高血壓疾病武田培訓wly

1、心血管的解剖和生理知識 高血壓流行病學 高血壓發(fā)病機制 高血壓靶器官損害 高血壓的分類分級分期標準 高血壓治療,心血管的解剖和生理知識 高血壓流行病學 高血壓發(fā)病機制 高血壓靶器官損害 高血壓的分類分級分期標準 高血壓治療,心血管的解剖和生理知識心血管系統(tǒng)-最完美的系統(tǒng),,心臟：自我啟動、自我更新、努力工作、松弛有致,,心臟的解剖和生理,心臟內(nèi)的血流,,體循環(huán)和肺循環(huán),心動周期的概念,心臟收縮和舒張一次稱為一個心動

2、周期，成人心率平均75次/分，每個心動周期持續(xù)0.8秒左右兩側(cè)心房或心室?guī)缀跬绞湛s、舒張，收縮期均短于舒張期心室在心臟泵血活動中起主要作用，故通常心動周期指心室的活動周期,心臟泵功能的評價,心臟輸出量： 每搏輸出量：一次心跳一側(cè)心室射出的血液量，左右心室基本相等 每分輸出量：每分鐘射出的血液量，簡稱心輸出量 即 每搏輸出量×心率心臟指數(shù)： 心輸

3、出量/體表面積,心臟泵功能的評價,射血分數(shù)： 搏出量（ml）射血分數(shù)＝ ×100％ 心室舒張末期容積（ml） 健康成年人左室射血分數(shù)為50％以上，心臟超聲檢查,,何為血壓,1.血壓：是指血液在血管內(nèi)流動時作用于血管璧的側(cè)壓力。

4、 一般指動脈壓，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯 卡)為單位 2.收縮壓：心臟在收縮時，血液對血管壁的側(cè)壓力，即測 得的動脈內(nèi)最高的壓力。 舒張壓：心臟在舒張時，血液對血管壁的側(cè)壓力，即測 得的動脈內(nèi)最低的壓力,血壓：是指血液在血管內(nèi)流動時作用于血管壁的側(cè)壓力。 一般指動脈壓，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)為單位 收縮壓：心臟在收縮時，血液對血管

5、壁的側(cè)壓力，即測得的動脈內(nèi)最高的壓力。舒張壓：心臟在舒張時，血液對血管壁的側(cè)壓力，即測得的動脈內(nèi)最低的壓力臨床上一般測定上臂紘動脈的壓力為血壓,正常血壓和高血壓的標準,隨著流行病學的發(fā)展和越來 越多的大型臨床試驗結(jié)果的問世，醫(yī)學界對高血壓病的認識逐步深入，對所謂正常血壓和高血壓的標準也多次改寫。,最具影響力的制定高血壓指南的機構(gòu),美國預防、檢測、評估和治療高血壓全國聯(lián)合委員會 （TheJoint

6、National Committee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) 2003年4月發(fā)表了第七次治療指南，簡稱JNC7 歐洲高血壓學會--歐洲心臟病學會ESH/ESC 2003年6月公布了高血壓治療指南，

7、 2007年6月公布了新版歐洲高血壓治療指南 世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學會(WHO/ISH)指導委員會 1999年公布了高血壓指南 2007年修訂指南 中國高血壓治療指南起草委員會 1999年10月中國高血壓防治指南 2005年1月 修定,高血壓定義一種以動脈血

8、壓持續(xù)升高為特點的進行性心血管綜合征，常伴其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需綜合干預。,持續(xù)性動脈血壓升高(BP)絕大多數(shù)人無癥狀 心血管死亡率與血壓正相關(guān)抗高血壓藥可降低死亡率,13,中國高血壓防治指南 2010,類別 收縮壓 舒張壓mmHg正常血壓 < 120 和 <80 正常高值 120～139

9、 80～89高 血 壓 ≥ 140 和/或 ≥ 90,,,,何為正常血壓？何為高血壓？,病因,原發(fā)性高血壓占高血壓 90%以上 遺傳傾向繼發(fā)性高血壓少于< 10%,15,高血壓的相關(guān)危險因素,遺傳和家族聚集性雙親血壓正常的人患高血壓率為3%父母一方有高血壓者高血壓的患病率為無高血壓家族史者的1.5倍雙親均為高血壓的患病概率為45%父母雙方均有高血壓的患病率是無高血壓的2-3倍,高血壓的相關(guān)

10、危險因素,鈉攝入過多流行病學資料表明高血壓與鈉攝入過多有關(guān)中國人一般食鹽攝入量>10克/日預防高血壓建議 每日限鹽<6克/日飲酒,高血壓的相關(guān)危險因素,不良生活習慣 高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食 缺乏體力活動社會心理因素 如：城市人、腦力勞動者、司機 的

11、發(fā)病率高,繼發(fā)性高血壓,,腎性,,嗜鉻細胞瘤,,原發(fā)性醛固酮增多癥,,柯興氏綜合癥,,妊娠高血壓（占妊娠婦女8 –10%）,3.5%,0.2%,0.1%,0.1%,,口服避孕藥,0.8%,,腎實質(zhì)性,腎血管性,,,主動脈縮窄,,睡眠呼吸障礙,高血壓危害：靶器官損害,心 臟 腦 腎 臟 視 網(wǎng) 膜 主 動 脈,高血壓對心臟的損害,血壓增高后左心室負荷加重，心肌肥厚與擴大，進展可出現(xiàn)心力衰竭持久的高血壓使脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜沉

12、積而發(fā)生動脈粥樣硬化,高血壓對心臟的損害,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心絞痛 心肌梗塞 心力衰竭,向心性肥厚的心肌,高血壓對腦的損害,血管中形成血栓或栓塞阻斷了血流: 腦梗死，短暫的: TIA長期高血壓形成微小動脈瘤，破裂:腦出血急劇的腦小動脈痙攣與硬化使毛細血管壁缺血、通透性增高:急性腦水腫 腦病,腦血管,腦梗死,腦動脈瘤,,顱 內(nèi) 出 血,高血壓對腎臟的損害,高血壓引起腎入球細動脈硬化，玻璃樣

13、變性和纖維化，引起腎單位萎縮、消失，病變加重后可導致腎功能衰竭同時腎動脈的硬化又可進一步加重高血壓早期表現(xiàn)為腎小管功能異?！鞍啄颉I功能衰竭,血肌酐升高→晚期出現(xiàn)尿毒癥,中膜增厚,內(nèi)彈力層增生,原發(fā)性高血壓患者入球小動脈,腎動脈狹窄,高血壓對視網(wǎng)膜的損害,Keith-Wagener分級： Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈變細 Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，動脈交叉壓迫 Ⅲ級：眼底出血或棉絮狀滲出 Ⅳ級：出血或滲出

14、物伴有視神經(jīng)乳頭水腫,高血壓眼底改變,出血、滲出,,,,高血壓對動脈的損害,使脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜沉積引起動脈粥樣硬化使主動脈中層囊樣壞死，主動脈夾層分離,New Terminology in ACS,ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, non–ST-segment elevation myocardia

15、l infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.,增厚的內(nèi)膜,管腔,脂質(zhì)沉積,粥樣硬化的冠狀動脈,外膜,中膜,內(nèi)膜增厚,周圍動脈病變,,高 血 壓 流 行 病 學,高血壓的流行情

16、況,世界發(fā)病率10-20%，我國：1991年—1980年 增加54％ 2002年－1991年 上升了31％ 北方比南方高，35歲以上上升幅度較大，男女兩性血壓曲線在55歲發(fā)生交叉，此后女性高于男性 2002年衛(wèi)生部全國調(diào)查27萬人，我國18歲以上成人高血壓的患病率為18.8%，全國約為1.6億人。,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中國高血壓治

17、療現(xiàn)狀,我國高血壓的發(fā)病情況,我國高血壓病流行的特點,高 血 壓 發(fā) 病 機 制,決定動脈血壓的因素,46,發(fā)病機理,容量問題前負荷增加: 水負荷增加鹽增多血管問題 RAAS 過度刺激 交感神經(jīng)過度興奮細胞膜基因改變內(nèi)皮衍生因子胰島素抵抗,47,神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng),體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),腎臟鄰球 腎素 轉(zhuǎn)化酶

18、 小動脈收縮 旁 器 血管緊 血管緊 血管緊 張素原 張素Ⅰ 張素Ⅱ 醛固酮分泌→,水鈉潴留,,,,,,,,可樂定,美加明,利血平,?普萘洛爾,?1哌唑嗪,?1 ?拉貝洛爾,肼屈嗪,硝普鈉,硝苯地平,米諾地爾,血壓的調(diào)節(jié)及降壓藥作用環(huán)節(jié),動脈血壓,MAP = 1/3 (

19、SBP) + 2/3 (DBP)BP = CO x TPR（外周動脈阻力）,49,RAS系統(tǒng),腎素-血管緊張素系統(tǒng),血管緊張素原,血管緊張素I,血管緊張素Ⅱ,血管緊張素受體,腎素,ACE,,,,,旁路,腎臟,,肝臟,,異常的血管收縮,激活SNS,? 醛固酮,? 血管加壓素,肌細胞增生,血管平滑肌增生,? 膠原,,,,,,,,,? PAI-1/血栓形成,,血小板聚集,超氧化產(chǎn)物,,,? 內(nèi)皮素,Ang II,血管緊張素II的有害作用

20、,Adapted from Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637–645.Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2000;45:419–429.,,ARB Selective AT1-blockade,Adapted from: Steckelings UM. Kaschina E, Unger T. Peptides 26: 1401-140

21、9,2005,ACE,Angiotensin I,Angiotensin II,,,AT1,,,AT2,,B2,NO1PGI2,VasoconstrictionProliferationaldosterone↑Sympathetic NS↑NaCl retentionApoptosis,,AntiproliferationDifferentiationAnti-lnflammationApoptosis?,NoVaso

22、dilationTissue protection,,,Vasodilation etc,,,,,,,,,,,,血管緊張素II（AII）的作用,AT1 受體介導的AII作用血管平滑肌收縮血管平滑肌增殖釋放加壓素和醛固酮迷走神經(jīng)抑制中樞性交感系統(tǒng)激活水鈉潴留口渴刺激,,高 血 壓 的 分 級 分 期,高血壓診斷標準及分類,,,,類別 SBP（mmHg） DBP (

23、mmHg),1級高血壓（“輕度”） 140～159 90～992級高血壓（“中度”） 160～179 100～1093級高血壓（ “重度” ） ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 ＜90,(中國高血壓防治指南2005年修訂版),若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為

24、準。,診斷性評估,包括三方面： 1. 確定血壓值及其它心血管危險因素 2. 高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） 3. 靶器官損害以及相關(guān)臨床情況,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,高血壓患者的心血管風險分層,MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害,依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險因素對患者進行總體心血管風險分層,,危險分層——10年內(nèi)心血管事件的發(fā)生,低危中危高危很高危,＜15%

25、15～20%20～30%≥ 30%,,高血壓危險分層之一危險因素,血壓 性別與年齡：男性 > 55歲 ，女性 > 65歲 吸煙 血脂異常 ：TC≥5.7mmol/L ，或LDL-C > 3.6mmol/L 或HDL-C< 1.0mmol/L——生化7早發(fā)心血管病家族史：一級親屬，發(fā)病年齡 < 50歲腹型肥胖或肥胖 ：BMI≥ 28kg/mP2P，WC男性 ≥ 85cm ，女性 ≥80

26、cm缺乏體力活動高敏C反應蛋白≥3mg/L——生化7,左心室肥厚——心電圖、超聲心動 動脈壁增厚或斑塊——動脈超聲血清肌酐輕度升高：男性115~133mmol/L，女性107~124mmol/L 微量白蛋白尿 ：男性≥ 22mg/g，女性 ≥31mg/g ——尿白蛋白肌酐比,高血壓危險分層之二靶器官損害,腦血管?。鹤渲?、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛 、血運重建 、心力衰竭 腎臟疾?。禾悄虿∧I病 、腎功能

27、受損（男性> 133mmol/L、女性> 124mmol/L ） 、蛋白尿（> 300mg/24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫,高血壓危險分層之三臨床情況,男性，40歲血壓140/90mmHg吸煙,男性，40歲血壓140/90mmHg糖尿病余正常,男性，40歲血壓140/90mmHg其余均正常,男性，65歲血壓140/90mmHg吸煙,男性，65歲血壓140/90m

28、mHg糖尿病余正常,男性，65歲血壓140/90mmHg其余均正常,危險分層——目標血壓的確定,普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應嚴格控制在140/90mmHg以下冠心病、糖尿病和腎病病人的血壓則應降至130/80mmHg以下老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。,危險分層——治療選擇,男性，40歲血壓140/90mmHg吸煙,男性，40歲血壓140/90mmHg糖尿病余正常,男性

29、，40歲血壓140/90mmHg其余均正常,,低危生活方式3-6個月,,中危生活方式3-6個月,,高危開始藥物治療,高 血 壓 的 治 療,原發(fā)性高血壓的治療目標：,長期、有效控制血壓在正常范圍 預防(逆轉(zhuǎn))心、腎等靶器官的損害 減少心、腦血管并發(fā)癥的病死率和病殘率,原發(fā)性高血壓的治療原則：,控制高血壓病意味著終生改變一些飲食和生活習慣根據(jù)病情長期或終身使用藥物治療，使血壓維持正常范圍 藥物選擇以有效而不引起明顯副

30、反應、不影響生活質(zhì)量為原則,目標血壓,普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應嚴格控制在140/90mmHg以下冠心病、糖尿病和腎病病人的血壓則應降至130/80mmHg以下老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。,原發(fā)性高血壓的治療方法：,非藥物治療 藥物治療,高血壓的非藥物治療（改變生活方式）,戒煙堅持適量體力活動膳食適當限制鈉、脂肪攝入量增加鉀、鈣攝入，多吃蔬菜、水果節(jié)制飲酒（男性每日酒精

31、量少于20-30克， 約合40度白酒1兩） 保持正常體重、肥胖者減輕體重講究心理衛(wèi)生,降血壓藥物的評價原則,療效確切，使血壓降至正常范圍 長效、低毒、不產(chǎn)生耐藥性24小時內(nèi)降壓作用平穩(wěn)， T / P比值>50%靶器官保護作用可提高生活質(zhì)量可與其他抗高血壓藥方便聯(lián)合應用價格便宜,關(guān)于T / P比值,T / P比值（降壓作用谷/峰比值），是指降壓藥物在一天內(nèi)最小作用及最大作用的比值高T/P比值的意義是：

32、真正每日一次用藥，更加嚴格的穩(wěn)定控制血壓。 恢復高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律。避免血壓波動，進一步減少對靶器官的損害。明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性。,降壓藥物分類,利尿劑 β受體阻止劑 鈣離子拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 交感神經(jīng)抑制劑 作用于血管平滑肌的降壓藥,利尿劑,品種噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮袢利尿劑：呋喃苯胺酸（速尿）、 布美他尼（丁尿

33、胺）抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）吲達帕胺,利尿劑：,機制：抑制Na+ 及 Cl-重吸收，增加腎臟 對水和鈉的排泄，減少血漿容量和細胞外液容量和心輸出量來降低血壓,利尿劑優(yōu)勢,超過30年的使用經(jīng)驗抗高血壓效果明確在腦血管意外、充血性心力衰竭、心肌梗塞中的效果已被證實一線降壓藥,利尿劑,副作用: 小劑量使用通常安全有效，長期大劑量使用可能產(chǎn)生低鉀血癥胰島素抵抗脂質(zhì)代謝紊亂。吲達帕胺沒有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不

34、良反應增加腎素-血管緊張素醛固酮的活性,利尿劑,注意事項伴有高尿酸血癥、痛風、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應用。定期檢測血鉀，多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕婦禁用,代表藥物-壽比山—吲達帕胺,費用低價格:2.5mg/0.72元/天長期服用會導致不易糾正的低鉀血癥,降壓 0號,復合制劑 基礎(chǔ)降壓藥---硫酸雙肼屈嗪、利血平 利尿劑—氫氯

35、噻嗪、氨苯喋啶 鎮(zhèn)靜劑—利眠寧缺乏靶器官保護的證據(jù),ß-受體阻滯劑,機制：阻斷心臟的β1受體，抑制心肌收縮，減慢心率，減少心輸出量阻斷β1受體，抑制腎素分泌阻斷支配血管的去甲腎上腺素能神經(jīng)的β2受體，降低外周交感神經(jīng)活性,β-受體阻滯劑,品種 β-受體阻滯劑： 美托洛爾（倍他洛克） 倍他洛爾 比索洛爾（博蘇、康可）

36、 阿替洛爾（氨心酰胺）αβ-受體阻滯劑 拉貝洛爾（柳胺芐心定） 阿羅洛爾 卡維地洛（金絡(luò)）,β-受體阻滯劑,臨床應用指征主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)

37、用，可以增加降壓效果及減少副作用。,β-受體阻滯劑,副作用疲勞、肢體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。少見的副作用:對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。相對罕見的副反應包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。,β-受體阻滯劑,注意事項:用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)

38、象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。,代表藥物—倍他樂克,通常聯(lián)合用藥，小劑量應用支氣管哮喘的病人慎用不能驟然停藥可能增加猝死率價格:12.5-50mg Bid/2.37-4.74元/日,鈣離子拮抗劑,機理： 抑制細胞外鈣的內(nèi)流使血管平滑肌細胞

39、松弛，血管擴張，減輕周圍血管阻力使心肌細胞松弛，心肌收縮力減弱---負性肌力作用電生理作用：影響心臟的電生理特性，使心率加快，心搏出量增加,CCB（鈣拮抗劑）,二氫吡啶類：硝苯地平（硝苯地平緩釋片）尼群地平氨氯地平（洛活喜、壓氏達）尼卡地平（佩爾地平）拉西地平（司樂平）非洛地平（波依定）非二氫吡啶類：地爾硫卓（合心爽）維拉帕米（異搏定）,CCB（鈣拮抗劑）,臨床應用指征適用于各種類型的高血壓患者尤其適用于老年高

40、血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。,CCB（鈣拮抗劑）,副作用二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用降低心率、抑制心肌收縮力等。,CCB（鈣拮抗劑）,注意事項不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二

41、氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用,返回,鈣離子拮抗劑優(yōu)勢,降壓效果明確病人耐受性較好可以增加腎小球濾過率對血脂、胰島素抵抗無影響具有中度的逆轉(zhuǎn)左室肥厚一些藥物可日服一次,代表藥物：絡(luò)活喜—輝瑞制藥 波依定—阿斯利康制藥,長效制劑，平穩(wěn)降壓減少24小時血壓波動抗動脈粥樣硬化作用副反應：頭痛、水腫、疲勞、惡心、潮紅、頭暈價格：5-10mg/6.8-13.6元/日,轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACE-

42、I）,機理：與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶結(jié)合，抑制非活性的血管緊張素I轉(zhuǎn)化為活性的血管收縮物質(zhì)－血管緊張素II。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,血管緊張素原,,ANgⅠ,,ANgⅡ,,,ATⅠ受體,ATⅡ受體,,,,結(jié)構(gòu)重塑,,器官損傷,ACE,腎素,,高血壓,ACEI,ANg 血管緊張素,ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,AT 血管緊張素受體,,,循環(huán),組織,ARB,,,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,常用品種：卡托普利（巰甲丙

43、脯酸、開博通）依那普利（依蘇、依那林、悅寧定）西拉普利（一平蘇）賴諾普利（捷賜瑞）苯那普利（洛汀新、貝那普利）福辛普利（蒙諾）,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,臨床應用的指征:治療各級高血壓，尤其適用于 1) 伴有左心室肥厚； 2)左心室功能不全或心力衰竭； 3)心肌梗死后心室重構(gòu)； 4)I型糖尿病伴微量蛋白尿；優(yōu)點: 1) 有效改善心力衰竭患者的預后；2) 延緩糖尿病(尤其

44、伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進展；3) 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；4) 降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,副作用最常見干咳。其它副作用包括首劑低血壓反應、高鉀血癥嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,注意事項妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用。重度血容量減少：重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性

45、心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐>3 mg/dL)時慎用或禁用。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。,代表藥物：洛汀新—諾華制藥 蒙諾—施貴寶制藥,雙通道排泄心腎保護長效制劑價格：10-20mg/4.37-8.74元/日,代表藥物：開博通--施貴寶,上市最早逆轉(zhuǎn)左心室肥厚心臟保護短效咳嗽副反應大價格：12.5-25mg Bid/6.54-

46、13.08元/日,血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,機理：與血管緊張素II受體結(jié)合，干預RAS系統(tǒng)從而抑制AT1受體介導的血管收縮作用,ARB優(yōu)勢,是一類較新的降壓藥能平穩(wěn)有效的控制血壓具有心腎等靶器官的保護作用副反應少,ARB缺點,降壓效果起效較慢價格相對較高,血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,已上市藥物：科素亞： 氯沙坦50mg海捷亞： 氯沙坦+12.5mgHCT代文： 纈沙坦80mg安博維： 依

47、貝沙坦150mg美卡素： 替米沙坦80mg必洛斯： 坎地沙坦8mg,ARBs 在心血管事件鏈中的作用,,心肌梗死,,,左室重構(gòu),,,,危險因素 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙 肥胖 胰島素抵抗,動脈粥樣硬化左室肥厚,血管內(nèi)皮功能不全微小血管病,冠狀動脈疾病,心力衰竭,,死亡,終末期微血管心腎疾病,,,OPTIMAALVALIANT,RENAALIDNTIRMA-2MARVAL,Elite II Val

48、-HeFTCHARM,,,NAVIGATOR,,,ONTARGETTRANSCEND,,,LIFEValue,,卒中,,必洛斯的優(yōu)點,與鈣離子拮抗劑等同的降壓效果與ACEI類似的改變心衰預后的效果，尤其對舒張性心力衰竭有證據(jù)降低新發(fā)糖尿病起效快、降壓平穩(wěn),α-受體阻斷劑,機理：選擇性阻滯交感神經(jīng)突觸后α-受體，引起周圍血管阻力下降，降低血壓,α-受體阻斷劑優(yōu)勢,降壓同時不加快心率可使血脂降低，增加HDL-C，減輕冠脈病

49、變對胰島素抵抗有效可與其它藥物合用,α-受體阻斷劑缺點,首次給藥可致嚴重的體位性低血壓、暈厥、心悸—首劑效應可以引起水鈉潴留可以出現(xiàn)眩暈、疲乏感,交感神經(jīng)抑制藥,可樂定甲基多巴哌唑嗪（ α-受體阻斷劑）,作用于血管平滑肌的降壓藥,硝普鈉肼屈嗪米諾地爾,,,Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192.,,0,20,40,60,80,,,,,,,,,CCB,β受體阻

50、滯劑,利尿劑,α1受體阻滯劑,ACEI,α2受體阻滯劑,安慰劑,50% 有效,治療有效被定義為經(jīng)過1年治療后DBP < 95 mm Hg,治療有效患者百分比（%）,接受單藥治療高血壓患者40%–60%存在治療不足,單片聯(lián)合制劑起始治療方案,指南常規(guī)治療方案,以藥物聯(lián)合為起始治療使達標率提高20%,Feldman RD, et al. Hypertension. 2009;53: 646-653,達標*患者比例(%),*達

51、標指一般高血壓患者血壓<140/90mmHg，糖尿病高血壓患者血壓<130/80mmHg,,,,20%,P=0.028,單片聯(lián)合制劑起始治療方案,指南常規(guī)治療方案,降壓治療-聯(lián)合藥物,建議聯(lián)合藥物治療作為多數(shù)高血壓患者的首選方法，尤其是心血管危險水平增高或顯著增高者，至少60-70% 的患者需要2種或以上藥物有證據(jù)表明一開始就采用聯(lián)合治療，至少對于高?；颊叨允怯幸娴?。所以，以后聯(lián)合治療越來越常見?；颊呖赡芙邮艿蛣?/p>

52、量的聯(lián)合治療，也有可能接受常規(guī)劑量的聯(lián)合治療以達到更低的降血壓目標。,2007 ESH-ESC 高血壓診治指南2007-06-12,,,,,,,,,,,,利尿劑,? 受體阻斷劑,? 受體阻斷劑,ACE抑制劑,鈣拮抗劑,血管緊張素受體阻斷劑(ARBs),,,,,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187,,,ASH聯(lián)合用藥方案推薦2010,ARB/DIU,ARB/CCB,鈣拮抗藥的作用,血管：抑

53、制血管平滑肌細胞膜上的鈣通道，降低細胞內(nèi)游離鈣水平，降低外周血管阻力，降低血壓；心臟：負性肌力、負性頻率、傳導作用；抑制血小板釋放和聚集功能，增加紅細胞的變形能力，降低血液粘滯度；內(nèi)皮保護、抗動脈粥樣硬化,,CCB,,,,,血壓下降,,耐受性↓臨床獲益↓,NS和RAS激活,水腫,,,,CCB＆ACEI/ARB,,,,,血壓下降,,耐受性↑臨床獲益↑,NS和RAS激活,,ACEI/ARB抗交感作用 靜脈擴張作用,水腫,最大特

54、點為可獲得更為充分的降壓療效,利尿劑＆ACEI/ARB,,中和利尿劑對RAS的激活，減少影響血鉀，改善耐受性，增加臨床獲益；降低利尿劑用量，減少劑量依賴的糖、脂代謝不良影響,利尿劑與ACEI/ARB減少不良反應,ARB、ACEI抵銷噻嗪類利尿劑的副作用,血容量?,心輸出量?,腎血流量?,PRA ?,體位性低血壓,GFR ?,腎前性氮質(zhì)血癥,腎小管尿酸和鈣的重吸收?,醛固酮?,低血鉀,糖耐量?,LDL-C ?,血尿酸?,血鈣?,,,,

55、,,,,,,,,,,,,,,,ARB/ACEI,中國人群使用ARB/DIU固定復方低血鉀發(fā)生率僅0.4％,26. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,安博諾治療中國高血壓患者幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應報道,低血鉀發(fā)生率僅為0.4%,發(fā)生率％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,頭痛,

56、消化道反應,低血鉀/血鉀異常,皮疹/皮膚瘙癢,下肢水腫,特殊人群的降壓藥物考慮,老年人：五類主要降壓藥均有益，首選CCB、利尿劑，合并前 列腺肥大者優(yōu)選α阻滯劑。鑒于體位性低血壓的發(fā)生 風險增加，應同時測量直立位血壓。目前，≥80 歲的 病人接受降壓治療的效果尚待評估。,冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛首選β-阻滯劑、長效CCB、ACEI；

57、 急性冠脈綜合征首選β-阻滯劑、ACEI； 心梗后病人首選ACEI、β-阻滯劑、醛固酮拮抗劑。,心力衰竭：輕者首選ACEI、β-阻滯劑；重者將ACEI、β-阻滯 劑、ARB 、醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。,糖尿病高血壓：首選ACEI 、ARB，必要時用CCB、噻秦類利尿 劑、β-阻滯劑。,慢性腎?。菏走xACEI、

58、ARB ，重者合用袢利尿劑。,《2005年中國高血壓防治指南》,相關(guān)危險因素的治療,降脂治療（參照《2006年中國血脂異常防治指南》）,,表1. 指南血脂異常危險分層方案,膽固醇（201-239） 膽固醇≥240,危險因素,LDL-C（130-159） LDL-C≥160,,無高血壓,其它因素數(shù)＜3,低 危,高血壓,或其它因素數(shù)≥3,高血壓,且其它

59、因素數(shù)≥1,冠心病,及其等危癥,,注：①危險因素：男性、吸煙、肥胖、低HDL-C。高血壓是最重要的危險因素，等同于任何其它3個危險因素的總和。②膽固醇單位：mg/dl。③危險分層的定義：低危：10年心血管病危險性＜5%；中危：10年危險性5%-10%；高危：缺血性心血管疾病或其等危癥，或10年危險性10%-15%；極高危：急性冠脈綜合征，或冠心病合并糖尿病。,低 危,低 危,中 危,中 危,高 危,極高危,高 危,,表2. 指南規(guī)定血脂

60、異?；颊唛_始治療標準值及治療目標值（mg/dl）,生活方式改善的起始時間,危險等級,藥物治療的起始時間,,膽固醇≥240,LDL-C ≥160,低 危,,中 危,高 危,極高危,膽固醇≥280,治療目標值,LDL-C ≥190,膽固醇＜240,LDL-C ＜160,膽固醇≥200,膽固醇≥240,膽固醇＜ 200,LDL-C ≥130,LDL-C ≥160,LDL-C ＜130,膽固醇≥160,膽固醇≥160,膽固醇≥160,膽固醇＜

61、160,膽固醇≥160,LDL-C ≥100,LDL-C ≥100,LDL-C ＜ 100,膽固醇＜ 120,LDL-C ≥100,LDL-C ≥100,LDL-C ＜ 80,常用降脂藥：他汀類、貝特類、煙酸及其衍生物、 膽酸整和劑等。,2. 抗血小板治療,—有心血管事件史的病人應當接受抗血小板治療，有證據(jù) 表明抗血小板治療可以降低卒中和心肌梗死的危險?！┝堪⑺酒チ謱Α?0

62、 歲，血清肌酐>115μmol/L或10 年 總心血管病危險≥20%的高血壓病人有益?！挥性谘獕嚎刂屏己脮r才能給予阿司匹林。,—治療糖尿病的理想目標是空腹血糖≤6.1mmol/L 或HbA1c≤6.5%。,3. 血糖控制,《2005年中國高血壓防治指南》,,轉(zhuǎn)到高血壓專科門診處理難治療的高血壓,,藥物治療開始后病人的隨診,開始抗高血壓藥物治療,,,,,,,,,注：高血壓病人一般需終身治療。對于非重癥或急