肌無力范偉衛(wèi)

1、重癥肌無力與麻醉,范偉衛(wèi),,重癥肌無力是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體 (acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫性疾病。與胸腺疾病有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕。發(fā)病率為8～20/10萬，患病率為50/10萬，女性患病率大于男性，約3：2，各年齡段均有發(fā)病，兒童1～5歲居多。胸腺切除術(shù)是治療成人重癥肌無力的有效方法之

2、一。,臨床表現(xiàn)：,女性多于男性，1.5:1,20-40歲多見，主要表現(xiàn)為骨骼肌的無力和易疲勞性。癥狀常波動起伏，呈現(xiàn)“朝輕暮重”、重復(fù)活動后加重、休息后減輕的臨床特征。以眼外肌為首發(fā)癥狀者最常見，其次為延髓肌和肌帶肌。眼外肌受累表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、斜視。咀嚼肌和咽喉肌受累出現(xiàn)咀嚼、進(jìn)食和吞咽困難，飲水嗆咳，發(fā)音不清,,臨床表現(xiàn)：,面肌受累則表情缺乏，閉目無力四肢肌受累時肢體近端無力，表現(xiàn)為易跌，上樓困難等如侵犯呼吸機(jī)則早期表

3、現(xiàn)為用力活動后氣短，嚴(yán)重時靜坐、靜臥時氣短、紫紺甚至出現(xiàn)呼吸麻痹。偶有影響心肌，可引起突然死亡。,,麻醉前評估術(shù)前藥物治療,麻醉前評估,麻醉重點：維護(hù)殘存的肌力，避免誘發(fā)或加重肌無力及抑制呼吸功能的因素，防止發(fā)生肌無力危象和呼吸衰竭。術(shù)前應(yīng)注意以下方面： 1、是否發(fā)生過肌無力危象，是否合并心肌病變、肺部感染、胸腺瘤以及其他自身免疫性疾病。 2、全面掌握患者治療經(jīng)過和用藥情況。 3、了解四肢肌力，以便與術(shù)后對照

4、。糾正水電解質(zhì)紊亂，緩解病人緊張情緒。,麻醉前評估,4、術(shù)前用藥：減少鎮(zhèn)靜藥用量，避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)應(yīng)用阿托品，以對抗膽堿酯酶抑制劑的毒蕈堿樣作用。使用最少有小劑量的抗膽堿酯酶藥以維持足夠的通氣功能和吞咽咳嗽能力。,重癥肌無力分級Ossermann分級,I 級： 僅累及眼外肌IIA級：進(jìn)展緩慢，只有輕度肌無力IIB級：全身中度肌無力和/或球麻痹，病程進(jìn)展 較快，癥狀較重III級：為急性暴發(fā)性肌無力和/或呼

5、吸功能不全， 特點是起病急驟并迅速惡化，死亡率高IV級：由I、II 級發(fā)展而來的晚期重癥肌無力,高危病人,III級和IV級均屬高危病人II級病人 年齡＞60歲，肺活量＜2L， 有球麻痹和呼吸肌麻痹，胸腺腫瘤等，為術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危病人,Leventhal高危因素評分,累積評分≥10為高危病人,術(shù)前特殊藥物治療,激素膽堿酯酶抑制藥免疫抑制劑血漿置換,（一）激素,有效減輕重癥肌無力病人的

6、癥狀減少膽堿酯酶抑制藥的用量，不增加術(shù)后肺部并發(fā)癥術(shù)前6~12月中連續(xù)使用激素超過1 個月者，麻醉誘導(dǎo)后應(yīng)給予補(bǔ)充適量激素,（二）膽堿酯酶抑制藥,增加神經(jīng)肌肉傳遞，改善臨床癥狀對于輕度和局限性重癥肌無力療效較好對大多數(shù)重癥及進(jìn)展性的重癥肌無力療效甚微對舌咽、喉肌和呼吸肌受累的病人療效差,不停用AchE抑制藥的缺點是：,副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮。 需用阿托品拮抗。抑制血漿膽堿酯酶活性。 影響酯類局麻藥和某些肌松藥的降解

7、增加重癥肌無力病人對非去極化肌松藥的耐量 。,停用AchE抑制藥的缺點：,導(dǎo)致肌肉乏力突發(fā)呼吸衰竭的潛在威脅因此對術(shù)前未行血漿置換的病人，術(shù)后不具備呼吸支持條件時 AchE抑制藥應(yīng)用至手術(shù)當(dāng)日晨,（三）血漿置換,是治療嚴(yán)重重癥肌無力病人的安全有效的治療方法。術(shù)前以新鮮冰凍血漿或人體白蛋白替代病人的血漿可使45％病人癥狀明顯改善，并可減少或停用AchE抑制藥。一個療程的血漿置換其作用可維持4~12天。,麻醉方

8、法選擇：,原則:呼吸和循環(huán)功能影響較小，術(shù)后清醒快，肌力及呼吸功能恢復(fù)快。誘導(dǎo)盡量采用清醒插管，盡量避免使用肌松劑硬膜外麻醉+全身麻醉可減少或避免使用肌松藥，降低術(shù)后呼吸機(jī)的使用率。 靜、吸復(fù)合麻醉以吸入麻醉藥為主，可減少術(shù)中肌松藥的用量。,重癥肌無力患者慎用藥物：,術(shù)中使用具有神經(jīng)肌肉阻滯作用的藥物應(yīng)謹(jǐn)慎： 1、抗心律失常藥 奎寧、奎尼丁可抑制纖維沖動，普魯卡因酰胺減少節(jié)后神經(jīng)末梢Ach的釋放 2、抗生素

9、 鏈霉素、新霉素、慶大霉素、腸黏菌素阻礙Ach釋放加重肌無力 3、降壓藥 胍乙啶、六羥季胺、單胺氧化酶抑制劑可增強(qiáng)非去極化肌松劑的作用 4、利尿劑 噻嗪類和速尿可導(dǎo)致低血鉀而加重癥狀術(shù)后腎上腺皮質(zhì)類固醇和甲狀腺素可使病情惡化，應(yīng)慎用，嗎啡和鎮(zhèn)靜劑對呼吸有抑制作用，應(yīng)慎用，但地西泮相對安全,肌松藥選擇：,1、去極化肌松藥 反應(yīng)具有雙重性誘導(dǎo)期 不能有效地使運動終板去極化，而呈現(xiàn)“拮抗”。琥珀膽堿的ED50

10、及ED95分別為正常人的20和26倍。在重癥肌無力病人常需要較大誘導(dǎo)劑量的琥珀膽堿方能實施氣管內(nèi)插管。維持期 重復(fù)使用去極化肌松藥后出現(xiàn)的“II相阻滯”，其阻滯程度和阻滯時間卻明顯延長。術(shù)前用膽堿酯酶抑制藥治療，可明顯降低血漿膽堿酯酶活性，而琥珀膽堿的作用時間與病人血漿膽堿酯酶活性呈線性負(fù)相關(guān),肌松藥選擇：,術(shù)畢琥珀膽堿的殘余作用不能用膽堿酯酶抑制藥拮抗。對于術(shù)前未停用膽堿酯酶抑制藥，術(shù)后仍需要繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制藥的病人而言

11、，這一缺陷尤為突出。近年來國內(nèi)多數(shù)麻醉學(xué)者已不選用去極化肌肉松弛藥。,,2、非去極化肌松藥 重癥肌無力病人對非去極化肌松藥特別敏感，即使是局限于眼部的輕度肌無力，盡管正常受體的數(shù)量尚可維持神經(jīng)-肌肉傳遞，但其“安全閾”減損，猶如注入“預(yù)注劑量”的肌松藥。據(jù)報告，很小劑量的肌肉松弛藥（維庫溴銨1-2mg/70Kg，卡肌寧3-5mg/70Kg）就可導(dǎo)致肌肉松弛。常用藥物： 維庫溴銨、順阿曲庫銨和羅庫溴銨等。選用藥物應(yīng)注

12、意不同藥物的代謝途徑以減少藥物的蓄積 。,,常用劑量： 誘導(dǎo)：為正常誘導(dǎo)劑量的1/5~1/4，或正常ED95的 40~50％，且起效時間較正常人相比無明顯延長 維持：在肌松監(jiān)測儀的監(jiān)測下可適量追加肌松藥。,,3、神經(jīng)-肌肉傳遞功能監(jiān)測麻醉中使用肌肉松弛藥，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測神經(jīng)-肌肉傳遞功能。鑒于重癥肌無力病人頭面部肌群對肌肉松弛藥的敏感性與外周肌群有差異，使用刺激面神經(jīng)，監(jiān)測眼輪匝肌肌力的方法更有利于重癥肌無力病

13、人,麻醉中管理,所有患者術(shù)中均維持滿意的麻醉深度,術(shù)后無不良記憶及痛感。應(yīng)用硬膜外麻醉應(yīng)控制好麻醉平面避免對呼吸循環(huán)造成不良影響 。術(shù)中定時吸痰,有痰及時吸出。保持呼吸通暢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵之一。麻醉中用藥禁用肌松劑如箭毒、β受體阻滯劑如心得安、去極化劑如胺酰膽堿、膜穩(wěn)定劑如普魯卡因胺、奎寧;禁用嗎啡等具有呼吸抑制作用的止痛劑，以及某些具有突觸阻滯作用的抗生素如慶大霉素、鏈霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素、金霉素等類藥物,以免加

14、重MG患者的呼吸困難,誘發(fā)肌無力危象肌無力危象與膽堿能危象 。,麻醉恢復(fù)期的處理,麻醉恢復(fù)期，重癥肌無力病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般病人。呼吸衰竭多發(fā)生于術(shù)后早期24h。有報道，胸腺切除術(shù)后，50％以上的重癥肌無力病人需要機(jī)械通氣支持。,影響因素,1、病情 Leventhal 積分≥10分者，術(shù)后常需要3h 以上的機(jī)械通氣。僅有7.4％的病人術(shù)后需要長時間的通氣支持；多見于Ossermann III、IV 的病人，常有呼吸衰

15、竭史。2、殘余麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥的作用吸入麻醉時，麻醉期間溶入組織的藥物分子逐漸釋放入血，其作用時間可長達(dá)術(shù)后數(shù)小時。術(shù)中大劑量使用芬太尼可有明顯蓄積作用是導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制延長的主要因素之一。,,3 殘余肌松藥的作用對中、短效非去極化肌松藥的殘余作用，術(shù)畢可以用膽堿酯酶抑制藥拮抗。常用藥物為新斯的明　0.02~0.04mg／Kg靜脈注射，同時靜脈注射阿托品0.01~0.02mg/Kg。拮抗時，應(yīng)注意神經(jīng)肌肉阻滯不宜過深，手術(shù)結(jié)束后

16、若對神經(jīng)刺激無肌肉收縮反應(yīng)，不應(yīng)進(jìn)行藥物拮抗。拮抗時機(jī)以肌顫搐高度（TH）＞25%,四個成串刺激（TOF）出現(xiàn)第四次收縮反應(yīng)，出現(xiàn)自主呼吸為佳。,恢復(fù)期特點：,由于機(jī)體各種肌群的神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)速率不同，?？沙霈F(xiàn)在外周神經(jīng)刺激下，神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)良好，而與維特呼吸道通暢直接有關(guān)的頸部、舌咽、喉肌仍軟弱無力，這種現(xiàn)象在重癥肌無力病人更為常見術(shù)前即有球麻痹及呼吸肌麻痹的病人，甚至可能出現(xiàn)外周肌群肌力完全恢復(fù)卻仍不易保持呼吸道通暢及正常的自

17、主呼吸。,拔管指征,嚴(yán)格掌握拔管指征。病人完全清醒持續(xù)抬頭5s潮氣量>15ml/Kg吸氣力≥-25cmH2O呼吸頻率＜30次／minT4/T1＞75%.脫開呼吸機(jī)后呼吸空氣5～15min,SpO2穩(wěn)定在95%以上 。,重癥肌無力術(shù)后呼吸管理預(yù)測評分,總分>6分時術(shù)后常需呼吸機(jī)治療,重癥肌無力危象,重癥肌無力危象指急驟發(fā)生呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，出現(xiàn)呼吸麻痹，不能維持正常換氣功能，可危及病人生命，是該病死亡的常見原因。

18、可分為： 肌無力危象 膽堿能危象 反拗危象,,根據(jù)誘發(fā)危象病因不同。而分為： 1.肌無力危象： 即新斯的明不足危象，常因感染、創(chuàng)傷、減量引起。呼吸肌麻痹、咳痰吞咽無力而危及生命。 確診立即給予新斯的明1mg，接下來0.5mg/0.5h，好轉(zhuǎn)后改口服。治療肺部感染等并發(fā)癥。,,2.膽堿能危象： 即新期的明過量危象。除上述肌無力危象外尚有乙酰膽堿蓄積過多癥狀： ①毒蕈堿樣中毒：惡心、嘔吐、腹瀉、

19、腹痛、瞳孔小、多汗、流涎、氣管分泌物多、心率慢； ②煙堿樣中毒癥狀：肌肉震顫、痙攣、緊宿感； ③中樞神經(jīng)癥狀：焦慮、失眠、精神錯亂抽搐等 靜脈注射阿托品1-2mg，根據(jù)病情可每小時重復(fù)一次，直至出現(xiàn)輕度阿托品化,,3.反拗危象： 難以區(qū)別危象性質(zhì)而又不能用停藥或加大藥物劑量改善癥狀者，多在長期較大劑量治療后發(fā)生。 立即停用有關(guān)藥物，給予人工呼吸和靜脈補(bǔ)液。穩(wěn)定生命體征，保持水電解質(zhì)平衡。2-3天后，重新確立抗膽堿