鉤端螺旋體病新課件

1、Leptospirosis,鉤 端 螺 旋 體 病,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院李寧,致病性鉤端螺旋體（鉤體）所致的動(dòng)物源性傳染病。 鼠類和豬是主要傳染源。 臨床特點(diǎn)： 早期：鉤端螺旋體敗血癥 中期：各器官損害和功能障礙 后期：各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥 重癥患者肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血,概述,一·病原學(xué),病原體：鉤端螺旋體 形態(tài)結(jié)構(gòu)：細(xì)長(zhǎng)，一般呈12～18個(gè)細(xì)密規(guī)則的螺旋狀結(jié)構(gòu)，一端或兩端呈鉤狀，故稱鉤端螺旋體

2、。能運(yùn)動(dòng)，穿透力強(qiáng)。由菌體、軸絲、外膜組成 染色：革蘭染色陰性，鍍銀染色為黑色 培養(yǎng)：在含兔血清的柯氏培養(yǎng)基內(nèi)生長(zhǎng)，生長(zhǎng)速度緩慢 抵抗力：對(duì)理化因素的抵抗力比細(xì)菌弱。水或濕土中存活時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)干燥寒冷敏感，一般消毒劑可殺滅,抗原性：,目前全世界已檢出23個(gè)血清群及223個(gè)血清型，國(guó)內(nèi)也已發(fā)現(xiàn)了18個(gè)血清群70個(gè)血清型。 雨水洪水型——波摩那群 稻田型——黃疸出血群 外膜抗原性較強(qiáng)，外膜抗體為保護(hù)性抗體,二·

3、;流行病學(xué),傳染源：南方以野鼠為主，北方以豬為主。 黑線姬鼠 —— 稻田型 豬 —— 洪水型傳播途徑：直接接觸傳播人群易感性：普遍易感。病后對(duì)同型鉤體有免疫力，型間無(wú)交叉免疫，故可再次感染。,流行特征 季節(jié)性：夏秋季 地區(qū)性： 稻田型：南方水稻田區(qū)多見(jiàn)。 洪水型：北方多見(jiàn)。 流行性：局部流行、大流行，散發(fā)病例 職業(yè)性：職業(yè)人群，偶然

4、接觸 雨水型、職業(yè)型、游泳型、散發(fā)型等 年齡分布：兒童病例多見(jiàn),三·發(fā)病機(jī)制,鉤體經(jīng)皮膚侵入血，產(chǎn)生毒素，初期鉤體敗血癥 鉤體本身似乎無(wú)直接的致病作用，存在數(shù)量與器官受損程度不一致 致病機(jī)理：鉤體毒素，細(xì)胞因子 變態(tài)反應(yīng)引起鉤體后發(fā)癥,,,,,鉤體的類別、毒力、數(shù)量與臨床表現(xiàn)的類型和嚴(yán)重程度有關(guān) 病理?yè)p害的基本特點(diǎn)：毛細(xì)血管損傷所致的嚴(yán)重功能紊亂 病理解剖特點(diǎn)：機(jī)體器官功能障礙的嚴(yán)重程度和組織形態(tài)變

5、化的輕微的不一致性,內(nèi)臟損害期的發(fā)病機(jī)理有三種特征：1．毛細(xì)血管病損是基礎(chǔ)：組織損傷和病理變化基本特點(diǎn)是毛細(xì)血管損傷。2．臨床類型的病理基礎(chǔ)：由全身毛細(xì)血管病變導(dǎo)致的各重要器官的功能障礙，則形成了主要的臨床表現(xiàn)，并依據(jù)受累主要靶器官的不同，就形成了各種不同的臨床類型。3．本病的病理特征：器官功能障礙的嚴(yán)重程度與組織形態(tài)輕微變化不相一致，較易逆轉(zhuǎn)。如肺彌漫性出血時(shí)，其功能障礙很?chē)?yán)重，但病理?yè)p傷卻較輕微。,四·病 理 解

6、剖,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處由松弛到完全開(kāi)啟，形成細(xì)胞間的“孔道”或出現(xiàn)缺口，紅細(xì)胞則以偽足形式由孔道中溢出。,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖,緊密,松動(dòng),開(kāi)啟,缺口,,五.臨床表現(xiàn),潛伏期：7～14天，平均10天 臨床表現(xiàn)常多種多樣，輕重不一 病程分三期，類型分5型,早期：（一）感染中毒型（流感傷寒型） 起病急驟，1-3天恢復(fù)。鉤體病早期敗血癥,發(fā) 熱 頭痛，肌痛（腓腸肌痛） 衰弱無(wú)力 結(jié)膜充血

7、 淋巴結(jié)腫大壓痛（腋窩和腹股溝）三癥狀 ：寒熱，身痛，全身乏三體征 ：眼紅，腿痛，淋巴結(jié)大,中期：（二）肺出血型： 頗為常見(jiàn)，早期敗血癥后3-4天 以全身毒血癥狀及輕重不一的咯血為特征 分型：一般肺出血型和肺彌漫性出血型 黃疸出血型引起（毒力強(qiáng)，數(shù)量大）,一般肺出血型：咳嗽、痰中帶血、肺部少量濕啰音X線：肺部小片影無(wú)呼吸、循環(huán)功能障礙肺彌漫出血型： 廣泛肺微血管出血，進(jìn)行性呼吸、循環(huán)功能障礙肺彌漫

8、性出血早期：病情可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)肺彌漫性出血極期：搶救難度大，有恢復(fù)可能肺彌漫性出血垂危期：肺泡充滿血液，窒息死亡,肺出血先兆,胸悶氣促心不安，面色蒼白唇發(fā)紫，脈搏呼吸漸消失，濕性羅音滿肺間。,（三）黃疸出血型 感染中毒癥狀 進(jìn)行性加重的黃疸（與預(yù)后無(wú)關(guān)） 出血傾向 伴腎功損害（主要死因）,（四）腎衰竭型 單獨(dú)少見(jiàn) 蛋白尿、細(xì)胞和

9、管型（五）腦膜腦炎型,晚期: 鉤體病后發(fā)癥： 部分鉤體病人在發(fā)熱消退的恢復(fù)期可再次出現(xiàn)發(fā)熱、眼部癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一般認(rèn)為是由機(jī)體感染鉤體后誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)引起。出現(xiàn)時(shí)間在病后2周到6個(gè)月內(nèi)。 （無(wú)鉤體血癥，不需抗菌素治療）,后發(fā)熱 眼部后發(fā)癥：（與波摩那群有關(guān)） 虹膜睫狀體炎 脈絡(luò)膜炎 葡萄膜炎 神經(jīng)系統(tǒng)后

10、發(fā)癥：閉塞性動(dòng)脈炎,晚期：,六· 實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC N尿常規(guī)：輕度蛋白尿，細(xì)胞管型血培養(yǎng)：柯氏培養(yǎng)基，至少2周血清學(xué)檢查： 顯凝實(shí)驗(yàn)（MAT）：>1：400,,,七.診 斷 流行病學(xué)資料 臨床資料 實(shí)驗(yàn)室檢查,八. 鑒 別 診 斷 流感 傷寒 病毒性肝炎 中毒性或休克型肺炎

11、 流行性出血熱 病毒性腦炎,九·治 療（一）抗菌治療 首選——青霉素 每日總量160萬(wàn)u-240萬(wàn)u，首次劑量應(yīng)小避免出現(xiàn)赫克斯海默爾反應(yīng) 慶大霉素，四環(huán)素，多西環(huán)素，白霉素,赫克斯海默爾（Herxheimer）反應(yīng)： 定義：鉤體病患者在接受首劑青霉素或其他抗菌藥物后，可因短時(shí)間內(nèi)大量鉤體被殺死而釋放毒素，引起臨床癥狀的加重反應(yīng)，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、血壓下降，稱為赫克斯海默爾反

12、應(yīng)。特別是少數(shù)病人可再誘發(fā)致命的肺彌漫性出血。 預(yù)防及處理：故首劑抗菌藥物注射后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)數(shù)小時(shí)，或同時(shí)應(yīng)用激素，亦可改為青霉素靜滴。,（1）肺出血型：采取抗菌、解毒、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、給氧、止血為主的綜合措施（2）黃疸出血型：參考黃疸型肝炎治療。（3）腦膜腦炎型（4）腎功衰竭型,（二）對(duì)癥治療,（三）后發(fā)癥治療 無(wú)需抗菌素,十、護(hù)理,主要護(hù)理診斷體溫過(guò)高 與鉤體感染所引起肌肉損傷有關(guān)疼痛 ：肌肉酸痛 與鉤體感染引起

13、肌肉損傷有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與鉤體感染引起肌肉損傷有關(guān)氣體交換受損 與肺毛細(xì)血管損傷有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血 ；窒息；腎功能衰竭；呼吸衰竭；循環(huán)衰竭,針對(duì)“出血”的護(hù)理措施,（1）病情觀察：皮膚、粘膜出血的部位、范圍；有無(wú)鼻出血、咯血、嘔血、便血、血尿，觀察頻率及出血量；有關(guān)肺大出血的先兆；監(jiān)測(cè)生命體征做血常規(guī)、出凝血時(shí)間的檢查（2）休息急性期嚴(yán)格臥床休息恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)量,（3）飲食,給予高熱量、低脂、適量蛋白

14、、少渣易消化的流食或半流食；鼓勵(lì)多飲水，以補(bǔ)充足夠的液體。（4）口腔的護(hù)理及時(shí)清理口腔中殘留的血液和嘔吐物避免剔牙或用硬毛牙刷刷牙,（5）肺出血的護(hù)理,確保身心得到良好休息：環(huán)境與心理遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、氫化可的松及止血藥物氧氣吸入保持呼吸道通暢，防止窒息：頭低腳高45°俯臥位做好急救準(zhǔn)備：可能有循環(huán)衰竭、 出血性休克、窒息,十一.預(yù) 防 傳染源的管理：防鼠、滅鼠，管理糞尿 切斷傳播途徑：保護(hù)水源，用