氣管食管瘺的原因分析和預防措施

1、機械通氣時氣管導管致氣管食管瘺的原因分析和預防措施,武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學科 梁智雄,氣管食管瘺(Tracheo—esophage~fistula，TEF） 在機械通氣過程中，多種原因可能導致氣管后壁損傷、壞死，形成氣管后壁與食管前壁之間的異常竇道。,氣管套管的氣囊設置在導管的前端，在進行呼吸機輔助呼吸時，氣囊內注入一定量的氣體，既可以保證機械通氣時無漏氣，又能夠防止口咽部分泌物、嘔吐物流入下呼吸道。但是同時氣囊對氣管黏膜的

2、局部壓迫，可使其血液循環(huán)障礙、淋巴回流受阻，引起黏膜壞死、脫落，氣管軟化、擴張，甚至造成氣管穿孔、破裂等一系列相關的并發(fā)癥。,,,病因及發(fā)病機制,機械通氣時氣管套管致TEF的發(fā)生原因，可能主要有以下幾個方面的因素：(1)氣管套管的氣囊壓迫支氣管黏膜造成的損傷，主要取決于氣囊內壓和氣管黏膜毛細血管灌注壓。氣管黏膜的毛細血管壓力在30-32cmH2O之間，目前臨床上通用的氣管套管類型均為高容量低壓氣囊，其氣囊壓力維持在25cmH2O以下水

3、平即可有效封閉氣道，一般認為，此時的氣囊壓力不會造成氣管壁損傷。,(2)氣管黏膜上皮損傷不僅與氣囊壓力大小有關，還與壓力持續(xù)時間有關。有研究結果表明：氣囊內壓無論20cmH2O還是30cmH2O持續(xù)時間超過4小時以上，氣管腔內均有纖維素樣滲出，黏膜壞死脫落、黏膜下充血水腫、出血、炎性細胞浸潤顯著，而氣囊壓力20cmH2O持續(xù)2小時后放氣2O分鐘以上，氣管黏膜上皮組織形態(tài)和超微結構均完全正常。,(3)氣管的損傷均發(fā)生在后壁形成氣管食管瘺，

4、而氣管切開置入氣管套管的患者進行機械通氣時呼吸機管道的重力直接作用于氣管后壁，后壁的膜部結構又相對薄弱。因此有人推測，氣管切開置入套管所致的TEF與呼吸機管道的重力壓迫氣管后壁有關。,(4)患者情緒煩躁不安，頭部經?；顒?，反復吞咽動作，或呼吸道分泌物多、咳嗽頻繁，或氣管套管固定不牢，以及人機不協(xié)調等，使得氣管套管在氣管內的不穩(wěn)定活動增多，氣囊對氣管黏膜的機械性摩擦增加，也加重了氣囊對黏膜的損傷。,(5)氣管切開后再置入氣管套管，這種創(chuàng)傷

5、性操作一定程度上破壞了氣管的結構和穩(wěn)定性,(6)其他一些全身性因素，例如營養(yǎng)不良、年老、低氧血癥、貧血、肺部感染等。,臨床表現(xiàn),1、呼吸機通氣時的漏氣量增加，需要增加氣囊內的注氣量才能減少漏氣，提示氣管已經存在擴張或軟化。2、出現(xiàn)TEF時，留置胃管和／或口腔內有大量、持續(xù)的氣體溢出，此時再增加注入氣管套管的氣囊內氣體，不能緩解。3、呼吸機監(jiān)測提示泄漏的氣體量明顯增加，氣道峰壓和平均壓下降，患者的血氧飽和度下降、呼吸頻率增加，經提高吸

6、入氧濃度、增加吸氣時間、予以呼氣末正壓等處理均無效。4、吸痰時發(fā)現(xiàn)氣道中有返流的胃內容物。5、患者出現(xiàn)明顯的腹部脹氣和膨隆。,診斷,除典型的臨床癥狀外：1、x線食管造影有重要價值，但是常規(guī)造影有時難以顯示細小瘺管，選用40％泛影葡胺為造影劑，造影時用手壓迫上腹部進行攝片，可提高診斷率。2、CT或MRl亦是對食管一支氣管瘺診斷的敏感方法，但對瘺管位置、形狀、長短、直徑等的了解仍需進行造影檢查。3、胃鏡檢查不是確診的必須手段，但胃

7、鏡檢查可觀察瘺口周圍情況，必要時可進行活檢確診疾病，并可初步判斷如何有效治療。4、支氣管鏡檢查可確認瘺口在氣管或支氣管內的位置，口服美蘭后再行支氣管鏡檢查更易于發(fā)現(xiàn)瘺口。,治療,1、手術治療 良性瘺，能手術者，盡量手術治療。手術原則是切除瘺管和病變的肺組織，對于病變不可逆的肺組織可行肺葉或全肺切除術；和瘺有關的食管憩室亦應切除；氣管、支氣管、食管缺損處分別雙層縫合?？捎谑彻芎蜌夤苤g置入如胸膜、肌肉、心包膜或膈肌瓣等活組織包裹氣管

8、側瘺口以減少瘺復發(fā)。,治療,2、內科保守治療 一般情況較差不能耐受手術者或晚期食管癌引起的惡性瘺，一般采取內科保守治療，抗生素控制感染、肺部炎癥及營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持分為胃腸內營養(yǎng)(EN)和胃腸外營養(yǎng)(PN)。對需EN的患者建議使用胃造瘺或空腸造瘺以減少并發(fā)癥。,治療,3、內鏡及介入治療食管帶膜支架植入術內鏡下電灼內鏡下金屬鈦夾連續(xù)縫合術經皮胃鏡下胃造瘺術(PEG)或空腸造瘺術(PEJ),預防,(1)氣囊壓力的監(jiān)測。臨床常用

9、的監(jiān)測方法有手捏感覺法、定量充氣法和專用測壓計測量法，前兩種方法都會造成注入氣囊氣體過多、氣囊壓力過高 。使用測壓計進行壓力常規(guī)監(jiān)測，才能指導氣囊注氣量，精確控制氣囊內壓，最大限度避免氣囊對氣管黏膜的損傷。,預防,(2)在沒有測壓條件的醫(yī)療單位，可采用最小容積阻塞法，即使用10ml注射器按0.2-0.3ml對氣囊進行逐漸充氣，將聽診器放在患者的甲狀軟骨下監(jiān)聽氣體泄漏情況，當聽不到氣體泄漏音時，回抽0.5-1ml氣體，直到聽到氣體泄漏音后

10、再緩慢充氣直到氣體泄漏音消失，研究顯示 ，該方法可以維持氣囊內壓力在適當水平(12.41±2.29cmH2O)。為避免正壓通氣時氣道漏氣和增加肺炎的發(fā)生，建議在此基礎上再注氣0.5-1ml，使氣囊內壓力升至正常范圍，也不失為一種較好的選擇。,預防,(3)氣囊放氣問題。以往使用高壓低容量氣囊，需要每隔2-3小時定時釋放氣囊的氣體，每次5-1O分鐘，以解除對氣管黏膜的壓迫，改善局部循環(huán)。目前臨床通常使用高容量低壓型氣管套管，對于氣

11、囊是否需要按時放氣尚存在不同意見。大多數學者認為，定期監(jiān)測和控制氣囊內壓力、調整氣囊內注氣量，則沒有必要常規(guī)地按時放氣。而且，如果黏膜已經受到損傷，在氣囊放氣1小時后，壓迫區(qū)黏膜的毛細血管血流仍難以恢復，5-10分鐘更不可能恢復。相反地，氣囊放氣會影響有效的機械通氣、造成肺泡通氣不足，也可能增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。,預防,(4)在氣管切開前，根據患者的身高、體型，選擇好合適規(guī)格的氣管套管再行置入；氣管套管置入以后應固定妥當，避免滑

12、動而反復摩擦氣管黏膜；頭部稍向后仰，以減輕對氣管后壁的壓迫；對于躁動不安、多動、頻繁吞咽的患者，可以選擇使用適量的鎮(zhèn)靜劑；在使用呼吸機的過程中，用托架將呼吸機管道提起，減輕管道對氣管后壁的重力性壓迫。,預防,(5)此外，可以對氣囊交替充氣以減輕黏膜壓迫的雙氣囊型氣管套管，能夠自動完成氣囊注氣并且持續(xù)對壓力進行測量和調整的人工氣道專用套囊壓力控制設備，能根據導管與氣管壁的問隙來自動調節(jié)氣囊充盈度的等壓氣囊，這些新型的材料或設備正處于研制階