腹股溝疝術(shù)后感染及慢性疼痛臨床處理

1、腹股溝疝術(shù)后感染及慢性疼痛臨床處理,灤縣中醫(yī)醫(yī)院 陳永輝,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,腹股溝疝的定義腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝，俗稱“疝氣”分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝男女發(fā)病率之比為15：1,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,腹股溝疝的治療保守治療適用于2歲以下嬰兒、年老體弱或伴有嚴(yán)重疾病者疝帶、疝托、中醫(yī)中藥等手術(shù)治療傳統(tǒng)手術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ),一

2、、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,腹股溝疝的治療傳統(tǒng)手術(shù)治療FerguSon法Bassini法Mcvay法Halsted法Shouldice法,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,腹股溝疝的治療傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡單，容易操作缺點(diǎn)：術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)率高,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,腹股溝疝的治療腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低缺點(diǎn)：需要設(shè)備要求，手術(shù)成本較高，基層醫(yī)院尚未普及,一

3、、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,腹股溝疝的治療開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)：可在局部麻醉下進(jìn)行，復(fù)發(fā)率低，疼痛小，一般只需住院2～5天，甚至可以門診完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快缺點(diǎn)：術(shù)后一旦感染，后果較嚴(yán)重；術(shù)后慢性疼痛,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,疝補(bǔ)片材料 聚酯補(bǔ)片又稱滌綸補(bǔ)片，第一個被較為廣泛使用的合成材料補(bǔ)片價格低廉為纖維結(jié)構(gòu)，在抵御感染方面不及單絲的聚丙烯網(wǎng)聚酯材料的炎癥及異物反應(yīng)最重。,一、腹股溝疝術(shù)后

4、傷口感染和補(bǔ)片感染,疝補(bǔ)片材料聚丙烯補(bǔ)片：聚丙烯纖維編織而成，單層網(wǎng)狀，是目前首選 優(yōu)點(diǎn)(1)更柔軟，更耐受彎曲和折疊(2)可隨需要大小剪裁(3)刺激纖維組織增生作用更明顯，網(wǎng)孔孔徑大，更利于纖維組織生長穿過，易被結(jié)締組織浸潤，能夠早期與組織嵌合,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,疝補(bǔ)片材料聚丙烯補(bǔ)片優(yōu)點(diǎn)(4)異物反應(yīng)輕微，很低的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率 (5)更耐受感染，即使在膿性感染傷口中肉芽組織仍然可以增殖于

5、補(bǔ)片的網(wǎng)孔內(nèi)，不引起網(wǎng)片腐蝕或竇道形成 (6)有更高的抗張強(qiáng)度,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,疝補(bǔ)片材料 聚丙烯補(bǔ)片優(yōu)點(diǎn) (7)不受水和大多數(shù)化學(xué)物質(zhì)的影響 (8)耐高溫，可煮沸消毒 (9)價格相對便宜,疝補(bǔ)片材料膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片( Expanded Polytetrafluoroethylene patch,e-PTFE)優(yōu)點(diǎn)柔軟與腹腔臟器接觸時不易形成粘連引起的炎癥反應(yīng)也最輕,一、腹

6、股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,疝補(bǔ)片材料膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片( Expanded Polytetrafluoroethylene patch,e-PTFE)缺點(diǎn)允許細(xì)菌通過，而吞噬細(xì)胞不能通過、組織不能長入不能耐受感染和污染不能用于污染的傷口 一旦感染補(bǔ)片就要取出，否則傷口很難愈合,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,疝補(bǔ)片材料膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片( Expanded Polytetrafl

7、uoroethylene patch,e-PTFE)用途多用于腹股溝復(fù)發(fā)疝切口疝疝環(huán)缺損不大的年輕腹股溝疝患者,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,腹股溝疝手術(shù)SSI發(fā)生率低于5%原因 無菌技術(shù)應(yīng)用 抗生素應(yīng)用 無張力疝修補(bǔ)術(shù)低于組織縫合疝修補(bǔ)術(shù),一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,手術(shù)部位感染的擔(dān)心主要是異物植入問題手術(shù)部位感染相關(guān)的死亡極少發(fā)生人工材料植入是否增加手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染時補(bǔ)片該如何處理,一、腹

8、股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,補(bǔ)片感染的預(yù)后感染狀態(tài)下補(bǔ)片組織化過程是否受阻受阻程度,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,治療選擇和最終結(jié)局與補(bǔ)片材料相關(guān)與感染時間相關(guān)急性感染有可能治愈轉(zhuǎn)成慢性，傷口遷延不愈,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,無張力疝修補(bǔ)術(shù)后傷口感染的處理各階段手術(shù)部位感染的處理目標(biāo)控制感染范圍避免補(bǔ)片感染處理感染補(bǔ)片防止災(zāi)難事件,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,治療措施依據(jù)感染程度感染

9、階段補(bǔ)片類型,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,靜脈應(yīng)用抗生素指征術(shù)后一旦懷疑或確診手術(shù)部位感染，立即靜脈給藥首選針對葡萄球菌或耐甲氧西林葡萄球菌的抗生素頭孢唑啉紅霉素氨芐青霉素+舒巴坦阿莫西林+克拉維酸頭孢呋辛,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,加強(qiáng)應(yīng)用抗生素的指征局部炎癥反應(yīng)明顯（如紅、腫、熱、疼）或有全身表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等）對于慢性感染或合并有竇道或瘺管形成者，單獨(dú)抗生素治療通常無效,一、腹股溝疝術(shù)后傷口

10、感染和補(bǔ)片感染,補(bǔ)片感染并非抗生素應(yīng)用指征補(bǔ)片可阻止抗生素的局部滲入 感染導(dǎo)致材料表面形成的生物膜創(chuàng)口四周的纖維組織,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,疝修補(bǔ)術(shù)后外科感染的標(biāo)準(zhǔn)化操作傷口開放和異物去除組織長入網(wǎng)片會使補(bǔ)片去除存在一定危險早期補(bǔ)片去除還面臨疝復(fù)發(fā)問題術(shù)后早期感染一般首選傷口開放,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,淺表感染絕大部分是淺表感染，很少影響到位置較深的疝補(bǔ)片 深部感染嚴(yán)重并發(fā)癥

11、 不是災(zāi)難性事件影響傷口愈合，形成慢性感染竇道,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,疝修補(bǔ)術(shù)后外科感染的標(biāo)準(zhǔn)化操作 傳統(tǒng)傷口開放包括拆除縫線敞開傷口放置引流 開放不當(dāng)可能會使淺表感染擴(kuò)散,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,疝修補(bǔ)術(shù)后外科感染的標(biāo)準(zhǔn)化操作傷口負(fù)壓封閉引流（VSD）有效地將創(chuàng)面與外界隔離防止常規(guī)換藥和引流帶來的外界細(xì)菌污染和入侵持續(xù)60～80 kPa負(fù)壓引流可以清除炎性滲液和脫落的壞死組織減少細(xì)菌

12、定植、抑制細(xì)菌繁殖，促進(jìn)肉芽組織生長,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,疝修補(bǔ)術(shù)后外科感染的標(biāo)準(zhǔn)化操作補(bǔ)片切除術(shù)指征ePTFE補(bǔ)片感染和慢性或遲發(fā)性補(bǔ)片感染微孔材料的補(bǔ)片一旦感染大多建議立即手術(shù)全部取出大孔材料的聚丙烯網(wǎng)片和聚酯網(wǎng)片慢性或遲發(fā)性感染須盡快去除,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,疝修補(bǔ)術(shù)后外科感染的標(biāo)準(zhǔn)化操作 手術(shù)目標(biāo)去除感染的線結(jié)和感染的補(bǔ)片部分或全部切除要看組織融合情況剪除未被組織融合的游離補(bǔ)片

13、保留組織血管化的補(bǔ)片,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,疝修補(bǔ)術(shù)后外科感染的標(biāo)準(zhǔn)化操作強(qiáng)行切除有組織長入的補(bǔ)片損傷鄰近血管或腸管導(dǎo)致急性失血或腸外瘺外觀正常的補(bǔ)片瘤（如網(wǎng)塞）內(nèi)部可能包裹感染補(bǔ)片，經(jīng)竇道外口灌注亞甲藍(lán)，使竇道和感染補(bǔ)片染色有助于手術(shù)探尋,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,例1 疝環(huán)充填式疝修補(bǔ)術(shù)后8年 發(fā)生遲發(fā)性感染 感染網(wǎng)塞去除術(shù)后傷口引流量異常偏多 術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)引流中有食物殘?jiān)?，確診腸外瘺 結(jié)

14、合病史和手術(shù)情況，排除腸管損傷，腸管侵蝕術(shù)前已經(jīng)存在。,一、腹股溝疝術(shù)后傷口感染和補(bǔ)片感染,例2 網(wǎng)塞感染病例術(shù)前幾日竇道滲液轉(zhuǎn)呈褐色術(shù)中發(fā)現(xiàn)網(wǎng)塞頂部外面有少量凝血塊網(wǎng)塞取出后開始出血術(shù)中診斷髂外靜脈侵蝕受損,二、腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛,發(fā)生率為0～53%中等到嚴(yán)重程度的為10%～12%發(fā)生率差別大原因外科醫(yī)生對疼痛問題的忽視或輕視痛苦缺乏統(tǒng)一的定義和標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具病人因素如種族、社會背景、教育程度、經(jīng)濟(jì)條件、生活習(xí)

15、慣、體質(zhì)差別、疼痛基因等,二、腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛,發(fā)生原因手術(shù)因素手術(shù)解剖、牽拉或移動時術(shù)野內(nèi)的神經(jīng)有可能損傷復(fù)發(fā)疝手術(shù)瘢痕組織可增加切除或離斷神經(jīng)的可能血腫、血清腫、補(bǔ)片的術(shù)后壓迫可進(jìn)一步加重傷害,二、腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛,發(fā)生原因病人相關(guān)因素研究新焦點(diǎn)——心理因素或與疼痛發(fā)生有關(guān)新的假設(shè)——復(fù)雜的痛覺感知系統(tǒng)中，病人相關(guān)因素是一個額外的風(fēng)險干擾因素，其機(jī)制依賴于某些潛在病變，可以發(fā)生在包括疝修補(bǔ)術(shù)的任何外科手術(shù)后在

16、各種風(fēng)險因素中，只有手術(shù)技術(shù)外科醫(yī)生可以控制,二、腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛,處理以非手術(shù)治療為主止痛除痛封閉 現(xiàn)有的治療措施不能治愈所有病人，對大部分病人有效制定針對個體的精確除痛方案相對苛刻提供適當(dāng)?shù)奶弁淳徑獯胧﹦t相對容易?；A(chǔ)鎮(zhèn)痛結(jié)合先進(jìn)的除痛手段是治療疼痛的理想方法,二、腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛,疝術(shù)后疼痛治療首選仍然是藥物治療非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥為主可以聯(lián)合抗抑郁類、抗焦慮類或激素類等藥物,二、腹股溝疝術(shù)后

17、慢性疼痛,通常很難明確究竟是哪根神經(jīng)引起疼痛第二選擇——區(qū)域神經(jīng)阻滯針對疼痛涉及范圍有明確痛點(diǎn)也可以首選局部神經(jīng)阻滯藥物麻醉麻醉、激素（如可的松）藥物混合劑初次神經(jīng)阻滯應(yīng)選用短效麻醉劑（如利多卡因）預(yù)判療效反復(fù)注射物理刺激經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法,二、腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛,手術(shù)治療神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)切除術(shù)補(bǔ)片去除術(shù)手術(shù)結(jié)果存在不可預(yù)知性，并非一定有效手術(shù)指征應(yīng)限于保守治療棘手的病例。推薦術(shù)前做局部神經(jīng)阻滯，區(qū)分出神經(jīng)

18、性疼痛和非神經(jīng)性疼痛。,二、腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛,非神經(jīng)性疼痛腹膜上的壓迫刺激組織周圍的異物炎癥反應(yīng)此時應(yīng)考慮包括補(bǔ)片在內(nèi)的異物切除術(shù)，同時加做或不做神經(jīng)切除術(shù)補(bǔ)片切除手術(shù)具有挑戰(zhàn)性腹膜前間隙的補(bǔ)片，醫(yī)生應(yīng)具備疝外科和血管外科的經(jīng)驗(yàn)大多數(shù)病人可獲得完全或部分緩解，而一些病人則疼痛依然存在，有時甚至惡化，無法緩解,二、腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛,推薦腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)之前，要意識到這個舉措可能會給病人和醫(yī)生帶來災(zāi)難。不要低估慢性疼痛等