糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識2018年修訂版

1、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識2018年修訂版,邱茂龍2018-4-6,主要內(nèi)容,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用1　支氣管哮喘2　喘息相關(guān)性呼吸道疾病3　咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病4　肺炎支原體肺炎5　急性喉氣管支氣管炎6??支氣管肺發(fā)育不良,一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述,吸入型糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）是治療氣道急、慢性

2、炎癥的常用藥物霧化吸入糖皮質(zhì)激素療法的實際應(yīng)用中尚存在一些亟待解決的問題 ，突出表現(xiàn)在,亟待解決的問題,①普通兒科或非呼吸專業(yè)兒科醫(yī)生、基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對霧化的認識和了解不夠全面②不能正確掌握霧化吸入治療的適應(yīng)證，例如對近年發(fā)生的較多的疾病，如閉塞性細支氣管炎（BO）、間質(zhì)性肺疾病等是否以及如何應(yīng)用并不明確③在特定疾病，如何結(jié)合其臨床病情，選擇不同的藥物進行配伍，以及如何確定劑量和療程；④對各種霧化設(shè)備，應(yīng)如何正確選擇使用；

3、⑤家庭霧化吸入的正確使用，引導(dǎo)和管理等。,一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述,1.吸入療法，氣溶膠具有很大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發(fā)揮藥效直徑1~5 μm的藥霧微粒最為適宜，> 5 μm的微粒，則絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進入體內(nèi)；而<0.5 μm的微粒雖能達到下呼吸道，但在潮氣呼吸時，90％藥霧微粒又可隨呼氣而排出體外,一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述,2.1　給藥技術(shù)射流霧化一般用量為

4、3~4 mL，可在5~10 min內(nèi)輸出全部藥液。氧氣流量以6 ~ 8 L/min為宜濾網(wǎng)式（mesh）霧化：特點微顆粒比例略低，裝置體積小、重量輕、便于攜帶，且使用時噪音小，還可以傾斜使用超聲霧化,一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述,霧化吸入的給藥特點局部給藥的治療指數(shù)高、安全性好霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡的兒童。治療的藥量僅為全身用藥量的幾十分之一,一、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述,研究表明，口服

5、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入布地奈德混懸液比單用潑尼松龍能更有效地緩解哮喘急性發(fā)作期的癥狀有研究顯示幼齡兒童使用布地奈德混懸液吸入治療的臨床療效更優(yōu)于使用其他方法吸入ICS的療效,霧化ICS簡介,布地奈德（budesonide，BUD) 、二丙酸倍氯米松（beclomethasone dipropionate，BDP）和丙酸氟替卡松（fluticasone diproprionate，F(xiàn)P）WHO12歲以下，布地奈德唯一推薦的抗哮喘ICS,霧

6、化ICS簡介,大部分停留于口咽部，僅有小部分沉積于肺內(nèi)故ICS潛在的全身不良反應(yīng)取決于由消化道及肺組織吸收入血的藥物總量。一般而言，兒童年齡越小潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少,安全性,霧化吸入ICS的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性好。個別患兒使用不當(dāng)可出現(xiàn)口腔真菌感染，通過吸藥后漱口或暫時停藥（1~2 d）和局部抗真菌治療即可緩解。其他還有聲音嘶啞等，但停藥后可自行消失。吸藥后清水漱口也可減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生,安全

7、性,長期霧化吸入ICS時，應(yīng)及時調(diào)整藥物至最小有效維持劑量2017 GINA指出，長期低劑量ICS對兒童生長發(fā)育和骨骼代謝無顯著影響,注意事項,霧化吸入過程中要防止藥物進入眼睛，使用面罩吸藥時，在吸藥前不能涂抹油性面膏，吸藥后立即清洗臉部，以減少經(jīng)皮膚吸收的藥量呼吸節(jié)律對吸入藥霧微粒量亦有影響，兒童哭吵時吸氣短促，藥霧微粒主要以慣性運動方式留存在口咽部，而且煩躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安靜狀態(tài)下吸入。,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法

8、在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用,1　支氣管哮喘2　喘息相關(guān)性呼吸道疾病2.1　毛細支氣管炎2.2　哮喘性肺炎2.3　哮喘性支氣管炎2.4　閉塞性細支氣管炎（BO）3　咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病3.1　咳嗽變異性哮喘（CVA）3.2　感染后咳嗽（PIC）3.3　嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）3.4　變應(yīng)性咳嗽（AC）3.5　百日咳/類百日咳樣綜合征,,4　肺炎支原體肺炎5　急性喉氣管支氣管炎6??支氣管肺發(fā)育不良,1　

9、支氣管哮喘,哮喘急性發(fā)作期的治療原則必須盡快緩解氣流受限，首選吸入速效β2RA，同時可使用ICS緩解氣道炎癥速效支氣管舒張劑與高劑量ICS霧化吸入聯(lián)用可作為急性發(fā)作起始治療選擇如起始治療后癥狀未得到明顯緩解或病情加重危及生命，應(yīng)盡早應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素治療建議急性期治療的總療程需至少維持7~10天,,哮喘急性發(fā)作的劑量和療程明顯呼吸困難和血氧飽和度<92%---應(yīng)及時吸氧或以氧氣作為驅(qū)動力輕中度：在吸入速效β2RA的基礎(chǔ)

10、上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液（1 mg/次）作為起始治療，2次/d，或必要時可4~6 h重復(fù)給藥1次，根據(jù)病情恢復(fù)情況酌情延長給藥間隔時間，維持7~10天,,部分中度急性發(fā)作、起始治療后反應(yīng)不佳者和重度哮喘急性發(fā)作，在第1~2小時起始治療中，在吸入速效支氣管舒張劑同時聯(lián)用高劑量霧化吸入布地奈德（1 mg/次，每30分鐘霧化吸入1次，連用3次）危及生命的重度哮喘急性發(fā)作，在使用速效支氣管舒張劑和全身用糖皮質(zhì)激素的初始治療基礎(chǔ)上，聯(lián)

11、合高劑量霧化吸入布地奈德（1 mg/次，2次/d），若患兒喘息狀態(tài)持續(xù)，可適當(dāng)縮短霧化給藥的間隔時間并增加頻次,,,,非急性發(fā)作期的長期控制治療原則　哮喘管理是一個長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的過程根據(jù)患兒目前哮喘控制水平評估情況選擇相應(yīng)級別的控制治療方案。ICS是目前首選的哮喘長期控制藥物,,藥物調(diào)整：可用0.5~1.0 mg/次，2次/d作為起始治療。1~3個月后進行評估，如控制不良應(yīng)考慮升級治療，（如起始劑量為0 . 5 mg/

12、次，2次/d的患兒可將劑量上調(diào)至1 mg/次，2次/d；而起始劑量為1 mg/次，2次/d的患兒建議加用其他控制藥物進行聯(lián)合治療）,,調(diào)整劑量后每4~6周應(yīng)再次評估以指導(dǎo)方案的調(diào)整直至達到哮喘控制，并維持每3個月1次評估哮喘達到控制并維持至少3個月可考慮降級治療，每次下調(diào)ICS劑量25 %~ 50 %至最低維持劑量（霧化吸入布地奈德的最低維持劑量為0 . 25 mg/d）。,,有相當(dāng)比例的<6歲哮喘患兒的癥狀會自然緩解，控制治療

13、方案，每年至少要進行2次評估以決定是否需要繼續(xù)治療ICS下調(diào)至最低維持劑量哮喘癥狀仍能維持良好控制，并且6個月~1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥,2017哮喘行動計劃,哮喘行動計劃以交通信號燈“紅黃綠區(qū)”形象、清晰地描述癥狀嚴重程度綠區(qū)表示哮喘控制良好黃區(qū)表示患兒出現(xiàn)哮喘加重的先兆紅區(qū)表示患兒出現(xiàn)嚴重的哮喘發(fā)作,2017哮喘行動計劃,紅黃綠區(qū)”均列出了緩解用藥的劑型和劑量（包括霧化給藥方式），具體劑量需要醫(yī)生結(jié)合患兒病情，與家長一起

14、共同制定，便于患兒及其家長早期識別哮喘急性發(fā)作的先兆并及時給藥處理，提高哮喘患兒的哮喘控制水平和自我管理水平,支氣管哮喘急性發(fā)作先兆的預(yù)先干預(yù)治療,急性喘息發(fā)作前常先有噴嚏、流涕等鼻部癥狀和明顯咳嗽等先兆征象，盡早給予吸入高劑量ICS進行預(yù)先干預(yù),2.1　毛細支氣管炎,急性期霧化吸入治療輕癥一般每日2~3次，可以有效緩解喘息癥狀。對于中-重度喘息患兒，如病情需要，聯(lián)合霧化吸入可每30 分鐘1次，連續(xù)3次，以有效減輕喘息癥狀，同時可給

15、予全身使用糖皮質(zhì)激素。隨病情緩解，霧化吸入藥物與劑量不變，但霧化吸入的間隔時間可逐漸延長，可按需4~8 小時再重復(fù)。喘息進一步緩解可2次/d，建議門診治療繼續(xù)維持3~5 天，住院治療可以繼續(xù)維持5~7 天。,,緩解期霧化吸入治療可進一步減量治療，尤其是對于過敏體質(zhì)及具有家族過敏性疾病的患兒。布地奈德混懸液0 . 5 mg/次，2次/d。以后視病情逐漸減量，整個霧化吸入治療時間建議不少于3周。,2.2　哮喘性肺炎,毛細支氣管炎更多

16、以間質(zhì)性炎癥為主，而哮喘性肺炎伴有更嚴重的肺泡性滲出。霧化吸入治療方法在急性期與緩解期基本與毛細支氣管炎治療方法相同。,哮喘性支氣管炎,哮喘性支氣管炎急性發(fā)作霧化吸入治療　其治療方法與哮喘急性發(fā)作期霧化吸入治療相似。緩解期霧化吸入治療：霧化吸入布地奈德混懸液劑量從0.5~1.0 mg/d開始，逐漸減量，直至最小有效維持量（布地奈德劑量0 .25 mg/d），建議療程為4~8周。,,兒童API陰性患兒，霧化吸入布地奈德混懸液劑量從0.

17、5~1.0 mg/d開始，逐漸減量，直至最小有效維持量（布地奈德劑量0 .25 mg/d），建議療程為4~8周。對于API陽性的高危兒，需較長時間的布地奈德混懸液霧化吸入，劑量從1 mg/d開始，逐漸減量，每1~3個月調(diào)整一次治療方案，直至最小有效維持量（布地奈德劑量0 . 25 mg/d）。,2.4　閉塞性細支氣管炎（BO）,表現(xiàn)為反復(fù)持續(xù)咳嗽、氣促、喘息、呼吸困難及活動不耐受。多數(shù)采取持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素，同時聯(lián)合其他支持治療，早期

18、階段是臨床治療的關(guān)鍵時期。病情較重及病程早期常使用全身型糖皮質(zhì)激素，有研究顯示采用靜脈激素沖擊治療，后期病情穩(wěn)定時予ICSICS的參考用法：布地奈德混懸液（0.5~1.0 mg/次，２次/d）霧化吸入,3　咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病,急性咳嗽遷延性咳嗽---多為感染或異物吸入慢性咳嗽特異性咳嗽（咳嗽為特定疾病的癥狀，如百日咳、肺結(jié)核、呼吸道感染等）非特異性咳嗽（通常所指的慢性咳嗽）：CVA、UACS、PIC、嗜酸粒細胞性支氣管

19、炎（eosinophilic bronchitis，EB）及變應(yīng)性咳嗽（atopic cough，AC）,,按CVA、UACS、PIC進行診斷性治療,干性咳嗽初始可給予ICS（霧化布地奈德1 mg/次，2次/d），治療2~3周后再次評估，如果反應(yīng)良好考慮為CSC，可繼續(xù)予ICS治療（如霧化布地奈德，0.5~1.0mg/次，2次/d，4~8周）。對抗生素及止咳治療無效的濕性咳嗽，如果對SABA有反應(yīng)或支氣管舒張試驗陽性，可考慮ICS診

20、斷性治療（如霧化布地奈德，1 mg/次，2次/d，2周）,3.1　咳嗽變異性哮喘（CVA）,以吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體調(diào)節(jié)劑或兩者聯(lián)合治療為主，療程至少8周布地奈德混懸液按其咳嗽的嚴重程度，分別給予0.5~1.0mg/次，2次/d，不少于8周。,3.2　感染后咳嗽（PIC）,尤其多見于≤5歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染、咳嗽持續(xù)時間>4周，排除其他慢性咳嗽疾病可考慮PIC，PIC通常有自限性，如果咳嗽>8周需考慮其他

21、病因治療PIC的推薦劑量為0.5~1.0 mg/次，使用頻次依病情而定，療程2~3周。可顯著改善咳嗽癥狀。,3.3　嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）,慢性刺激性咳嗽，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽[50]。痰嗜酸性粒細胞>3%1EB對口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效，而對支氣管舒張劑治療無效,3.3　嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB,建議首選ICS治療，如布地奈德霧化溶液0.5~1.0 mg/次，2次/d，持續(xù)

22、時間不少于8周吸入布地奈德1 mg/次，2次/d，治療4周后，咳嗽癥狀明顯減輕，痰嗜酸粒細胞水平大幅下降,3.4　變應(yīng)性咳嗽（AC）,臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)質(zhì)，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素和抗組胺治療能有效緩解癥狀，但又非哮喘、CVA或EB等，將此類咳嗽定義為AC治療主要應(yīng)用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。初期可短期口服糖皮質(zhì)激素3~5 天有研究使用布地奈德混懸液霧化吸入治療，1 mg/次，2次/d，5 天為一個療程，共治療1~2個

23、療程，可顯著改善咳嗽癥狀推薦布地奈德治療，0.5~1.0 mg/次，2次/d，持續(xù)4周以上,3.5　百日咳/類百日咳樣綜合征,由百日咳鮑特菌感染引起的一種具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，其特征性臨床癥狀為陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴吸氣“雞鳴”樣回聲，病程可遷延數(shù)月類百日咳綜合征指由支原體、衣原體、腺病毒等其他病原引起,3.5　百日咳/類百日咳樣綜合征,早期（尤其卡他期）采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療和對癥治療等為主。痙咳期最大的困擾是頻繁劇烈的

24、咳嗽與黏液痰，目前尚無特別有效的治療措施。治療藥物主要包括糖皮質(zhì)激素（全身使用）、支氣管舒張劑、抗組胺藥等建議在痙咳期（2~6周）霧化吸入布地奈德（0.5~1.0 mg/次，2次/d）。同時，可與SAMA或/和SABA聯(lián)合霧化吸入。國外≤2歲0 .5 mg/次，2次/d；>2歲1 mg/次，2次/d,4　肺炎支原體肺炎,對處于MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張，應(yīng)用布地奈德混懸液0.5~1

25、.0 mg/次，同時聯(lián)合使用支氣管舒張劑霧化吸入，2次/d，用1~3周對處于MP感染后恢復(fù)期患兒，如有氣道高反應(yīng)性或小氣道病變，或肺不張未完全恢復(fù)，可以用布地奈德混懸液霧化吸0.5~1.0 mg/d，持續(xù)使用1~3個月后復(fù)查。,5　急性喉氣管支氣管炎,循證依據(jù)表明，ICS和口服或肌注地塞米松、吸入腎上腺素對中重度Croup有肯定的治療效果。因而多數(shù)專家建議常規(guī)使用霧化吸入布地奈德混懸液治療，并可在霧化吸入布地奈德混懸液中加入腎上腺素

26、系統(tǒng)綜述表明，地塞米松和布地奈德吸入均可有效緩解癥狀，用藥后1~2 小時即可起效但對嚴重喉梗阻者則應(yīng)同時使用全身型糖皮質(zhì)激素。,5　急性喉氣管支氣管炎,多數(shù)研究選擇霧化吸入布地奈德混懸液的初始劑量為2 mg/次，此后可每12 小時霧化吸入1次，最多用4次,6??支氣管肺發(fā)育不良,BPD是早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療過程中由于支氣管、肺損傷而產(chǎn)生的最為常見的肺部慢性疾病BPD患兒需要長期的氧療，并維持血氧飽和度在89%~94%對于應(yīng)用機

27、械通氣的早產(chǎn)兒，全身型糖皮質(zhì)激素和吸入ICS可減輕因機械通氣所致的氣道炎癥，防止BPD的發(fā)生出生7 d后吸入ICS預(yù)防早產(chǎn)兒BPD的臨床療效尚不肯定,6??支氣管肺發(fā)育不良,有研究采用霧化吸入布地奈德混懸液0 .5 mg/次，2次/d，共14 天，也有推薦治療1個月。有關(guān)霧化吸入布地奈德混懸液不良反應(yīng)的報道很少。如應(yīng)用劑量較大，應(yīng)適當(dāng)控制療程，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。,三、霧化吸入布地奈德混懸液在氣管插管術(shù)及支氣管鏡前后的應(yīng)用,根據(jù)患兒

28、年齡，分別于插管前30 分鐘霧化吸入布地奈德混懸液1次，0.5~1.0 mg，拔管后每30 分鐘霧化吸入布地奈德混懸液，0.5~1.0 mg/次，2~3次/d；依據(jù)患兒病情及拔管后喉部水腫恢復(fù)情況而定，一般氣管插管術(shù)中和術(shù)后使用ICS 3 ~ 5 d在支氣管鏡操作前霧化吸入布地奈德混懸液（0.5~1.0 mg）聯(lián)合支氣管舒張劑可減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生,四、家庭ICS霧化治療的應(yīng)用與管理,最常見的適應(yīng)證是兒童哮喘，尤其適用于年幼哮喘患