霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用

1、霧化吸入療法在呼吸系統(tǒng)疾病中的使用,,吸入療法的發(fā)展歷程,霧化吸入的現(xiàn)狀和優(yōu)勢,布地奈德的藥理學優(yōu)勢,指南對布地奈德的推薦,目錄,霧化吸入裝置的使用,吸入療法,吸入療法是指將藥物制成氣溶膠形式，通過呼吸道吸入治療疾病的一種方法。所謂氣溶膠就是微小的液體或固體微粒懸浮于空氣中, 液體微粒氣溶膠也稱為“霧”，固體微粒氣溶膠又稱為“塵”或“煙”。,愈森洋.國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊.1993;13(1):6-9.,氣溶膠吸入療法的發(fā)展歷程,Dolo

2、vich B, et al. Chest. 2005;127(1)335-371.,,,,1960,,超聲霧化器誕生，利用高頻聲能將液體煙霧化,1971,首個干粉吸入器（DPI）出現(xiàn)，稱為“Spinhaler”,用于色甘酸鈉的霧化吸入。,19世紀70年代末期,發(fā)明了open-tube spacer devices，應用于MDI。,1987年,,蒙特利爾議定書規(guī)定，逐步停止在所有MDI中使用氯氟化碳作為推進劑。,19世紀90年代,MDI以

3、氫氟烷烴作為推進劑。,1955年,加壓型定量吸入器（MDI）誕生,,至今吸入裝置有多樣化的發(fā)展。,,氣溶膠裝置的分類,尹德鋒,熊瑛.國際呼吸雜志.2013;33(14);1110-1114.,,,,,,,,,,,霧化器的分類及工作原理,,申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-511.,7,霧化器種類的特點,主要根據(jù)噴霧原理分為兩種。世界上主流的是射流式霧化器。,申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-5

4、11.,選擇氣溶膠裝置需考慮的因素,Dolovich B, et al. Chest. 2005;127(1)335-371.,裝置/藥物的可獲得性；疾病狀況；患者年齡和正確使用裝置的能力；可用于多種藥物的裝置；費用和報銷情況；給藥時間；門診和住院使用是否方便；醫(yī)生和患者的喜好,與超聲霧化器相比，射流霧化器更具優(yōu)勢,申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;6;504-511.,與超聲霧化器相比，射流霧化器更適合糖

5、皮質(zhì)激素的給藥,Terzano C, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2001;5(2):43-51.,質(zhì)量中質(zhì)空氣流動力學直徑（MMAD）,2.9,3.7,5.8,研究表明，射流霧化器霧粒的質(zhì)量中質(zhì)空氣流動力學直徑比超聲霧化器的?。?.9、3.7、5.8）。研究表明射流霧化器比超聲霧化器更適合糖皮質(zhì)激素的給藥。,目錄,吸入療法的發(fā)展歷程,霧化吸入的現(xiàn)狀和優(yōu)勢,布地奈德的藥理學優(yōu)勢,指南對布地奈德的推

6、薦,霧化吸入裝置的使用,目前病房內(nèi)的霧化治療,有“霧化治療”的醫(yī)院還很少，主要使用壁式吸氧進行霧化治療。,,申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6)504-511.,“氧驅(qū)動的霧化治療”的弊端,1，危險系數(shù)高 氧氣如遇火星，會有爆炸的危險1。2，噴霧量不穩(wěn)定 氧氣壓力不穩(wěn)定，造成噴霧量不穩(wěn)定，不能 100%實現(xiàn)目標粒子徑2。,夏立榮.壓力容器.2007;24(8):50-54.Data on

7、file.,住院的患者一般為急性和病情嚴重患者,提示病情更嚴重的因素,何權瀛等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(4):253-257.,GOLD 2016指出，霧化器在急性和更嚴重慢阻肺患者中的使用可能更具優(yōu)勢,根據(jù)給藥分類等級增加β2激動劑或抗膽堿能藥物，尤其用霧化器給藥，顯示在慢阻肺急性期的治療中具有主觀益處，但對穩(wěn)定期不是必定有用。,MDI和霧化器對FEV1的作用沒有顯著差別，但是GOLD 2016指南也指出了霧化器對于更

8、加嚴重的患者是更為方便的。,GOLD 2016,霧化器在應用方面具有很多優(yōu)勢,Martin AR, et al. Expert Opinion on Drug Delivery;2015,12(6):889-900.慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組.國際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.,優(yōu)勢,霧化器可在醫(yī)院或家里使用1,不是其他特定的單個呼吸類型，適合于哮喘急性發(fā)作或慢阻肺急性加重，更適合老人和兒童1,2。,相比其他裝置，

9、傳送藥量大1,可提高依從性1,與其他吸入方法相比，霧化吸入的優(yōu)勢更多,Dolovich B, et al. Chest. 2005;127(1):335-371.,,霧化吸入可直達肺部，局部作用,Pedersen S, O'Byme P. Allergy 1997;52 (S39):1-34.,,專家共識：霧化吸入局部給藥療效好，不良反應較全身給藥少,申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;6;504-511.,霧化器適用年齡段廣

10、,正確使用各類霧化給藥裝置的年齡要求1,Dolovich B, et al. Chest. 2005;127(1)335-371.,正確使用霧化器的年齡要求低至2歲以下。,霧化吸入比MDI可能在降低氣道阻力方面具有優(yōu)勢,Manthous CA, et al. Am Rev Respir Dis.1993;148;1567-1570.,氣道阻力壓（cmH2O),霧化,這是一項隨機交叉研究。該研究的目的是比較霧化器和MDI的療效。將10例機

11、械通氣患者隨機分配至沙丁胺醇MDI或霧化器組（給藥劑量遞增2.5mg, 5.0mg, 7.5mg）。洗脫期為4小時，洗脫期之后，患者交叉分配至另外一組。研究結(jié)論是霧化沙丁胺醇對氣流阻滯的機械通氣患者可降低氣道壓，而MDI無作用。,沙丁胺醇MDI累積劑量為100吸（9mg）對氣道阻力壓沒有影響。相反，沙丁胺醇霧化吸入的累積劑量為2.5mg和7.5mg時，顯著降低氣道阻力壓（分別從初始值17.6±5.4降低至15.8±3

12、.6cm H2O，P<0.01）。氣道阻力壓是指向氣道阻力是指氣道內(nèi)單位流量所產(chǎn)生的壓力差，能較好地反映氣道的阻塞情況。,小結(jié),霧化器適用于任何年齡的患者，更適合老人和兒童使用1,2,3。霧化吸入的優(yōu)勢霧化裝置不需要患者配合，潮式呼吸有效1。霧化吸入直接作用于氣道黏膜，局部濃度高，不良反應少3。霧化吸入比MDI可能在降低氣道阻力方面具有優(yōu)勢4。,Martin AR, et al. Expert Opinion on Dr

13、ug Delivery;2015,12(6);889-900.慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組.國際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;6;504-511.Manthous CA, et al. Am Rev Respir Dis.1993;148;1567-1570.,目錄,吸入療法的發(fā)展歷程,霧化吸入的現(xiàn)狀和優(yōu)勢,布地奈德的藥理學優(yōu)勢,指南對布地奈德的推薦,霧化吸入裝置的使用,,,,,

14、全身吸收,,,,,,,,,,,,,,,溶解,,,,,,,,,,,,,,,可在氣道中快速溶解于黏液,Edsbäcker S et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36,黏液纖毛轉(zhuǎn)運,代謝,與受體相互作用,保留,攝取,氣道動力學,全身吸收,沉積,,水溶性,,脂溶性,,ASL:黏液毯,細胞膜,布地奈德吸入后在氣道中沉積，一部分被黏液的纖毛轉(zhuǎn)運，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有

15、適宜的水溶性，能夠溶解于黏液，快速通過黏液毯，同時，布地奈德還具有適當?shù)闹苄?，可快速透過細胞膜，從而到達氣道組織的炎癥細胞內(nèi)，發(fā)揮抗炎作用。,布地奈德具有適當?shù)乃苄院椭苄裕?Brattsand R,et al.Clin Ther.2003;25 Suppl C:C28-41.,可延長藥物在氣道停留時間,布地奈德獨特的酯化作用,反復使用布地奈德在全身組織中無明顯蓄積,本文章是比較兩種糖皮質(zhì)激素布地奈德和丙酸氟替卡松的分布和清除特性。

16、評估參數(shù)有平均滯留時間等。該研究是一項交叉研究。研究中包括吸入和靜脈注射兩種給藥方式。靜脈注射給藥：21例（13例健康和8例輕度哮喘患者）被給予200ug的藥物。給藥之后48小時觀測血漿濃度。,劉曉鳴等.國外醫(yī)學兒科學分冊.2004;31(4):221-223.Buttgereit F et al. Ann Rheum Dis. 2002 Aug;61(8)718-22. Buttgereit F et al.Steroids 20

17、02;67: 529-534.,高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑，快速起效,布地奈德為FDA批準可霧化吸入的糖皮質(zhì)激素,布地奈德： 高受體親和力，高蛋白結(jié)合率，口服生物利用率低，分布容積廣具有理想霧化吸入藥理特點,H.Derendorf,et al, Eur Respir J.2006;28:1042-1050.,小結(jié),布地奈德具有以下藥理學優(yōu)勢：布地奈德的水溶性、脂溶性適中，可快速溶解于痰液1。布地奈德具有獨特的酯化作用，可延長在

18、氣道的停留時間2。反復使用布地奈德在全身組織中無明顯蓄積3。高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑，快速起效4，5，6。布地奈德為FDA批準可霧化吸入的糖皮質(zhì)激素7。,Edsbäcker S et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36.Brattsand R,et al.Clin Ther.2003;25 Suppl C:C28-41.Källé

19、;n A et al. J Pharmacokinet Pharmacodyn.2003;30:239-56.劉曉鳴等.國外醫(yī)學兒科學分冊.2004;31(4):221-223.Buttgereit F et al. Ann Rheum Dis. 2002 Aug;61(8)718-22. Buttgereit F et al.Steroids 2002;67: 529-534.H.Derendorf,et al, Eur Re

20、spir J.2006;28:1042-1050.,目錄,吸入療法的發(fā)展歷程,霧化吸入的現(xiàn)狀和優(yōu)勢,布地奈德的藥理學優(yōu)勢,指南對布地奈德的推薦,霧化吸入裝置的使用,2016年GOLD指南推薦，霧化吸入布地奈德可代替口服激素治療慢阻肺急性加重,GOLD 2016,建議慢阻肺急性加重患者使用40mg潑尼松/天，連用5天（證據(jù)B）。,霧化吸入布地奈德可以代替口服潑尼松治療慢阻肺急性加重,專家共識：推薦霧化吸入激素治療AECOPD患者,慢性

21、阻塞性肺疾病急性加重診治專家組.國際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.,,普米克令舒在中國許可的成人最高劑量為2mg bid，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細處方資料備索）。,GINA 2016指出，吸入高劑量糖皮質(zhì)激素可減少哮喘患者的住院需要,吸入型糖皮質(zhì)激素在急診處：哮喘發(fā)作第1小時之內(nèi)，吸入高劑量糖皮質(zhì)激素可減少沒有使用全身激素哮喘患者住院的需要（證據(jù)級別A）。,GINA 2016,目錄,吸入療法的發(fā)展歷程,霧化吸入的現(xiàn)狀和

22、優(yōu)勢,布地奈德的藥理學優(yōu)勢,指南對布地奈德的推薦,霧化吸入裝置的使用,吸入療法的注意事項,應讓患者充分了解吸入療法的重要性，爭取患者配合，消除患者恐懼心理及抵觸情緒。根據(jù)病情輕重選擇不同吸入裝置。根據(jù)病情采取坐位或半臥位為佳。此體位能使患者膈肌下移，增加肺活量，提高吸入藥量。脂溶性藥物，對黏膜刺激性作用強的藥物不能局部吸入。霧化量、濕度的調(diào)節(jié)應從小到大，讓患者逐漸適應，避免刺激支氣管痙攣，引起急性肺水腫、呃逆等。吸人后應清潔口

23、腔，可用2.5%碳酸氫鈉或大蒜水等漱口，防止真菌感染。,尹德鋒,熊瑛.國際呼吸雜志.2013;33(14);1110-1114.,霧化裝置的使用方法,全篇總結(jié),霧化吸入療法歷史悠久，是慢阻肺和哮喘的重要治療方式1,2。霧化吸入的優(yōu)勢明顯，直達肺部，局部濃度高，局部給藥療效好，不良反應較全身給藥少3。霧化器吸入比壁氧吸入更適合住院患者使用1,3。布地奈德具有多種藥理學優(yōu)勢4,5,6，是FDA批準用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素7。指南推薦

24、霧化吸入激素（如布地奈德）治療慢阻肺急性加重和哮喘急性發(fā)作的患者1，8。,GOLD 2016.GINA 2016.夏立榮.壓力容器.2007;24(8):50-54.Edsbäcker S et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36.Brattsand R,et al.Clin Ther.2003;25 Suppl C:C28-41.Käll