糖皮質(zhì)激素治療腎臟病的專(zhuān)家共識(shí)解讀(1)

1、糖皮質(zhì)激素治療腎臟病的專(zhuān)家共識(shí),中華腎臟病學(xué)會(huì)2009.04.01,免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發(fā)病機(jī)制，免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的基礎(chǔ)1935年發(fā)現(xiàn)第一個(gè)糖皮質(zhì)激素可的松，1949年應(yīng)用于臨床糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)較多，且不斷增多抗炎和免疫抑制作用確切而強(qiáng)大，在腎臟病臨床治療中應(yīng)用甚廣糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)有嚴(yán)格的指征，使用不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的副作用，因此有必要規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用,肯達(dá)爾   

2、Edward Calvin Kendall (1886—1972)美國(guó)Mayo Clinic,糖皮質(zhì)激素的問(wèn)世－一個(gè)新的治療時(shí)代的開(kāi)始,賴(lài)希斯坦因  Tadeus Reichstein ( 1897—1996)   瑞士巴塞爾大學(xué),亨奇   Philip Showalter Hench (1896—1965）美國(guó) Mayo Clin

3、ic,糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類(lèi)和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類(lèi)和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素的定義,糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌包括一類(lèi)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇,糖皮質(zhì)激素的合成,膽固醇,,,,,雄激素樣類(lèi)固醇

4、 皮質(zhì)類(lèi)固醇,,,,,糖皮質(zhì)激素 鹽皮質(zhì)激素,糖代謝免疫炎癥,水、電解質(zhì)代謝,,,,糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類(lèi)和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病的應(yīng)用,藥理作用,糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜隨劑量不同而有差異 √生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要 影響物質(zhì)代謝過(guò)程 √超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、 免疫抑制等藥理作用,

5、藥理作用,對(duì)代謝的影響糖 √抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖元異生 √血糖升高，糖耐量下降 蛋白質(zhì) √抑制合成，促進(jìn)分解 √皮膚變薄，傷口不易愈合 √肌肉質(zhì)量減少，肌萎縮 √骨基質(zhì)減少，骨質(zhì)疏松，兒童骨骼發(fā)育停滯,藥理作用,脂肪 √促進(jìn)脂肪分解，使血漿中游離脂肪酸濃度升高 √脂肪再分布：四肢脂肪減少，面部和軀干脂肪增多

6、 “滿(mǎn)月臉”、“水牛背” 水電解質(zhì) √水、鈉排泄減少 √鉀、鈣排泄增多 以上作用與劑量、療程、藥物種類(lèi)和用藥方法等有關(guān),藥理作用,抗炎和免疫抑制作用 對(duì)炎癥過(guò)程的各個(gè)階段幾乎均有作用 抑制IL2等的合成，從而阻止T細(xì)胞的活化 降低毛細(xì)血管通透性，促使水腫消退及組織中各種活性物質(zhì)釋放減少減少巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損的毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘連，抑制趨化因子的產(chǎn)生干擾巨噬細(xì)胞

7、吞噬抗原及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化。抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成減少阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化。抑制中性蛋白酶、膠原酶和彈性蛋白酶的作用,免疫抑制作用——T細(xì)胞,引起T 細(xì)胞減少 T細(xì)胞再分布至骨髓 凋亡——未成熟、新活化細(xì)胞抑制T 細(xì)胞的抗原遞呈 抑制巨噬細(xì)胞合成IL-1 抑制MHC II類(lèi)抗原的表達(dá)抑制T 細(xì)胞的活化 抑制IL-2的合成和

8、作用 抑制IL-3、4、6和干擾素?等,免疫抑制作用——B細(xì)胞,在 B 細(xì)胞受刺激前或剛受刺激時(shí)，能抑制 B 細(xì) 胞的增殖大劑量時(shí)抑制抗體的產(chǎn)生、促進(jìn)抗體降解對(duì) B 細(xì)胞的作用相對(duì)較弱,不同糖皮質(zhì)激素免疫抑制強(qiáng)度與抗炎強(qiáng)度之間無(wú)相關(guān)性,Langhoff等人的研究指出，甲潑尼龍免疫抑制強(qiáng)度優(yōu)于其他同類(lèi)藥物,Erik Langhoff et al. Int. J. Immunopharmac, Vol 9,

9、No.4,469-473,1987,甲潑尼龍＞地塞米松＞氫化可的松＞潑尼松龍 ＞可的松 11 2.2 1 0.6 0,本文對(duì)比了不同激素體外抑制人外周血淋巴細(xì)胞及Th細(xì)胞的效果,進(jìn)一步的思考？,很多疾病，特別是腎科疾病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是同時(shí)應(yīng)用其抗炎與免疫抑制兩方面作用然而，臨床上區(qū)別不同糖皮質(zhì)激素基本僅以抗炎強(qiáng)度/半衰期為劃分標(biāo)準(zhǔn)提示我們也許需要進(jìn)一步的工作，以更

10、全面的考察激素的臨床做用,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制,受體介導(dǎo)的基因效應(yīng)---經(jīng)典途徑受體介導(dǎo)的非基因效應(yīng) 細(xì)胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng) 大劑量糖皮質(zhì)激素與低親和力受體,受體介導(dǎo)的基因效應(yīng),GC與GR結(jié)合直接作用 GR與GRE結(jié)合間接作用 GR干擾其它轉(zhuǎn)錄因子的活性，調(diào)節(jié)靶基因的轉(zhuǎn)錄， 發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用,糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的直接作用,,,,受體介導(dǎo)的直接作用---對(duì)N

11、FκB 的作用,,受體介導(dǎo)的直接作用---對(duì)NFκB 的作用 GR直接與亞單位P65結(jié)合 GR與GRE結(jié)合并促進(jìn)IκB的表達(dá),,,,作用機(jī)制,受體介導(dǎo)的基因效應(yīng)---經(jīng)典途徑 潑尼松10-12mol/L受體介導(dǎo)的非基因效應(yīng) 潑尼松10-9mol/L， > 200mg/d細(xì)胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng) 潑尼松10-4mol/L大劑量糖皮質(zhì)激素與低親和力

12、受體,糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類(lèi)和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病的應(yīng)用,合成和分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié),正常情況下，人體每天合成和分泌20mg皮質(zhì)醇通過(guò)下丘腦-垂體軸（HPA）調(diào)節(jié)內(nèi)源性皮質(zhì)醇的合成和分泌，具有24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高,糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié),下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）,,,CRH,,ACTH,,GC,,,,,,,,,,內(nèi)源性

13、糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律,不同糖皮質(zhì)激素制劑的比較,抗炎 等效 半衰期 作用時(shí)間 保鈉 作用 劑量 （min） （h） 作用考的松 0.8 25 30 8~12 2.0氫化考的松 1.0 20 9

14、0 8~12 2.0潑尼松 3.5 5 60 12~36 1.0潑尼松龍 4.0 5 200 12~36 1.0甲潑尼龍 5.0 4 180

15、 12~36 0曲安西龍 5.0 4 120~>300 12~36 0倍他米松 25 0.60 100~300 36~54 0地塞米松 30 0.75 100~300 36~54 0,,,,糖皮質(zhì)激素

16、的代謝,可的松和潑尼松在肝臟代謝為活性產(chǎn)物——?dú)浠傻乃珊蜐娔崴升?分子結(jié)構(gòu)改變對(duì)糖皮質(zhì)激素作用的影響很大如:C 1 = C2雙鍵結(jié)構(gòu), C 11羥基基團(tuán), C 6甲基基團(tuán), C 9氟化,,蛋白結(jié)合,鹽皮質(zhì)激素性質(zhì),代謝轉(zhuǎn)化速度,糖皮質(zhì)激素性質(zhì),致糖尿病效應(yīng),需肝臟轉(zhuǎn)化,作用部位效應(yīng),生物學(xué)強(qiáng)度,排泄速度,跨膜能力,,,糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異,C6甲基化 ?親脂性,快速到達(dá)作用靶位 ?組織滲透, 靶器官濃度高

17、迅速起效、增加抗炎活性,C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu) 糖皮質(zhì)激素作用? 鹽皮質(zhì)激素作用?加強(qiáng)抗炎活性,C11位羥基化 具有抗炎作用 若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化 肝功能不全時(shí)則不能轉(zhuǎn)化無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效,C9位氟化 ? 抗炎活性 ? 對(duì)HPA軸的抑制 ? 肌肉毒性同時(shí)增加療效和副作用,,甲基潑尼松龍,C6甲基化 親脂性?,快速到 達(dá)作用靶位 組織滲透?, 靶器 官濃度高 迅速起效、增加抗

18、 炎活性,C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu) 糖皮質(zhì)激素作用? 鹽皮質(zhì)激素作用? 加強(qiáng)抗炎活性,C11位羥基化 才具有抗炎作用 若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化 肝功能不全時(shí)則不能轉(zhuǎn)化無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效,甲潑尼龍的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及意義,C1=C2雙鍵－增加抗炎活性 鹽皮質(zhì)激素活性減弱 糖皮質(zhì)激素活性增加C6?甲基化 －迅速起效 C9?未氟化 －

19、HPA軸抑制弱 肌肉毒性少C11羥基化 －無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化， 減 輕肝臟負(fù)擔(dān),甲潑尼龍的作用特點(diǎn),C6甲基化，親脂性增強(qiáng)，組織滲透性提高，能快速到達(dá)作用部位,穿透血腦屏障的能力依次為：甲潑尼龍，地塞米松和氫化可的松,穿透血腦屏障的能力,穿透血腦屏障所需時(shí)間*甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍) 30分鐘－ 6小時(shí)地塞米松

20、 24小時(shí)－72小時(shí),Kenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors神經(jīng)外科 雜志學(xué) 1996,甲潑尼龍的作用特點(diǎn),為活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，肝臟病時(shí)使用 √ 不增加肝臟負(fù)擔(dān) √ 不會(huì)因肝臟轉(zhuǎn)化減少而影響其療效,與血漿蛋白的結(jié)合較少，血漿游離成分較多，而只有游離的糖皮質(zhì)激素

21、才有藥理學(xué)活性，因此有效藥物濃度較高，有利于快速發(fā)揮作用與受體的親和力最高，而糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用是通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的,甲潑尼龍的作用特點(diǎn),常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較,1、糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制提示GC必須與細(xì)胞內(nèi)存在于胞漿和胞核中的GC受體結(jié)合后才能起到激活受體的 作用《培訓(xùn)手冊(cè)》 * data from PNU file2、甲潑尼龍比潑尼松龍有更強(qiáng)的支氣管肺泡的滲透能力 J Allergy C

22、lin Immunol 19893、甲潑尼龍比潑尼松龍?jiān)诜蝺?nèi)有更高的濃度 Am Rev Resp Dis 1991,,,,,,,,,氫化可的松,潑尼松,潑尼松龍,甲潑尼龍,去炎松,比塞米松,2℃狀態(tài)下胎兒肺細(xì)胞中糖皮質(zhì)激素受體親和力,受體親和力,100,5,220,1190,190,710,與蛋白的結(jié)合為一種恒定的線性關(guān)系，在1-1000mg劑量時(shí)，游離部分始終與劑量成正比。因此可以預(yù)測(cè)激素劑量的改變而帶來(lái)的血漿游離糖皮質(zhì)激

23、素的變化，并進(jìn)一步預(yù)估對(duì)患者病情所帶來(lái)的影響潑尼松龍?jiān)?0mg以下時(shí)與蛋白的結(jié)合為非線性關(guān)系，在低劑量時(shí)與蛋白的結(jié)合較多，游離活性藥物較少,甲潑尼龍的作用特點(diǎn),與潑尼松比較， 甲潑尼龍血漿蛋白結(jié)合率呈線性，穩(wěn)定1,Rohatagi S. et al. J. Clin. Pharmacol. 1997;37:916-925,游離部分AUC / 總劑量AUC,與潑尼松比較，甲潑尼龍具有線性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，更穩(wěn)定可靠,劑量(mg),,甲潑尼

24、龍的血漿清除率穩(wěn)定，不會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯增加，因此長(zhǎng)期用藥時(shí)有效血藥濃度下降,甲潑尼龍的作用特點(diǎn),1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10.90.8

25、0.70.60.50.40.30.20.10,,,MethylprednisolonePrednisolone,時(shí)間(天),,,,,,,,,,,藥物清除百分比%,藥物清除,由于酶的激活，潑尼松龍的清除隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，而甲潑尼龍無(wú)此現(xiàn)象,,,由于潑尼松龍的復(fù)雜的藥代動(dòng)力學(xué)特性，要獲得預(yù)期的濃度而估計(jì)劑量是非常困難的.當(dāng)同時(shí)用雌激素治療時(shí)情況會(huì)變得進(jìn)一步復(fù)雜化(絕經(jīng)后女性) J Clin P

26、harmacol，1997,根據(jù)其半衰期和作用時(shí)間，比較適用于每天用藥一次,甲潑尼龍的作用特點(diǎn),中效制劑：甲潑尼龍,對(duì)HPA周的抑制作用弱，服藥24小時(shí)后即恢復(fù)正常,鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，水鈉潴留副作用較小,甲潑尼龍的作用特點(diǎn),潑尼松龍和甲潑尼龍?jiān)谀I移植中應(yīng)用的比較,42例腎移植患者非隨機(jī)分組 甲潑尼龍/CsA 19例 潑尼松龍/CsA 23例CsA的劑量和谷濃度無(wú)差異隨訪24-84月,移植腎存活率比較

27、甲潑尼龍組 腎丟失 親屬腎 0， 尸體腎 20%潑尼松龍組 42.9% 50% p <0.05,甲潑尼龍劑量顯著低于潑尼松龍CsA及其谷濃度兩組間無(wú)差異,甲潑尼龍組血肌酐和尿素氮濃度均略低于潑尼松龍組,副作用比較,糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類(lèi)和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病的應(yīng)用,有以

28、下情況一般不使用糖皮質(zhì)激素活動(dòng)性消化性潰瘍肝硬化和門(mén)脈高壓引起的消化道大出血新近接受胃腸吻合術(shù),有以下情況時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌和活動(dòng)性結(jié)核等)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重高血壓精神病青光眼病毒性肝炎,糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類(lèi)和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病的應(yīng)用,口服用藥,成人口服劑量一般不超過(guò)1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過(guò)80mg/d）或甲潑

29、尼龍0.8mg/kg/d建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對(duì)HPA的抑制作用逐步減量，減量時(shí)也可采取隔日清晨頓服,負(fù)反饋抑制下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）,腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生的程度以及功能恢復(fù)的時(shí)間取決于持續(xù)用藥的時(shí)間；其次，與劑量、給藥時(shí)間、頻率以及制劑、生物半衰期也有關(guān)－每日給予20～30mg潑尼松，5～7天后出現(xiàn)腎上腺功能不全；而更小劑量的潑尼松出現(xiàn)時(shí)間可延長(zhǎng)到一個(gè)月－短期（不超過(guò)5天）大劑量應(yīng)用，停藥后1周內(nèi)腎上腺

30、功能可恢復(fù)；而持續(xù)大劑量應(yīng)用，恢復(fù)時(shí)間可能需要1年，甚至不恢復(fù),,,清晨頓服的優(yōu)點(diǎn)和理論依據(jù),內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素血濃度存在晝夜節(jié)律，早晨8點(diǎn)最高，凌晨4-5點(diǎn)最低，后者刺激下丘腦和垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）清晨頓服后外源性濃度在凌晨最低，對(duì)CRH和ACTH分泌的影響最小糖皮質(zhì)激素的作用主要與峰濃度有關(guān),內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律,靜脈用藥,嚴(yán)重水腫 因胃腸道水腫影響

31、糖皮質(zhì)激素的吸收，可 采用靜脈用藥病情嚴(yán)重 應(yīng)用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5- 1.0g/d×3天，必要時(shí)重復(fù)1-2個(gè)療程,糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類(lèi)和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素在腎臟病中的應(yīng)用,大部分原發(fā)性腎小球疾病部分繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎和

32、血管炎相關(guān)性腎炎間質(zhì)性腎炎 藥物導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎 部分特發(fā)性間質(zhì)性腎炎 腎移植排異反應(yīng),,,在常見(jiàn)腎臟疾病中的應(yīng)用,一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床特點(diǎn)確定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素選擇合適的劑量和使用方法及時(shí)評(píng)估療效，觀察不良反應(yīng)，調(diào)整治療方案,微小病變腎病,糖皮質(zhì)激素對(duì)微小病變性腎病治療效果較好隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的療效有下降趨勢(shì),具體用法,起始劑量 每日潑尼松1mg

33、/kg（< 80mg) 甲潑尼龍0.8mg/kg（< 64mg)一般足量激素治療6-8周 如足量激素治療8周未獲得完全緩解時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)足量激素治療至12-16周，但需注意防治副作用,MCD激素反應(yīng),約1/4成人患者治療15周出現(xiàn)緩解,具體用法,減量 √ 蛋白尿轉(zhuǎn)陰后2周逐漸減量 √ 每2周減去原劑量的5％～10％左右維持治療 減量到5～10mg/d（甲

34、潑尼龍4-8mg/d）時(shí)， 至少維持3個(gè)月以上,激素敏感性判斷,激素敏感足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d）治療8周內(nèi)尿蛋白降至正常范圍（完全緩解，<0.3g/d）FSGS患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)較慢，判斷激素療效的時(shí)間可延長(zhǎng)到16周,激素敏感性判斷,激素依賴(lài) 激素治療有效，激素減量或停藥后2周內(nèi)蛋白尿復(fù)發(fā)激素抵抗 使用足量，8周無(wú)效成人FSGS經(jīng)過(guò)16周

35、潑尼松治療（1mg/kg/d）后仍未緩解者,復(fù)發(fā)MCD的治療,患者順應(yīng)性不夠，實(shí)際服藥量不足嚴(yán)重水腫患者口服吸收減少，改為靜脈用藥可能有效成人患者激素反應(yīng)較兒童慢，約1/4于治療15周緩解CTX和CsA均可選擇，非隨機(jī)對(duì)照研究顯示停藥后復(fù)發(fā)率CsA稍高。MMF和FK506也是選擇之一,膜性腎病,首先應(yīng)除外繼發(fā)性疾病對(duì)于原發(fā)性MN，單用糖皮質(zhì)激素治療常常無(wú)效或療效非常有限，應(yīng)聯(lián)合使用免疫抑制劑一般主張僅在嚴(yán)重腎病綜合征、腎功能減

36、退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療足量或半量激素聯(lián)合免疫抑制劑,激素治療FSGS,方案可參照MCD足量激素治療時(shí)間可延長(zhǎng)到16w完全緩解的中位時(shí)間為3-4m緩解率15%-61%判斷激素治療FSGS敏感性的時(shí)間為16w對(duì)于激素依賴(lài)或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療,FSGS激素治療的反應(yīng),Ponticelli， AJKD 1999,IgA腎病,原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床表現(xiàn)選擇適當(dāng)治療方法

37、強(qiáng)調(diào)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療,,單純性鏡下血尿尿蛋白 < 1.0g/24h一般不建議糖皮質(zhì)激素治療,尿蛋白 > 1.0g 24 h/d腎功能正常，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素腎功能減退 √腎活檢病理為活動(dòng)性的、增殖性病變 為主，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián) 合應(yīng)用免疫抑制劑 √若病理提示嚴(yán)重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維 化，則激素療效常較差

38、，如用藥后尿蛋白無(wú) 明顯減少，則根據(jù)病情及時(shí)減量并停藥,起始劑量 潑尼松(龍) 0.5-1.0mg/kg/d或 甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d減量 持續(xù)給藥6－8周后逐漸減量維持用量 每日或隔日5～10mg總療程 6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間,尿蛋白≥3.5g/24h，臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者 治療同MCD,臨床表現(xiàn)為急進(jìn)

39、性腎炎，腎病理提示為IgAN-新月體腎炎類(lèi)型 治療同急進(jìn)性腎炎 √ 甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5～1g/d沖擊 3天，根據(jù)病情可重復(fù)l～2個(gè)療程 √ 然后予潑尼松（龍）0.6-1.0mg/kg或甲潑尼 龍0.5-0.8mg/kg口服治療，療程同上,重度腎功能減退、病理以慢性化病變?yōu)橹?激素治療可能并無(wú)明顯療效，不主張應(yīng)用,膜增生性腎小球腎炎,糖皮質(zhì)激素和免疫抑

40、制劑的療效不肯定，目 前沒(méi)有較為統(tǒng)一的治療方案 糖皮質(zhì)激素治療可能對(duì)改善I型MPGN患者的 腎功能有效，尤其對(duì)兒童,新月體腎炎,必須根據(jù)腎活檢分型和病因診斷治療 I型：抗GBM型√足量激素潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，或先給予甲潑尼龍1.0g/d(或30mg/kg/d)3天，可根據(jù)病情重復(fù)沖擊治療√繼之足量激素聯(lián)合其它免疫抑制劑治療√根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間√同時(shí)可進(jìn)行血漿

41、置換或免疫吸附治療,II型：免疫復(fù)合物型√可見(jiàn)于原發(fā)性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染 后腎炎等，或繼發(fā)性性腎炎，如狼瘡性腎炎、 過(guò)敏性紫癜性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。 少部分原因不明，即特發(fā)性√建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見(jiàn)I型新月體腎炎,III型 參照系統(tǒng)性血管炎,狼瘡性腎炎,提倡個(gè)體化的治療方案以病理活檢為治療的主要依據(jù)需要定期評(píng)價(jià)治療效果，單一激素治療可能效果并不完全滿(mǎn)

42、意，必要時(shí)應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑,I型、II型,對(duì)于尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需激素治療對(duì)于II型有血尿和蛋白尿者，可給予小劑量激素治療。予潑尼松或甲潑尼龍每日10-15mg口服，治療以控制SLE的腎外癥狀為主若有嚴(yán)重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度決定激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑,III型和IV型,糖皮質(zhì)激素為基本治療藥物，可根據(jù)病情聯(lián)合使用其它免疫抑制劑誘導(dǎo)治療 主要處理狼瘡活動(dòng)引起的嚴(yán)重情

43、況，應(yīng)用較大 劑量的激素和免疫抑制劑維持治療 為一種長(zhǎng)期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù) 發(fā)、保護(hù)腎功能，單用小劑量糖皮質(zhì)激素或加 用免疫抑制劑，需避免治療的不良反應(yīng),誘導(dǎo)治療---輕度III型,輕至中度的局灶節(jié)段性系膜增生，沒(méi)有明顯的袢壞死、新月體形成等活動(dòng)性病變潑尼松或甲潑尼龍每日1mg/kg口服，共8周 √ 如反應(yīng)良好，可于6月內(nèi)緩慢減量至5- 10m

44、g/d維持 √ 如對(duì)激素抵抗，可加用免疫抑制劑,誘導(dǎo)治療---重度III型,有嚴(yán)重的節(jié)段性病變，有袢壞死及新月體形成治療同IV型,IV型,潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑甲潑尼龍靜脈沖擊治療指征 （a）表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征； （b）病理顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫 復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、袢壞死 （c）嚴(yán)重血細(xì)胞減少（系統(tǒng)性紅斑狼

45、瘡所 致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺 出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡 危象及嚴(yán)重皮損,維持治療,誘導(dǎo)治療獲得完全緩解后，可轉(zhuǎn)入維持治療完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)為：尿紅細(xì)胞和管型等陰性、尿蛋白<0.3g/d、血補(bǔ)體和抗ds-DNA抗體正常、腎外表現(xiàn)很輕。如僅有少量蛋白尿或抗ds-DNA抗體輕度升高，而無(wú)其它狼瘡活動(dòng)的證據(jù)，也可認(rèn)為病情已緩解可單用潑尼

46、松并逐漸減量至5-15mg隔日服用，也可聯(lián)合免疫抑制劑,維持治療,如經(jīng)6個(gè)月的治療未獲得完全緩解，則維持治療需聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)難以判斷病情控制情況時(shí)，可考慮重復(fù)腎穿刺病情緩解3年以上，可酌情停用激素和免疫抑制劑,V型,潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，共8周有反應(yīng)者3-4月內(nèi)緩慢減量至5-15mg隔日服用療效不佳時(shí)應(yīng)加用其它免疫抑制劑,VI型,一般不使用激素治療如有LN以外的SLE活動(dòng)，可用使用

47、糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療,系統(tǒng)性血管炎,絕大多數(shù)成人寡免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎與ANCA相關(guān)，累及腎臟，表現(xiàn)為III型即寡免疫復(fù)合物的新月體腎炎,系統(tǒng)性血管炎,足量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松（龍）每日1mg/kg，或甲潑尼龍每日0.8mg/kg）治療4-8周后逐漸減量一般于6月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-15mg或甲潑尼龍4-12mg維持治療同時(shí)合用免疫抑制劑總療程一般不短于12個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)維持治療時(shí)間,系統(tǒng)性血管炎

48、,對(duì)重癥患者可給予甲潑尼龍沖擊(500mg /d，連續(xù)應(yīng)用3-5天)治療，并血漿置換或免疫吸附,腎小管-間質(zhì)疾病,特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎 藥物所致急性小管間質(zhì)腎炎 慢性間質(zhì)性腎炎,特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎,潑尼松(龍)1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，2-4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量和維持治療部分患者治療4-6周可以停藥一些繼發(fā)于系統(tǒng)疾病者需根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間如單純激素治療反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑治療,藥物所致急

49、性小管間質(zhì)腎炎,首先應(yīng)停用可疑藥物對(duì)于出現(xiàn)明顯腎功能損傷、伴腎間質(zhì)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，可給予潑尼松(龍)0.5-1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d治療2-4周病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量一般總療程1-4月明顯腎衰竭時(shí)可考慮激素沖擊治療如單純激素治療反應(yīng)不佳，可聯(lián)合免疫抑制劑,慢性間質(zhì)性腎炎,根據(jù)不同病因、病情給予相應(yīng)治療少數(shù)情況如干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、藥物所致者，可考慮激素治療,腎移植排異反應(yīng)的防治,免疫抑制劑治療是

50、預(yù)防和治療排異反應(yīng)的主要措施，也是移植腎長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵糖皮質(zhì)激素是腎移植免疫抑制治療的基礎(chǔ)藥物，劑量和用法各單位不一,腎移植排異反應(yīng)的防治,手術(shù)前即刻或手術(shù)時(shí)給予甲潑尼龍240-1000mg靜脈滴注以后很快減量，口服維持，術(shù)后一周左右減為每日潑尼松（龍）30mg或甲潑尼龍24mg術(shù)后1－6月每日潑尼松（龍）劑量為10－20mg或甲潑尼龍8－12mg如病情穩(wěn)定6-12月，可逐漸減量至潑尼松（龍）10-15mg或甲潑尼龍8-12mg