屏南ⅱ型糖尿病一體化管理工作方案

1、—1—屏南縣Ⅱ型糖尿病一體化管理工作方案為了進(jìn)一步推動全縣慢性病防治工作的深入開展，根據(jù)《世行貸款中國醫(yī)療衛(wèi)生改革促進(jìn)項目福建省項目方案》要求，結(jié)合我縣實際，針對目前主要慢性?。ㄔ囆须A段主要以Ⅱ型糖尿病為管理病種，待試點成熟后逐步擴(kuò)展至高血壓等病種），特制定本工作方案。1、工作目標(biāo)（一）通過實施Ⅱ型糖尿病一體化管理，對城鄉(xiāng)居民的Ⅱ型糖尿病及其相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制Ⅱ型糖尿病發(fā)展水平。（二）以Ⅱ型糖

2、尿病病人為中心，建立健全縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)分工機(jī)制，實施規(guī)范化的診斷治療和個體化的行為干預(yù)指導(dǎo)，實現(xiàn)全程、動態(tài)的疾病管理與健康促進(jìn)，逐步建立以Ⅱ型糖尿病病人為中心，醫(yī)療、預(yù)防和保健為一體的綜合服務(wù)模式。（三）2018年，我縣全面啟動試點工作。2020年，全縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)Ⅱ型糖尿病一體化管理工作達(dá)到目標(biāo)要求，一體化管理的Ⅱ型糖尿病患者占轄區(qū)確診患者總數(shù)的比例不少于25%。二、主要內(nèi)容（一）患者篩查（一）

3、患者篩查—3—患者轉(zhuǎn)診優(yōu)先診療需求。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生對隨訪中病人出現(xiàn)的需要及時告知或請求縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生解決的事宜，應(yīng)及時報告縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生解決。（四）健康促進(jìn)與預(yù)防指導(dǎo)（四）健康促進(jìn)與預(yù)防指導(dǎo)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要針對Ⅱ型糖尿病開展健康教育，創(chuàng)造支持性環(huán)境，宣傳普及健康知識，倡導(dǎo)“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康方式，改變不良生活習(xí)慣，提高人群自我保健意識，預(yù)防控制

4、Ⅱ型糖尿病的危險因素及相關(guān)疾病發(fā)生。對Ⅱ型糖尿病的高危人群，實施危險因素控制，做好Ⅱ型糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。三、職責(zé)分工（一）縣級衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，制定Ⅱ型糖尿病一體化管理工作方案，開展培訓(xùn)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)加強(qiáng)Ⅱ型糖尿病一體化管理工作與基本公共衛(wèi)生及日常臨床診療等工作的銜接，結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r細(xì)化工作流程。（二）縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依托醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)勢，根據(jù)《中國Ⅱ型糖尿病防治指南（2017年版）》、《國家基