非肌層浸潤性膀胱癌的診斷治療

1、非肌層浸潤性膀胱癌的 診斷和治療,,膀胱癌是什么樣的,,我國膀胱癌發(fā)病/死亡率,,,我國膀胱癌發(fā)病/死亡率對比,,,癌癥進展，2013,1,膀胱癌的危險因素,吸煙 30%-50% 職業(yè)因素 20%其他因素慢性感染環(huán)磷酰胺、非那西丁放療暴露不良飲食、遺傳因素,膀胱癌的組織學類型,其他：小細胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移癌等,膀胱癌包括尿路上皮（移行）細胞癌、鱗狀細胞癌和腺細胞癌，其次還有較少見的小細胞癌、混

2、合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌等。其中，膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上膀胱鱗狀細胞癌比較少見，約占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的比例＜2% ，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見的癌。,組織病理學分級,尿路上皮癌3級，分化不良,低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮癌，低級乳頭狀尿路上皮癌 低級別乳頭狀尿路上皮癌，高級別,尿路上皮癌 2級，中度分化,低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤,尿路上皮癌 1級，分化良好,乳頭狀瘤,乳頭

3、狀瘤,WHO/ISUP 1998,WHO 2004,WHO 1973,,,,,,,,,,,膀胱癌的分期,膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌(Tis, Ta, T1)和肌層浸潤性膀胱癌(T2以上)。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤性進展的幾率要高得多。因此，應(yīng)將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。T (原發(fā)腫瘤) Tx 原發(fā)腫瘤無法評估 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Ta 非浸

4、潤性乳頭狀癌 Tis 原位癌 T1 腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織 T2 腫瘤侵犯肌層 T2a 腫瘤侵犯淺肌層 (內(nèi)側(cè)半) T2b 腫瘤侵犯深肌層 (外側(cè)半) T3 腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織 (膀胱外腫塊) T4 腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁

5、 T4a 腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道 T4b 腫瘤侵犯盆壁或腹壁,膀胱癌的分期,N (區(qū)域淋巴結(jié))Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M (遠處轉(zhuǎn)移)Mx 遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 遠處轉(zhuǎn)移,膀胱癌

6、的臨床表現(xiàn),血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛性血尿，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、排尿困難和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關(guān)，而Ta、T1期腫瘤無此類癥狀。其他癥狀還包括輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均

7、為晚期癥狀。,體格檢查,膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價值有限。,影像學檢查,1．超聲檢查 超聲檢查可通過三種途徑（經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道）進行，可同時檢查腎臟、輸尿管、前列腺和其他臟器（如肝臟等）。超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱癌，還有助于膀胱癌分期，了解有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍臟器侵犯，尤其適用于造影劑過敏者。,2、KUB+IVP,不建議

8、作為常規(guī)檢查但如果懷疑T1期高級別腫瘤、浸潤性膀胱癌或膀胱腫瘤并發(fā)腎盂、輸尿管腫瘤及腎積水時仍有價值。,可了解腫瘤是否浸潤輸尿管口及有無上尿路腫瘤,傳統(tǒng)CT（平掃+增強掃描）對診斷膀胱腫瘤有一定價值，可發(fā)現(xiàn)較小腫瘤，還可與血塊鑒別。但是原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)，不能了解輸尿管情況，不能準確區(qū)分非肌肉層浸潤性膀胱癌（Ta、T1）和T2期膀胱癌，不能區(qū)分腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥，而且既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期

9、過高。因此，如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為實質(zhì)性（無蒂）、有浸潤到肌層的可能或了解肝臟有無病變時可進行CT檢查?；颊呷舸嬖谀虻廓M窄或膀胱有活動性出血不能進行膀胱鏡檢查，CT仍有其優(yōu)越性[14]。能評估膀胱外腫瘤浸潤范圍,3. CT檢查,CT,,,4、MRI,傳統(tǒng)MRI對膀胱癌檢查并無明顯優(yōu)越之處。MRI檢查膀胱，T1加權(quán)像尿呈極低信號，膀胱壁為低至中度信號，而膀胱周圍脂肪為高信號。T1加權(quán)像有助于檢查擴散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移情

10、況，甚至可評價除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。T2加權(quán)像尿液呈高信號，正常逼尿肌呈低信號，而大多數(shù)膀胱癌為中等信號。低信號的逼尿肌下方的腫瘤出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌層浸潤。因此，MRI有助于腫瘤分期。動態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層侵犯程在分期方面，應(yīng)用增強劑行MRI檢查進行分期，可區(qū)分非肌層浸潤性腫瘤與肌層浸潤性腫瘤以及浸潤深度]，也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移征象[。在檢測有無骨轉(zhuǎn)移時MRI敏感性遠高于CT，甚至高于核素

11、骨掃描。,影像學檢查,胸部檢查 胸部X線片、胸部CT ：術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍胸部X線片，了解有無肺部轉(zhuǎn)移。對肺部轉(zhuǎn)移最敏感的檢查方法是胸部CT 。 骨掃描 患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時使用。 PET-CT 一般不用于診斷,主要應(yīng)用于肌層浸潤性膀 胱癌術(shù)前分期。,膀胱鏡檢查和活檢診斷膀胱癌最可靠的方法,診斷性電切,如果影像學檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有非肌層浸潤的腫瘤占位病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行TUR

12、，這樣可以達到兩個目的，一是切除腫瘤，二是明確腫瘤的病理診斷和分級、分期，為進一步治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。TUR方法：如果腫瘤較?。ㄐ∮?cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分步驟切除，先將腫瘤的突起部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應(yīng)包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，將這三部分標本分別送病理檢查 。TUR時盡量避免燒灼，以減少對標本組織的破壞。,非肌層浸潤性膀胱癌危險分級,1.

13、 低危NMIBC　原發(fā)、單發(fā)、TaG1（低級別尿路上皮癌）、直徑3cm的TaG1G2（或低級別尿路上皮癌)中危NMIBC　所有不包含在低危和高危分類中的NMIBC,非肌層浸潤性膀胱癌治療,1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)既是診斷方法，也是治療手段；建議進行基底部組織活檢,不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧,1、三角區(qū)腫瘤；2、膀胱前壁：手在恥骨聯(lián)合上方下壓 膀胱、改變手術(shù)臺的高低和傾斜度、及時排氣

14、。3、輸尿管口周圍：可以切除管口、不應(yīng)超過壁內(nèi)段的1/3，避免電凝。4、膀胱頂壁：將電切環(huán)由直角改成鈍角、然后側(cè)向或上下移動切除。,,電切方案,,TUR術(shù)中意外情況的處理,1、出血：創(chuàng)面出血、電凝止血；如因閉孔神經(jīng)發(fā)射導致盆腔血管出血，立即開放；2、穿孔（腹膜內(nèi)）：穿孔小、未傷及腸管、 立即終止手術(shù)、置尿管引流；如穿孔較大、立即開放手術(shù)。3、閉孔神經(jīng)反射：A：靜脈應(yīng)用琥珀酰膽堿

15、 B：術(shù)前閉孔神經(jīng)阻滯 C：改用全身麻醉,二次經(jīng)尿道電切術(shù),非肌層浸潤性膀胱癌電切術(shù)后，相當多的腫瘤復發(fā)是由于腫瘤殘余造成的，特別是中、高分級的T1期膀胱癌，首次電切術(shù)后腫瘤殘余率可以達到33.8%～36%，指針：對于腫瘤切除不完全、標本內(nèi)無肌層、高級別腫瘤和T1期腫瘤，建議術(shù)后2~6周再次行TUR-BT。,其他治療方法,經(jīng)尿道激光手術(shù)光動力學治療

16、原理：腫瘤細胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細胞變性壞死。 指征：膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況。膀胱部分切除術(shù)--膀胱憩室內(nèi)腫瘤；能增加腫瘤復發(fā)率和高級別腫瘤進展率根治性膀胱切除術(shù)：多發(fā)復發(fā)高級別腫瘤，高級別T1期腫瘤，高級別腫瘤合并CIS,術(shù)后輔助治療,膀胱灌注化療免疫治療,膀胱癌灌注的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥：非肌層浸潤性膀胱癌（ Tis Ta T1)禁忌癥：膀

17、胱內(nèi)活動性出血，合并膀胱穿孔，合并急性泌尿系感染。,膀胱灌注化療目的,去除肉眼可見的腫瘤，消除術(shù)后殘余腫瘤防治腫瘤復發(fā)防止腫瘤向深層浸潤肌層或發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,膀胱灌注方案的選擇,即刻膀胱灌注化療：適用于所有NIMBC方案：應(yīng)在術(shù)后24小時完成。早期灌注：適用于中危、高危NIMBC方案：術(shù)后1周開始，每周1次，共4-8周維持灌注：適用于中危、高危NIMBC方案：早期灌注結(jié)束后，每月1次，共6-12月。,膀胱灌注藥物的選擇

18、,,膀胱灌注效果與尿液pH、化療藥物的濃度有關(guān)，其中化療藥物濃度與藥物劑量更重要。膀胱灌注的副作用：化學性膀胱炎和血尿，嚴重程度和灌注劑量和頻率有關(guān)，多數(shù)在停止灌注后自行改善。,免疫治療,通過膀胱內(nèi)灌注免疫抑制劑，誘導機體局部免疫反應(yīng)，使膀胱壁內(nèi)和尿液中細胞因子表達增加、粒細胞和單核細胞聚集，以預(yù)防腫瘤復發(fā)、控制腫瘤進展。適應(yīng)癥：高危非肌層浸潤性膀胱癌和膀胱原位癌，相對適應(yīng)癥：中危非肌層浸潤性膀胱癌。低危非肌層浸潤性膀胱癌不推

19、薦BCG灌注治療,BCG灌注,禁止即刻灌注一般術(shù)后2周開始，BCG治療一般采用6周灌注誘導免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強化以維持良好的免疫應(yīng)答。BCG需要維持灌注1年以上方得到臨床獲益。,膀胱原位癌的治療,膀胱原位癌（CIS）雖然屬于NIMBC,但通常分差，屬于高度惡性腫瘤，發(fā)生基層浸潤的概率高于Ta、T1期膀胱癌治療方案：TURBT+術(shù)后膀胱灌注治療或根治性膀胱切除術(shù)術(shù)后膀胱灌注推薦BCG，治療期間每3-4月復查膀胱鏡，若治療9月

20、腫瘤未完全緩解，或發(fā)生腫瘤復發(fā)、進展推薦膀胱根治性切除術(shù),隨訪,推薦所用NMIBC在術(shù)后3月內(nèi)進行第一次膀胱鏡檢查，但如果存在手術(shù)切除不完全、腫瘤發(fā)展迅速可適當提前，以后隨訪根據(jù)膀胱癌的復發(fā)和進展的危險程度決定。高危患者推薦前2年每3個月行一次膀胱鏡檢查，第3年開始每6個月1次，第5年開始每年1次直至終身。,隨訪,低?；颊呷绻谝淮伟螂诅R檢查陰性，建議1年后行第二次膀胱鏡檢查，之后每年1次，直至第5年。中危患者隨訪方案介于兩者之間依