acei心衰治療ppt課件

1、心肌梗死 & 心力衰竭ACE抑制劑治療新動(dòng)態(tài),神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果,去甲腎上腺素,血管緊張素Ⅱ,肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化,,,,,?-阻滯劑,,ACE 抑制劑,,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：ACEI 治療心力衰竭,* 與肼屈嗪-硝酸異山梨酯治療相比較,ACEI治療慢性心力衰竭/左室功能異常前瞻性五大臨床試驗(yàn)死亡率資料總結(jié)*,慢性收縮性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物,地高辛,利尿劑,減慢病變進(jìn)展,治療剩留癥狀,,,

2、ACE抑制劑,?-阻滯劑,控制容量,,,,,+,+,+,ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點(diǎn)（1） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì),所有收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑（包括無癥狀性心力衰竭），除非有禁忌證或不能耐受。ACE抑制劑需無限期、終生應(yīng)用。,中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23,ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點(diǎn)（2） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì),ACE抑制

3、劑一般與利尿劑合用，無液體潴留時(shí)可單用。ACE抑制劑亦可與?-阻滯劑或地高辛合用。必須告知患者癥狀改善往往在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)。即使癥狀未改善， ACE抑制劑仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但通常不妨礙長期應(yīng)用。,中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23,ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點(diǎn)（3） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì),ACE抑制劑的絕對(duì)禁忌證曾有致命性不良反應(yīng)如

4、血管神經(jīng)性水腫或無尿性腎衰竭妊娠婦女ACE抑制劑須慎用的情況雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高（>225.2?mol/L (>3mg/dl) ）高血鉀癥（>5.5 mmol/L）低血壓（SBP<90 mmHg）,中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23,氯沙坦心力衰竭試驗(yàn)（ELITE-II） 假設(shè)和目的,假設(shè)：在有癥狀心力衰竭患者中，與卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低總死亡率（主要終點(diǎn)）

5、、降低心臟猝死（包括復(fù)蘇成功者）的發(fā)生率（第二終點(diǎn)）如果上述假設(shè)得到證實(shí)，氯沙坦將取代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn),Pitt B, et al. J Card Fail 1999, 5(2):146-154,ELITE-II 試驗(yàn)：研究終點(diǎn)小結(jié),纈沙坦心力衰竭試驗(yàn)(Val-HeFT),16個(gè)國家302個(gè)中心5010例患者，平均隨訪23個(gè)月評(píng)價(jià)：最佳治療基礎(chǔ)上（ACE-I/?-阻滯劑/利尿劑/地高辛）加用纈沙坦，能否

6、進(jìn)一步降低死亡率和病殘率兩個(gè)主要終點(diǎn)總死亡率死亡或病殘聯(lián)合終點(diǎn)：死亡/心臟停跳經(jīng)搶救復(fù)蘇/心力衰竭住院/靜脈使用正變力性或血管擴(kuò)張藥物≥4h（不住院）,Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001, 345(23):1667-1675,心力衰竭患者>18歲; EF<40%; NYHA II~IV,,906例死亡（記錄事件）,纈沙坦40 mg bid， 上調(diào)至160 mg bi

7、d,安慰劑,隨機(jī)分組,,,接受常規(guī)治療包括ACE抑制劑、利尿劑、地高辛、 ?-阻滯劑（分層隨機(jī)）,Val-HeFT 試驗(yàn)設(shè)計(jì),,,Val-HeFT：主要終點(diǎn)分析,,Val-HeFT試驗(yàn)：亞組分析,亞組 例數(shù) 相對(duì)危險(xiǎn),Combined end pointACE inhibitor+,beta-blocker- 3034ACE inhibitor+,beta-blocker+ 161

8、0ACE inhibitor-, beta-blocker- 226ACE inhibitor-, beta-blocker+ 140DeathACE inhibitor+,beta-blocker- 3034ACE inhibitor+,beta-blocker+ 1610ACE inhibitor-, beta-blocker- 226ACE inhibitor-, beta-b

9、locker+ 140,0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9,ARB在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點(diǎn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)）,ARB治療心力衰竭有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACE抑制劑未應(yīng)用過ACE抑制劑的患者不應(yīng)先用ARB能耐受ACE抑制劑的

10、患者不宜用ARB取代ARB可用于不能耐受ACE抑制劑的患者ARB與ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及腎功能損害惡化,中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23,Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity,CHARM,Pfeffer MA, et al. Lancet 2003, 362(93

11、86):759~781,CHARM Programme,,,CHARM 相加組,CHARM保留組,,3 component trials comparing candesartan to placebo in patients with symptomatic heart failure,CHARM替換組,,,,n=2028 LVEF £40%ACE inhibitor intolerant,n=2548LVE

12、F £40%ACE inhibitor treated,n=3025LVEF >40%ACE inhibitor treated/not treated,Primary outcome for Overall Programme: All-cause death,Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation,CHARM-Alter

13、native Trial,Median follow-up of 33.7 months,,,,,,,Candesartann=1013,Placebon=1015,Completed Studyn=1011,Completed Studyn=1014,Lost to follow-upn=2,Lost to follow-upn=1,2028 patients randomisedNYHA II~IV, LVEF ?

14、40%ACE inhibitor intolerant,CHARM-Alternative: Primary outcome 心血管死亡和心衰住院率,Number at riskCandesartan 1013 929 831 434 122Placebo 1015 887

15、 798 427 126,CHARM-Added Trial,Median follow-up of 41 months,,,,,Candesartann=1276,Placebon=1272,Completed Studyn=1273,Completed Studyn=1271,Lost to follow-upn=3,Lost to follow-up

16、n=1,2548 patients randomisedNYHA II~IV, LVEF ? 40%ACE inhibitor treated,CHARM-Added: Primary outcome心血管死亡和心衰住院率,Number at riskCandesartan 1276 1176 1063 948 457Placebo

17、 1272 1136 1013 906 422,CHARM試驗(yàn)的臨床意義,ARB用于慢性收縮性心力衰竭患者是有效的康得沙坦顯著降低心血管病死亡和病殘聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率總死亡率未能顯著降低，提示療效不如ACE抑制劑ARB作為心力衰竭治療二線藥物（替代）的地位得到確立ARB和ACE抑制劑合用有相加的效益康得沙坦顯著降低心

18、血管病死亡和病殘聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率ARB、ACE抑制劑和?-阻滯劑三藥合用可能是安全的已用ACE抑制劑和?-阻滯劑的患者是否加ARB，仍需研究,,,,,,Standard post-AMI careASA, BB, ACEI, statin, revascularization,急性心肌梗死后(3~14 d), LVEF < 40, rales or S3,Randomization(n=6642),Eplerenone

19、initiation (n=3319)25 mg qd, 50 mg at 4 wk,Matching placebo(n=3313),Follow-up (16 month),,依普利酮急性心肌梗死后心力衰竭的效益和生存研究（EPHESUS）,Pitt B, et al. N Engl J med 2003;348(14):1309~1321,EPHESUS：主要終點(diǎn)事件,,,,,,,,,,,,,,,,,Pitt B, et a

20、l. N Engl J med 2003; 348(14):1309~1321,ACE抑制劑治療心力衰竭新動(dòng)態(tài),ACE抑制劑是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物慢性收縮性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，就是ACE抑制劑單用或加用利尿劑，心功能Ⅱ~Ⅲ 級(jí)的患者加用?-受體阻滯劑，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代醛固酮拮抗劑有望成為第三類神經(jīng)激素拮抗藥,Evidences from systematic overvi

21、ew of trials on early ACEI after Myocardial Infarction,ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative GroupCirculation 1998; 97: 2202~2212,Effect of ACE-inhibitor therapy on cumulative mortality during days 0 to 30,

22、AMI早期ACE抑制劑降低死亡率的絕對(duì)效益（非選擇性患者，n=98 496）,卡托普利早期應(yīng)用對(duì)心肌梗死患者遠(yuǎn)期病死率的影響：中國心臟研究-Ⅰ遠(yuǎn)期隨訪報(bào)告,CCS-1入選的AMI（發(fā)病36h內(nèi)）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰劑治療 4 周隨訪7079例：平均隨訪23.3±16.9月（1~92個(gè)月）與安慰劑組（n=3525）相比，卡托普利組（n=3554）累計(jì)總死亡率降低10.6%（16.0%:17.9%

23、, p=0.03）累計(jì)心血管病死亡率降低11.4% （14.7%:16.6%, p=0.03）累計(jì)心力衰竭死亡率降低25.0% （4.5%:6.0%, p=0.004）結(jié)論：AMI 患者早期接受卡托普利治療4周，能顯著降低長期死亡率（每治療1000例，2 年中累計(jì)可救命19人）,CCS-1：早期與遠(yuǎn)期病死率（%）,與安慰劑組比較，* p=0.05, ** p=0.02,AIRE (Acute Infarction Ramip

24、ril Efficacy),Lancet 1993; 342(8875): 821-828,Ramipril（n=1014） 2.5~5mg bid,Evidence from early and late trials' overviewsEarly approach of an unselected population of AMI patients? 5 lives saved per 1000p=0.004

25、? 6 nonfatal CHF per 1000p=0.01followed by aLate treatment of the patients with LV dysfunction/heart failure? 44 lives saved per 1000p<0.0001? 20 reAMI saved per 1000p=0.0004,心肌梗死后ACE抑制劑效益匯總分析,UA &

26、NSTEMI 治療指南：新特點(diǎn)（ACC/AHA，2002 update）,急性期：在伴有左室收縮功能異常的AMI或新近有過MI的患者中，在左室功能異常的糖尿病患者中，在各種高危慢性冠心病患者中，包括左室功能正常的患者，ACE抑制劑都能降低死亡率。因此，在所有這些患者中，以及用?-阻滯劑和硝酸鹽未能控制的高血壓患者中，都應(yīng)該使用ACE抑制劑。長期用：有心力衰竭、左室功能異常(LVEF<40%)、高血壓或糖尿病的患者（A級(jí)證據(jù)水平

27、）,Heart Outcomes Prevention Evaluation Study,A large randomized trial of Ramipril and vitamin E in patients at high risk for cardiovascular events,HOPE：主要終點(diǎn)發(fā)生率及總死亡率,心肌梗死/中風(fēng)/心血管病死亡心血管病死亡*心肌梗死*中風(fēng)*非心血管病死亡總死亡率(任何原因),14.

28、0 17.8 0.78 0.70- 0.86 <0.001 6.1 8.1 0.74 0.64- 0.87 <0.001 9.9 12.3 0.80 0.70- 0.90 <0.001 3.4 4.9 0.68 0.56-

29、0.84 <0.001 4.3 4.1 1.03 0.85- 1.26 0.74 10.4 12.2 0.84 0.75- 0.95 0.005,終點(diǎn)事件 雷米普利 安慰劑 RR** 95% CI P值

30、 （N = 4645）（N = 4652）,,,,** RR = 相對(duì)危險(xiǎn),N Engl J Med 2000, 342(3):145-53,* 不互相排斥,Fox KM, et al. Lancet 2003, 362(9386):782~788,EUROPA: Selection criteria,男性或女性，> 18歲（n=12 218） 有冠心病客觀證據(jù) 既往心肌梗死 > 3個(gè)月 PCI / CABG

31、> 6個(gè)月 冠狀動(dòng)脈造影證據(jù)（狹窄 ? 70%） 男性胸痛患者：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或負(fù)荷試驗(yàn)陽性 沒有冠狀動(dòng)脈介入治療或搭橋手術(shù)的計(jì)劃 沒有心力衰竭的臨床表現(xiàn),,,% CV death, MI or cardiac arrest,Placebo annual event rate: 2.4%,Perindopril,Placebo,,Years（平均隨訪4.2年）,,,EUROPA: Primary endpoint,EUROP

32、A：Summary of results,培哚普利（8mg qd）治療50例冠心病患者4年，能預(yù)防1例心血管病死亡、非致死心肌梗死或心臟驟停在一個(gè)有60 000 000人口的國家，采用培哚普利治療冠心病患者4年，能預(yù)防50 000例心肌梗死或心血管病死亡效益在其他最佳治療（抗血小板藥、調(diào)脂藥、?-阻滯劑）基礎(chǔ)上取得，各亞組中有一致的效益培哚普利應(yīng)該用作所有冠心病患者的長期治療,Fox KM, et al. Lancet 200

33、3, 362(9386): 782~788,老年冠心病患者的二級(jí)預(yù)防（AHA指南 2002-01）,所有發(fā)生心肌梗死的患者都應(yīng)該接受ACE抑制劑治療，病情穩(wěn)定的高?；颊邞?yīng)早期開始治療。所有冠心病或其他血管疾病的患者都應(yīng)該考慮ACE抑制劑治療，除非有禁忌證。,心肌梗死后使用血管緊張素II受體拮抗劑氯沙坦最佳試驗(yàn)（OPTIMAAL）,第一項(xiàng)在急性心肌梗死后患者中直接比較ACE抑制劑和ARB治療對(duì)死亡率影響的大規(guī)模臨床試驗(yàn)5477例?

34、50歲急性心肌梗死后的高?；颊呒毙云谟行牧λソ甙Y狀或體征左室功能異常（LVEF65mm）新發(fā)生有Q波前壁心肌梗死、或前壁導(dǎo)聯(lián)原有異常Q波患者發(fā)生再次心肌梗死卡托普利（50mg tid）vs 氯沙坦（50mg qd）,Dickstein K, et al. Lancet 2002,OPTIMAAL: 試驗(yàn)終點(diǎn)發(fā)生率比較,Dickstein K, et al. Lancet 2002,Pfeffer MA, et a

35、l. N Engl J Med 2003, 349(20):1893~1906,Supported by a grant from Novartis Pharmaceuticals,Marc A. Pfeffer, MD, PhD (Chair), John J.V. McMurray, MD (Co-Chair), Eric J. Velazquez, MD, Jean-Lucien Rouleau, MD, Lars K

36、48;ber, MD, Aldo P. Maggioni, MD, Scott D. Solomon, MD, Karl Swedberg, MD, PhD, Frans Van de Werf, MD, PhD, Harvey D. White, DSc, Jeffrey D. Leimberger, PhD, Marc Henis, MD, Susan Edwards, MS, Steven Zelenkofske, DO, M

37、ary Ann Sellers, MSN, and Robert M. Califf, MD, for the VALIANT Investigators,VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion,Other Steering Committee Members: P. Armstrong, P. Aylward, S. Barvik, Y. Belenkov, A. Dalby, R. Di

38、az, H. Drexler, G. Ertl, G. Francis, J. Hampton, A. Harsanyi, J. Kvasnicka, V. Mareev, J. Marin-Neto, J. Murin, M. Myers, R. Nordlander, G. Opolski, J. Soler-Soler, J. Spac, T. Stefenelli, D. Sugrue, W. Van Gilst, S.

39、Varshavsky, D. Weaver, F. Zannad.,,,Captopril (4909)50mg tid,4871 (99.2%),Vital status unknown:38 (0.8%),VALIANT: Enrollment and Follow-up,Median follow-up: 24.7 months,,,,,Valsartan (4909)160mg bid,4856 (98.9%),Vital

40、 status unknown:53 (1.1%),14 808 Patients Randomized,,4837 (99.0%),Vital status unknown:48 (1.0%),,Combination (4885)50mg bid + 80mg bid,,Informed consent not ensured: 105 patients,Vital status ascertained in 14 564

41、patients (99.05%)Vital status not ascertained in 139 patients (0.95%),14 703 Patients,VALIANT: Mortality by Treatment,,Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437

42、 357,Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364,Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435

43、 382,,Captopril,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.05,0.1,0.15,0.2,0.25,0.3,0,6,12,18,24,30,36,Probability of Event,Months,Valsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982,,Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726,VALI

44、ANT: Adverse Experience Leading to Study Drug Discontinuation,VALIANT: Conclusion,In ptients with MI complicated by heart failure, leftventricular dysfunction or both:Valsartan is as effective as a proven dose of cap

45、topril in reducing the risk of:DeathCV death or nonfatal MI or heart failure admissionIn these patients, valsartan is a clinically effective alternative to an ACE inhibitorCombining valsartan with captopril produced

46、no further reduction in mortality—and more adverse drug events,ACE抑制劑治療心肌梗死新動(dòng)態(tài),絕大多數(shù)急性心肌梗死患者需要ACE抑制劑治療絕大多數(shù)心肌梗死后的患者需要ACE抑制劑治療絕大多數(shù)冠心病患者需要ACE抑制劑治療在心肌梗死后患者中，大劑量ARB降低死亡率的效果與常規(guī)劑量ACE抑制劑相似，但副作用發(fā)生率顯著增高在心肌梗死后患者中，ARB與ACE抑制劑可能不宜合