十堰貧困人員疾病補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)

1、十堰市貧困人員疾病補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)十堰市貧困人員疾病補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)特殊項(xiàng)目審批表特殊項(xiàng)目審批表姓名：性別：年齡：住院號：科室：床號：合療卡號：身份證號：尊敬的患者、授權(quán)委托人：根據(jù)《十堰市貧困人口大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》相關(guān)規(guī)定，原則上，健康扶貧患者住院期間不允許使用進(jìn)口醫(yī)用材料藥品，若因病情需要，且無同類國產(chǎn)醫(yī)用材料藥品所能替代者，經(jīng)審批后方能使用該進(jìn)口醫(yī)用材料藥品。病情摘要：目前診斷:進(jìn)口醫(yī)用材料藥品名稱、規(guī)格（型號）、數(shù)量：管

2、床醫(yī)生簽名：患者或授權(quán)委托人自愿申請使用：簽名：年月日科室意見：主任簽名：年月日醫(yī)療公共關(guān)系部(醫(yī)?？?意見：簽名：年月日分管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名：年月日保險(xiǎn)公司審核意見：簽名：年月日注：此表一式三份。審批后保險(xiǎn)公司、患者、醫(yī)生各留存一份。十堰市貧困人員疾病補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)十堰市貧困人員疾病補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)特殊項(xiàng)目審批表特殊項(xiàng)目審批表姓名：性別：年齡：住院號：科室：床號：合療卡號：身份證號：尊敬的患者、授權(quán)委托人：根據(jù)《十堰市貧困人口大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

3、實(shí)施細(xì)則（試行）》相關(guān)規(guī)定，原則上，健康扶貧患者住院期間不允許使用進(jìn)口醫(yī)用材料藥品，若因病情需要，且無同類國產(chǎn)醫(yī)用材料藥品所能替代者，經(jīng)審批后方能使用該進(jìn)口醫(yī)用材料藥品。病情摘要：目前診斷:進(jìn)口醫(yī)用材料藥品名稱、規(guī)格（型號）、數(shù)量：管床醫(yī)生簽名：患者或授權(quán)委托人自愿申請使用：簽名：年月日科室意見：主任簽名：年月日醫(yī)療公共關(guān)系部(醫(yī)?？?意見：簽名：年月日分管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名：年月日保險(xiǎn)公司審核意見：簽名：年月日注：此表一式三份。審批后保險(xiǎn)