胸部腫瘤的外科診療策略

1、胸部腫瘤的外科診療策略,山西省人民醫(yī)院胸外科 白曉鳴,我院胸外科手術(shù)病人構(gòu)成比（1987---2005）,腫瘤性病變 60---70%感染性病變 10---15%結(jié)構(gòu)性病變 8---10%創(chuàng)傷性病變 6---8%先天性病變 3---5%功能性病變 2---4%,胸外科的專業(yè)特點：,疾病譜窄腫瘤為主惡性腫瘤90%以上結(jié)論：胸外科已發(fā)展成為胸部腫瘤科 腫瘤

2、治療已成為今后工作重點 了解和掌握腫瘤治療原則 和外科診療 策略 是我們每一位胸外科醫(yī)師無法回 避和必須面對的現(xiàn)實與挑戰(zhàn) 胸外科醫(yī)師同時也應(yīng)是腫瘤專家,胸部腫瘤外科診療策略 腫瘤治療原則,腫瘤多學(xué)科綜合治療

3、 腫瘤的標準化治療 吳一龍 根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細胞分子生物學(xué)的改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當?shù)慕?jīng)濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。,胸部腫瘤外科診療策略

4、 必要性,腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、演進、預(yù)后是一個多階段、多環(huán)節(jié)、多因素、多機制的復(fù)雜生物過程腫瘤的治療效果是以預(yù)后做為終點目標，而個體的治療預(yù)后是不確定的，預(yù)后的不確定性導(dǎo)致治療選擇的復(fù)雜性外科治療貫穿整個腫瘤過程，外科醫(yī)生在腫瘤診療的各個環(huán)節(jié)都起著無可替代的重要作用胸部腫瘤的外科治療創(chuàng)傷大，臟器功能缺失嚴重，生理心理擾亂重，患者耐受有限面對的是日益成熟理性的患者群,胸部腫瘤外科診療策略

5、 必要性,腫瘤生物學(xué)的復(fù)雜性、預(yù)后的不確定性、治療的綜合性，手術(shù)的風(fēng)險性，患者的耐受性，要求我們胸外科醫(yī)生能夠從錯綜復(fù)雜的眾多因素中理出頭緒，為病人制定出科學(xué)規(guī)范 循證合理的診療策略明確的診療流程合理的預(yù)后分析規(guī)范的質(zhì)量控制嚴密的隨訪觀察,胸部腫瘤外科診療策略 診療關(guān)系,診

6、斷與治療密不可分，診斷是治療的開始，診斷是治療的基礎(chǔ)，診斷是治療的保障診斷決定預(yù)后，預(yù)后指導(dǎo)治療腫瘤病變的預(yù)后及對機體的影響，由其空間效應(yīng)和時間效應(yīng)決定惡性腫瘤不受機體控制的無限自主性增殖（空間效應(yīng)）與演進（時間效應(yīng)），如無治療干預(yù)，其自然預(yù)后必然是死亡良性腫瘤的預(yù)后及治療取決于其空間占位效應(yīng)和時間發(fā)展效應(yīng)對生命和機體功能的影響程度,,診斷 預(yù)后分析 治療根據(jù)預(yù)后分析、病變

7、性質(zhì)及治療目的，所有疾病的外科治療可以分為三級 I級：挽救機體生命，延長生存（生命需求） II級：改善生理機能，解除癥狀（生理需求）III級：提高生活質(zhì)量，滿足心理（心理需求）外科治療分級為不同期別不同階段腫瘤的外科介入提供了依據(jù)和明確了目的,,,胸部腫瘤外科診療策略 診療關(guān)系,胸部腫瘤的外科診斷策略

8、 診斷的的分級,一級診斷：病史、癥狀、體征 敏感性高 特異性低 如 咯血 進行性吞咽困難二級診斷: 實驗室 腫瘤標記物 特異性低，僅為腫瘤相關(guān)性標記物而非特異性， 需聯(lián)合應(yīng)用 如 SCLC：CEA ACTH NSE CA50 NSCLC：CYFRA21-1 CEA SCC 三級診斷：X線/CT、MRI、PET、ECT 、B超、內(nèi)鏡 定有定位診斷準確

9、率較高 定量定性診斷準確率較低 四級診斷：細胞、組織學(xué)診斷 腫瘤定性診斷的金標準 五級診斷：分子生物學(xué)診斷 是今后的發(fā)展方向 從分之水平揭示腫瘤發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的本 質(zhì),胸部腫瘤的外科診斷策略 外科診斷與內(nèi)科診斷,腫瘤外科診斷的方法與內(nèi)科診斷有所不 同，是為腫瘤外科治療方案的制定提供依據(jù)腫瘤外科治療的有創(chuàng)性和

10、局限性決定了腫瘤外科診斷包涵的內(nèi)容遠較內(nèi)科診斷豐富和全面,胸部腫瘤的外科診斷策略 外科診斷方法及意義,定有診斷 判定腫瘤的存在與否 T0---TN定性診斷 明確腫瘤的性質(zhì) 良性/惡性 決定外科治療 的目的：生命需求/生理需求定量診斷 CTNM分期診斷決定治療模性質(zhì)：根治/姑息, 評估能否達到生物學(xué)意義上的根治 定位診斷 制定手術(shù)

11、方法/判定手術(shù)的安全性/決定手術(shù)性質(zhì)：評估能否達到解剖學(xué)意義上的根治,胸部腫瘤的外科診斷策略 外科診斷方法及意義,外科診斷 穿刺活檢/手術(shù)活檢/ 縱隔鏡/ 胸腔鏡 /開胸 探查 /進 一步明確腫瘤的性質(zhì)和進展程度 ，完善和補充定量診斷內(nèi)科診斷 了解病人的內(nèi)科疾病體質(zhì)狀況判定手術(shù)的 耐受性術(shù)中診斷 術(shù)中通過直視、外

12、科探查、冰凍病理對定 性/定量/定位診斷做一個全面重新評估，進一步判定手術(shù)的安全性、根治性（生物學(xué)/解剖學(xué)）、可行性、必要性，進而決定手術(shù)性質(zhì)的取向和進程術(shù)后診斷 PTNM診斷通過分析細胞類型和分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和轉(zhuǎn)移度、切緣的殘留情況和安全性、潛在遠處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的危險度，從而制定術(shù)后輔助治療方案和隨訪計劃,胸部腫瘤的外科診斷策略 判定外科手術(shù)治療的條件,至

13、少具備三級以上診斷標準:定有診斷，定性 診斷 定量診斷（分期診斷/外科診斷）確定為局限 期病變，有生物學(xué)根治的可能性 如確實無法獲得定性診斷或定量診斷不明 確者，經(jīng)定位診斷證實無重要臟器結(jié)構(gòu)受侵， 手術(shù)安全性/腫瘤解剖根治性/臟器功能性有 保障者，可直接手術(shù)否則經(jīng)外科診斷方法獲 取病理診斷決定治療方案 內(nèi)科診斷無嚴

14、重基礎(chǔ)疾病，PS評分》2， 病人對手術(shù)的耐受性和依從性好 病人的選擇意愿,胸部腫瘤的外科診斷流程,定有診斷 定性診斷 良性腫瘤

15、 惡性腫瘤 性質(zhì)不明   預(yù)后分析 定量診斷（TNM診斷） 外

16、科診斷 空間效應(yīng) 時間效應(yīng) 局限期 廣泛期 惡性 良性 （占位） （進展） 根治性治療（治愈為目的） 姑息性治療（延長生存改善生活質(zhì)量）

17、 （手術(shù)/化療/放療/生物/物理/中藥/支持） 定位診斷  可能手術(shù) 可手術(shù)

18、 不能手術(shù)  術(shù)前輔助治療（解剖/生物學(xué)評估） 化/放療聯(lián)合治療 內(nèi)科診斷 耐受手術(shù)

19、 不耐受手術(shù) 不耐受 手術(shù)  術(shù)后分期診斷

20、60; 術(shù)后輔助治療 術(shù)后隨訪觀察,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療腫瘤地位,眾多臨床試驗從循證醫(yī)學(xué)的角度證實，外科治療在惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療中占有極其重要

21、的地位Tubiana在1998年的報告中指出，45%的惡性腫瘤是可以治愈的，其中22%是以手術(shù)為主治愈的，18%是以放療為主治愈的，5%是以化療為主治愈的具備外科治療條件的胸部腫瘤原則上應(yīng)以手術(shù)治療為首選外科治療腫瘤的重要地位不容置疑,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療腫瘤發(fā)展,外科手術(shù)切除腫瘤，是腫瘤治療最古老的方法之一，現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，McD

22、owell為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。從腫瘤外科發(fā)展史中，不難看出，在今后相當長的一段時間內(nèi)，外科手術(shù)仍是最常用最為有效的實體腫瘤的治療手段之一 大約三分之一的腫瘤患者接受外科手術(shù)后獲得長期生存。,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療腫瘤機制,通過有創(chuàng)的手術(shù)切口，在直視下必要時結(jié)合病理檢查，通過外科技術(shù)，完整準確的切除腫瘤及周圍受侵的組

23、織結(jié)構(gòu)和臟器，徹底清除腫瘤引流區(qū)域的淋巴結(jié)和周圍脈管組織，最大限度的保留正常組織和臟器，使得手術(shù)切緣（橫向與縱向）盡可能無鏡下殘留（R0），以達到腫瘤的解剖性根治，解除腫瘤的空間效應(yīng)，為最終達到腫瘤生物學(xué)治愈創(chuàng)造條件和機會。與放化療相比具有更高的精確性和適型度，是一種最為有效的腫瘤局部清除手段。,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療與病期的關(guān)系,腫瘤發(fā)展與外科治療的關(guān)系,胸

24、部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則,根治性最大限度的切除腫瘤，最小的功能障礙、最小的殘缺畸形，提高生存率、提高生存質(zhì)量，是可根治性腫瘤（NSCLC：I---IIIa非N2；食管癌：I---IIa)外科治療的基本原則根治性切除是腫瘤的標準化外科治療，是手術(shù)選擇和手術(shù)效果評判的金標準 腫瘤自主性無限增殖的生物特性，決定了根治性是外科治療腫瘤的根本腫瘤播散是腫瘤存在的必

25、然事件，腫瘤局部控制是腫瘤可能治愈的必須條件和保障根治性切除與否對治療效果有著顯著差異，術(shù)后補救性治療并不能改善這種差異,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則,腫瘤性病變內(nèi)科治療的基本原則是沒有病理，沒有治療(NO meat NO treatment)， 外科治療的基本原則是，沒有腫塊，沒有治療(NO mass NO treatment) 原發(fā)腫瘤（T）的存

26、在和存在形式的定性/定量/定位診斷是決定外科手術(shù)方式、手術(shù)安全性、手術(shù)性質(zhì)和能否達到解剖學(xué)根治的重要因素淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠處播散（M）的存在和存在形式的定性/定量/定位診斷是決定治療性質(zhì)和能否達到生物學(xué)根治的重要因素生物學(xué)根治是適合外科治療腫瘤性病變的終點目標，解剖學(xué)根治是達到生物學(xué)根治的前提和重要手段腫瘤能否生物學(xué)治愈是由多因素決定的：腫瘤的生物學(xué)特性、細胞的分化程度、TNM分期、手術(shù)的性質(zhì)、術(shù)前術(shù)后的輔助治療、病人的年齡、體

27、質(zhì)狀況等,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則,現(xiàn)有診斷技術(shù)和條件的局限性導(dǎo)致診斷不明確腫瘤性病變（以細胞增殖為主）的客觀存在，主要為定性（病理）診斷、定量（分期）診斷不明確由于技術(shù)、設(shè)備、條件、病人等各種原因?qū)е露ㄐ?定量診斷確不能明確者不應(yīng)輕易放棄外科治療，需進一步定位診斷后做出選擇定位診斷確認手術(shù)可安全完整切除者，直接選擇外科治療。定位診斷難以判定手術(shù)安全

28、性和根治性者，可外科探查+術(shù)中病理。定位診斷判定手術(shù)安全性和根治性無保障者，可采用外科診斷目前外科治療腫瘤仍是一種最為有效的手段和方法，我們有責(zé)任和義務(wù)為病人創(chuàng)造和提供外科治療的機會尊重病人的選擇意愿，建立良好的醫(yī)患溝通,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則,手術(shù)的安全性對于病人和術(shù)者而言都是至關(guān)重要的主要取決于施術(shù)者的主體因素，是由手術(shù)醫(yī)生對腫瘤病期的認知判斷能

29、力、技術(shù)技巧水平、手術(shù)閱歷積累、應(yīng)變突發(fā)事件等綜合能力決定術(shù)前對手術(shù)安全性的客觀正確的評估和術(shù)中精確適度的操作，是術(shù)者綜合素質(zhì)（理論與技能）和對病人責(zé)任感的具體體現(xiàn)盲目強行完成手術(shù)，無視手術(shù)的安全性是外科醫(yī)生的大忌。,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則,病人對手術(shù)的耐受性是影響手術(shù)成功與否不容忽視的重要客觀因素術(shù)前全面準確的評估和及時糾治病人的體質(zhì)狀況、營養(yǎng)狀態(tài)

30、、臟器功能、內(nèi)科疾病是確保手術(shù)成功與安全必不可少的重要環(huán)節(jié)如果無視病人的耐受性，盲目片面的追求手術(shù)的成功與創(chuàng)新，是極度危險的，應(yīng)引起外科醫(yī)生的高度重視 化放療聯(lián)合治療與手術(shù)治療一樣，同屬根治性治療，是不能耐受手術(shù)局限期病變的最佳選擇,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則,惡性腫瘤病人對手術(shù)的依從性，包括病人術(shù)后的生活質(zhì)量和對術(shù)后輔助治療的耐受性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已發(fā)展到生物

31、—社會—心理模式，如有證據(jù)表明，外科手術(shù)有可能造成病人組織創(chuàng)傷過度，臟器功能嚴重缺失，導(dǎo)致病人術(shù)后生活質(zhì)量嚴重受損和后續(xù)治療難以完成，則應(yīng)放棄手術(shù)而選擇其他治療模式已有資料表明，術(shù)后生活質(zhì)量和輔助治療的完成，是影響腫瘤病人預(yù)后的重要因素關(guān)注病人的手術(shù)依從性，尤其是惡性腫瘤病人，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，正確認識手術(shù)創(chuàng)傷性，合理選擇手術(shù)方式，牢固樹立微創(chuàng)理念，最大限度的降低手術(shù)給病人造成的生理心理擾亂，最大限度的延長病人的生存期，這是腫瘤外

32、科治療的最終目的和真正內(nèi)涵。,胸部腫瘤外科治療策略 定位診斷對治療決策的影響,定位診斷是判定手術(shù)安全性、根治性的重要指標現(xiàn)有診斷技術(shù)和設(shè)備的局限性，導(dǎo)致定位診斷存在一定的假陽性和假陰性，影響了診斷的準確性外科醫(yī)生應(yīng)有過硬的定位診斷技術(shù)，能夠權(quán)衡各種因素，甄別真?zhèn)渭訇幮缘陌l(fā)生率和危害性均高于假陽性，外科醫(yī)生應(yīng)適當“高估”病情重要組織結(jié)構(gòu)臟器受侵，是導(dǎo)致手術(shù)安全性、根治性無法保障的

33、主要原因，應(yīng)結(jié)合自身能力、技術(shù)條件謹慎處置，切記魯莽,胸部腫瘤外科治療策略 淋巴結(jié)腫大對外科治療的影響,局部和區(qū)域淋巴結(jié)腫大是腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的必然事件，其發(fā)生概率遠遠大于血行播散，淋巴結(jié)(N)的定位/定量/定性診斷是決定外科治療可否達到生物性治愈的重要因素局部和區(qū)域淋巴結(jié)腫大是導(dǎo)致遠處血行播散發(fā)生的可能事件之一腫瘤侵及細胞外基質(zhì)，腫瘤細胞脫落、基質(zhì)破壞必然形成免疫反應(yīng)和腫瘤源性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致

34、引流區(qū)域淋巴結(jié)的反應(yīng)性增殖和腫大腫瘤細胞在淋巴結(jié)內(nèi)進一步增殖存活形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶腫大淋巴結(jié)腫大存在的可能病理形式：淋巴結(jié)反應(yīng)性增殖、淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶形成、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶形成淋巴結(jié)腫大存在的臨床形式：單區(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結(jié)腫大、多區(qū)域性淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)包膜外侵潤融合形成團塊狀,胸部腫瘤外科治療策略 淋巴結(jié)腫大對外科治療的影響,無論何種形式的淋巴結(jié)腫大，原則上都應(yīng)通過無創(chuàng)或有創(chuàng)手段明確其

35、病理性質(zhì)如因各種原因無法明確病理性質(zhì)者，應(yīng)根據(jù)其存在的臨床形式和可能對應(yīng)的病理結(jié)果選擇治療方式單區(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結(jié)腫大—偶然性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都有可能達到根治性切除，可直接選擇外科治療多區(qū)域性淋巴結(jié)腫大—邊緣性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都很難直接達到根治性切除，可先選擇輔助治療，如淋巴結(jié)明顯降期局限或消失成為偶然性淋巴結(jié)腫大可選擇外科治療，否則應(yīng)放棄淋巴結(jié)包膜外侵潤融合形成團塊狀—必然性淋

36、巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都很難達到根治性切除，應(yīng)先選擇放化療聯(lián)合治療，如病灶局限消失可考慮外科介入，否則應(yīng)放棄外科治療,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的質(zhì)量控制,腫瘤無分割技術(shù)：避免醫(yī)源性種植腫瘤無觸摸技術(shù)：避免醫(yī)源性播散腫瘤無殘留技術(shù)：組織切緣鏡下陰性并達到一定的安全限度淋巴結(jié)廓清技術(shù)：系膜外系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清，并達到一定數(shù)目方可進入術(shù)后分期評估，

37、否則無意義（食管癌兩野清掃大于15，肺癌清掃大于6），區(qū)域性淋巴結(jié)清掃或采樣只適宜于無法根治性切除的病例,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療對術(shù)后病理分期的重要性,多學(xué)科綜合治療是惡性腫瘤的標準化治療，但并不意味著可盲目隨意組合。理想的治療方案和措施的選擇，是基于病人的臨床因素和分子生物學(xué)機制而制定的個性化治療決定個性化綜合治療的主要臨床因素是腫瘤TNM分期，術(shù)后TNM病理分期是最為精確的分期診斷。規(guī)范化的外科

38、治療是獲取準確TNM病理分期診斷的前提和保障準確的TNM病理分期診斷對預(yù)后的判斷，學(xué)術(shù)交流，療效觀察等有著極為重要的意義外科醫(yī)生在腫瘤治療的同時，還肩負著腫瘤TNM病理分期的重任，在腫瘤多學(xué)科綜合治療中起著至關(guān)重要和無可替代的作用，為病人提供客觀準確的臨床診療依據(jù)，協(xié)同相關(guān)的專業(yè)醫(yī)生，制定最佳的多學(xué)科綜合治療方案，最大限度的延長患者的生存期是我們的職責(zé),胸部腫瘤外科治療策略

39、 外科治療的局限性,腫瘤區(qū)域和全身播散的生物學(xué)特點與以局部控制為主的外科治療之間的矛盾，導(dǎo)致了治療生物學(xué)上的局限性胸部腫瘤易侵犯重要組織結(jié)構(gòu)及臟器，使得手術(shù)的安全性根治性受到了限制，導(dǎo)致了治療技術(shù)上的局限性手術(shù)是以犧牲病人組織結(jié)構(gòu)的完整性和臟器功能做為代價。外科治療的有創(chuàng)性造成了巨大的生理擾亂，導(dǎo)致了治療生理學(xué)上的局限性外科手術(shù)是腫瘤綜合治療過程中的一個重要根治手段和環(huán)節(jié)，但不是唯一手段也不是終末環(huán)節(jié)，外科醫(yī)生在重視

40、外科治療的同時，也不能無視其局限性的存在,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的危害性,如同其他治療手段一樣，腫瘤的外科治療對機體功能同樣具有一定的危害性手術(shù)的風(fēng)險性、創(chuàng)傷性、并發(fā)癥等構(gòu)成外科治療對機體的近期危害臟器功能的缺失受損、體質(zhì)下降、生活質(zhì)量差、對輔助治療不能耐受等構(gòu)成外科治療對機體的遠期危害嚴格掌握腫瘤的外科治療原則和手術(shù)適應(yīng)癥是術(shù)前預(yù)防外科治療

41、危害性發(fā)生的重要環(huán)節(jié)審慎嚴謹?shù)男g(shù)中診斷和對治療性質(zhì)、手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)安全性的再評估，對于減少外科治療危害性的發(fā)生具有重要意義正確認識外科治療的局限性和危害性，適時終止和改變手術(shù)方式，保全患者的臟器功能和體質(zhì)狀態(tài)，為后續(xù)治療的進行提供機會，是一種明智而富有積極意義的選擇,胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的多樣性,腫瘤外科治療作用的多樣性：預(yù)防、診斷、治療、康

42、復(fù)、重建腫瘤外科治療性質(zhì)的多樣性：根治、姑息、輔助、補救腫瘤外科治療形式的多樣性：減狀、減積腫瘤外科治療組合的多樣性：化/手、放/手、化/放/手、手/化、手/放、手/化/放等腫瘤外科治療的多樣性豐富了不同期別、不同階段腫瘤治療的手段，充實了腫瘤外科治療的內(nèi)涵,胸部腫瘤外科治療策略 外科隨訪,腫瘤病人要終生定期隨訪術(shù)后1---2年