高尿酸血癥和痛風(fēng)第二部分

1、高尿酸血癥及痛風(fēng)的診治規(guī)范,,診斷,具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診關(guān)節(jié)腔滑囊液有尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)石典型的臨床表現(xiàn),,鑒別診斷,臨床上常需鑒別慢性腎衰引起的繼發(fā)性高尿酸血癥，后者特點(diǎn)：男女發(fā)病率無顯著差異發(fā)病年齡較早，多見于30--50歲血尿酸水平較高，大多大于594.8umol/L尿酸排泄較少，24小時(shí)小于237.9umol/L病史中痛風(fēng)少見，一般小于5%,,,迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)減少痛風(fēng)發(fā)作

2、的頻率糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害，間歇期將血尿酸濃度控制在理想目標(biāo)值（5-6 mg/dl) 手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量,治療目的,,HUA分型診斷,尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸,治療原則,一般治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療間歇期和慢性期的治療腎臟病變的治療無癥狀高尿酸血癥的治療,,生活方式 戒酒、戒煙、減肥多飲水 3000ml/d以上、尿量2-2500ml/d

3、低嘌呤飲食避免誘因受涼、過勞、關(guān)節(jié)受傷避免使用抑制尿酸排泄的藥物防治伴發(fā)疾病,一般治療,,,口服枸櫞酸鹽和堿化尿液,口服枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾結(jié)石形成，常用枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀（10-20毫升,3/日） 堿化尿液:將尿pH維持在6.2-6.9，增加尿酸鹽溶解度，常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉,,,急性期治療,臥床休息、抬高患肢，避免負(fù)重。暫緩使用降尿酸藥物秋水仙堿：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；總量4-8mg 注

4、意骨髓抑制和對(duì)肝腎功能的影響 非甾體抗炎藥：消炎痛25-50mg，3/日。不良反應(yīng)較秋水仙堿少，但腎功能減退患者禁用糖皮質(zhì)激素：ACTH 50 u，靜滴；強(qiáng)的松 30mg/日，療程2～3天；也可局部注射能迅速緩解急性發(fā)作,但停藥后往往出現(xiàn)“反跳” 現(xiàn)象，不能長期使用,,,間歇期和慢性期的治療,促進(jìn)尿酸排泄： 丙磺舒 0.25 bid-0.5 tid 苯磺唑酮 50mg bid-100mg tid

5、 苯溴馬隆 25-100 mg qd 抑制尿酸生成：別嘌呤醇 100mg，3/日 上述藥物均需小劑量逐漸增加生效后改為維持量長期服用,,其它藥物,尿酸酶 Uricase——強(qiáng)效降尿酸藥物 將尿酸分解為溶解度更高的形式，在美國用于腫瘤溶解綜合征中的高尿酸血癥，對(duì)于原發(fā)性痛風(fēng)中的應(yīng)用有待研究 副作用：過敏反應(yīng)、溶血、高鐵血紅蛋白血癥奧昔嘌醇 已獲準(zhǔn)應(yīng)用，但過敏反應(yīng)較多,,,GFR > 20ml

6、/min時(shí)，可使用別嘌呤醇或苯溴馬隆等藥物嚴(yán)重腎衰時(shí)，可用別嘌呤醇，但應(yīng)低于常規(guī)用量（300mg/日），一般初始50mg/日，以50mg為單位逐漸增加，直到尿酸水平正常終末期腎衰：血透亦有助于控制高尿酸血癥,慢性腎功能不全時(shí)痛風(fēng)的治療,,糾正高尿酸血癥,減少生成促進(jìn)排泄,,減少生成,很多因素可使尿酸生成?，可逆轉(zhuǎn)的主要包括：高嘌呤食物（動(dòng)物內(nèi)臟，海產(chǎn)品，蘑菇等） 食物對(duì)血尿酸的貢獻(xiàn)<1.0mg/dl肥胖酒精,,別嘌呤

7、醇,減少生成－藥物,,過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血 骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低與氨芐青霉素合用皮疹發(fā)生率明顯增高，如出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥長期使用會(huì)引起黃嘌呤腎病或結(jié)石形成,別嘌呤醇副作用,,,促進(jìn)排泄,多飲水堿化尿液: 尿PH 6.2-6.8避免使用影響尿酸排泄的藥物促排藥物,,作用：抑制尿酸在腎小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低作用快，服用4小時(shí)開始起效，6

8、-8天可清除過多尿酸（比別嘌呤醇快2~3倍）對(duì)腎小球?yàn)V過率無影響不干擾體內(nèi)核酸（DNA、RNA）代謝及蛋白質(zhì)合成對(duì)抗噻嗪類利尿藥致高尿酸血癥，不影響其利尿作用適應(yīng)證：輕中度腎功能不全，Ccr（腎小球?yàn)V過率）>20ml/min，無腎石用法及用量：50mg qd，可增至每日二次，長期服用副作用：輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過敏，粒細(xì)胞減少,苯溴馬隆（立加利仙）,促進(jìn)排泄,,,立加利仙作用部位,,,,促進(jìn)排泄---丙磺舒：少用,丙磺

9、舒，羧苯磺胺0.25Bid 0.5~1.0gBid 維持量0.5qd,,降尿酸藥物服用方法,發(fā)作控制后3-5日使用小劑量開始7-10日漸加量，以免誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,,,無癥狀高尿酸血癥合并 心血管疾病治療流程圖,,治 療 規(guī) 范,2002年2月日本神戶會(huì)議,,血清尿酸值9mg/dl以上,有痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)結(jié)節(jié),,高尿酸血癥,無痛風(fēng)發(fā)作但有合并癥,無痛風(fēng)發(fā)作無合并癥,血清尿酸值7-8mg/dl,