糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用分析

1、糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用,北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,前言,糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）是腎上腺皮質(zhì)分泌的一種甾體激素，具有調(diào)節(jié)機(jī)體的物質(zhì)代謝和應(yīng)激反應(yīng)等功能，在臨床主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制GC 的臨床應(yīng)用有如一把“雙刃劍”作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助治療手段，有效改善疾病預(yù)后并降低死亡率過(guò)量或長(zhǎng)期應(yīng)用GC，可致多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生，甚至危及生命臨床應(yīng)用中應(yīng)合理把握GC治療時(shí)間、治療劑量以及治

2、療療程,GC在神經(jīng)系統(tǒng)中的應(yīng)用,1,2,3,4,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,單純皰疹病毒性腦炎化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎新型隱球菌腦膜炎,單純皰疹病毒性腦炎,是由單純皰疹病毒感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱急性壞死性腦炎GC 能否治療本病尚有爭(zhēng)議，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟2010年病毒性腦炎的診斷和治療指南：在伴有顱內(nèi)高壓和腦水腫的情況下，大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可能具有一定的治療作用GC能控制單純皰疹病毒性腦炎炎癥反應(yīng)和減輕水腫

3、，對(duì)病情危重、頭顱CT見出血性壞死灶及白細(xì)胞和紅細(xì)胞明顯增多者可酌情使用地塞米松10～15mg, ivgtt,1次/d，10～14d; 或甲潑尼龍800～1000mg，ivgtt, 1次/d,3～5d 后改用潑尼松口服，60mg?d-1清晨頓服，以后逐漸減量,Eur[J]. Neurol, 2010,17:999,化膿性腦膜炎,是由化膿性細(xì)菌感染所致的腦脊膜炎癥采用嚴(yán)格、有效、大劑量、針對(duì)性、透過(guò)血腦屏障的抗生素治療兒童患者使用地

4、塞米松0.6mg?kg?d-1,3～5d, 暴發(fā)型的成人患者也可使用，一般為地塞米松10～20mg?d-1, 3～5d，有助于減輕中毒癥狀及減少腦粘連,賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)（全國(guó)高等學(xué)校教材） ［M］.北京：人民衛(wèi)生 出版社，2013, 238-239.,結(jié)核性腦膜炎,是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病在抗結(jié)核及對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予10～30mg?d-1地塞米松沖擊治療，根據(jù)

5、患者病情，7d后逐漸減量，5～7d減量1次，每次減量2～3mg，最長(zhǎng)使用時(shí)間為10周。成人常選用潑尼松60mg口服，3～4 周后逐漸減量，2～3周內(nèi)停藥,沈春明，趙剛.糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎治療中的初步探討[J].中 華全科醫(yī)學(xué)，2011, 03: 401,新型隱球菌腦膜炎,是CNS最常見的真菌感染，病情重，病死率高回顧性分析45例新型隱球菌腦膜炎患者的治療方案前期治療用兩性霉素B加氟康唑或氟胞嘧啶后期治療用氟康唑或伊曲康唑，配

6、合使用GC采用該方案的40例患者治愈，GC在治療中不僅可以減輕兩性霉素B的不良反應(yīng)并改善癥狀，對(duì)顱內(nèi)高壓及后期治療中各種不明原因的癥狀也都有較好的控制作用,潘煒華，劉曉剛，溫海.糖皮質(zhì)激素在隱球菌性腦膜炎治療中的應(yīng)用研 究[J].臨床皮膚科雜志，2004, 33(8):465-467,2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎急性播散性腦脊髓炎神經(jīng)-肌肉接頭疾病,多發(fā)性硬化(MS),是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫

7、髓鞘性疾病急性復(fù)發(fā)期行短期大劑量GC沖擊治療，對(duì)無(wú)效或不能耐受者可行血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白緩解期可應(yīng)用的一線治療藥物為干擾素-β、醋酸格拉默，二線藥物米托恩醌和那他珠單抗 臨床常用兩種方法病情較輕者，甲潑尼龍1g?d-1加入生理鹽水500mL，靜滴3～4h，共3～5d后停藥病情較重者，從1g?d-1開始，共沖擊3～5d，以后劑量階梯依次減半，每個(gè)劑量使用2～3d，直至停藥，原則上總療程不超過(guò)3周,李夢(mèng)秋，胡佳，司洋，等.

8、多發(fā)性硬化治療措施的臨床證據(jù)評(píng)價(jià)[J].中 國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012, 12, (2): 152-154,視神經(jīng)脊髓炎(NMO),是免疫介導(dǎo)的主要累及視神經(jīng)和脊髓的原發(fā)性CNS脫髓鞘病激素沖擊治療仍是急性發(fā)作期的首選治療措施急性發(fā)作期首選大劑量甲潑尼龍沖擊療法，能加速病情緩解，從1g?d-1開始，ivgtt，3～4h，共3d，劑量階梯依次減半，甲潑尼龍停用后改為口服潑尼松1mg?(kg?d)-1 ，逐漸減量對(duì)激素依賴性患者，激

9、素減量過(guò)程要慢，每周減5mg，至維持量15～20mg?d-1 ，小劑量激素維持時(shí)間應(yīng)較多發(fā)性硬化長(zhǎng)一些,Scott TF, Frohman EM. De Seze J, et al. Evidence-based guideline: clinical evaluation and treatment of transverse myelitis [J]. Neurology, 2011, 77:2128-2134,急性播散性腦脊髓炎

10、(ADEM),是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病，通常發(fā)生在感染后、出疹后或疫苗接種后靜脈大劑量皮質(zhì)類固醇（甲基潑尼松龍）激素治療可以改善疾病的預(yù)后靜滴甲潑尼龍500～1000mg?d-1或地塞米松20mg?d-1進(jìn)行沖擊治療，以后逐漸減量為潑尼松口服,王育新，李效蘭.急性播散性腦脊髓炎的治療與預(yù)后[J]. 醫(yī)學(xué)綜述 2009, 15,: 2325-2327,脊髓疾病,急性脊髓炎是指各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫

11、性脊髓炎性病變，又稱急性橫貫性脊髓炎，以損傷平面以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺障礙和尿便障礙為特征急性期可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，500～1000mg，ivgtt，1次/d，連用3～5d，有可能控制病情進(jìn)展，也可用地塞米松10～20mg，ivgtt，1次/d，7～4d為一療程使用上述藥物后改用潑尼松，按1mg?kg-1或成人60mg?d-1口服，維持4～6周逐漸減量停藥。,姜樹東，王彥輝，李想.甲基強(qiáng)的松龍對(duì)大鼠脊髓損傷后神經(jīng)細(xì)胞凋

12、亡 的影響及其機(jī)理[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006, 16:53-58. 趙永青，蘇衍萍，韓鳳岳.甲基強(qiáng)的松龍對(duì)急性脊髓損傷神經(jīng)元保護(hù)作 用的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中華神經(jīng)外科雜志.2005, 21(6): 367-370,周圍神經(jīng)疾病,特發(fā)性面神經(jīng)麻痹吉蘭-巴雷綜合征,特發(fā)性面神經(jīng)麻痹,亦稱為面神經(jīng)炎或貝爾麻痹，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱治療包括抗病毒、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善血循環(huán)、物理療法、中醫(yī)療法等，在各種治

13、療手段中，及時(shí)使用激素尤為重要早期大劑量應(yīng)用激素類藥物可以抑制組織炎性反應(yīng)，脫水消腫，減輕神經(jīng)受壓，有利于神經(jīng)恢復(fù)急性期盡早使用GC，如地塞米松10～20mg?d-1，連用7～10d,逐漸減量。口服潑尼松30mg?d-1，頓服或分2次口服，1周后漸停用。,Mars KE, Hammarstedt L, Berg T, et al. Early deterioration in Bell’s palsy: prognosis and

14、effect of prednisolone [J]. Otol Neurotol, 2010, 31(9):1503-1507,吉蘭-巴雷綜合征(G-B’S),是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)疾病，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，也常累及腦神經(jīng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療：血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白可使用甲潑尼龍500mg?d-1，ivgtt，連用5d后逐漸減量，或地塞米松10mg?d-1 ，ivgtt，7～10d為一個(gè)療程GC是慢性吉蘭

15、-巴雷綜合征（CIDP）首選治療藥物甲潑尼龍500～1000mg?d-1，靜脈滴注，連續(xù)3～5d后逐漸減量或直接改口服潑尼松1mg?(kg?d)-1 ，維持1～2月后逐漸減量或地塞米松10～20mg?d-1，靜脈滴注，連續(xù)7d，然后改為潑尼松1mg?(kg?d)-1，清晨頓服，維持1～2mg后逐漸減量也可以直接口服潑尼松1mg?(kg?d)-1，清晨頓服，維持1～2月后逐漸減量上述療法口服潑尼松減量直至小劑量(5～10mg)均需

16、維持半年以上，再酌情停藥,徐和金，楊云珠，胡金橋，等.糖皮質(zhì)激素治療格林-巴利綜合征的療效 觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008, 9(8):35-37,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,重癥肌無(wú)力多發(fā)性肌炎,重癥肌無(wú)力(MG),是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。主要由于神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上AChR受損引起GC對(duì)于MG患者起到免疫功能的調(diào)節(jié)作用，并且GC還能刺激CD8+細(xì)胞的活性，并加強(qiáng)對(duì)B細(xì)胞的抑制作用，由此降低CD4

17、+/CD8+的比值，控制B細(xì)胞分泌抗體，對(duì)體液免疫進(jìn)行調(diào)控臨床常用的治療方法：沖擊療法：適用于住院危重病例、已用氣管插管或呼吸機(jī)者。甲潑尼龍1000mg，ivgtt，1次/d, 連用3～5d，隨后地塞米松10～20mg，ivgtt，1次/d，連用7～10d。臨床癥狀穩(wěn)定改善后，停用地塞米松，改為潑尼松60～100mg隔日頓服。當(dāng)癥狀基本消失后，逐漸減量至5～15mg 長(zhǎng)期維持，至少1年以上。若病情波動(dòng)，則需隨時(shí)調(diào)整劑量。大劑量類固醇

18、激素治療初期可使病情加重，甚至出現(xiàn)危象，應(yīng)予注意小劑量遞增法：從小劑量開始，隔日每晨頓服潑尼松20mg，每周遞增10mg，直至隔日每晨頓服60～80mg，待癥狀穩(wěn)定改善4～5d后，逐漸減量至隔日5～15mg維持?jǐn)?shù)年。此法可避免用藥初期病情加重,張根平.糖皮質(zhì)激素在重癥肌無(wú)力治療中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2015, 35(2): 58-60賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)（全國(guó)高等學(xué)校教材）[M]. 北京：人民衛(wèi)生 出版社，2013; 238

19、-239,多發(fā)性肌炎,是一組多種病因引起的彌漫性骨骼肌炎癥性疾病，發(fā)病與細(xì)胞和體液免疫異常有關(guān)GC為多發(fā)性肌炎首選藥物潑尼松1～1.5mg/(kg?d)，最大劑量100mg?d-1。逐漸慢慢減量，一般每2周減5mg，至30mg?d-1時(shí)改為4～8周減2.5～5mg，最后達(dá)到維持量10～20mg?d-1，維持12年應(yīng)特別注意激素量不足時(shí)肌炎癥狀不易控制，減量太快則癥狀易波動(dòng)急性或重癥患者可首選大劑量甲潑尼龍1000mg靜滴，1次/

20、d，連用3～5d，長(zhǎng)期GC治療應(yīng)預(yù)防其不良反應(yīng)，給予低糖、低鹽和高蛋白飲食，用抗酸劑保護(hù)胃黏膜，注意補(bǔ)假和維生素D等,張金彪，馮殿福.多發(fā)性肌炎和皮肌炎的診斷與治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜 述，2005, 11(12):1132-1134,其他,急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病其他如顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、偏頭痛持續(xù)狀態(tài)等也可使用,急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病,高壓氧與激素早期聯(lián)合應(yīng)用可有效治療CO中毒，早期使用激素可有效降低CO中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生且不

21、增加發(fā)生激素相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)但目前尚不能證實(shí)早期使用激素可降低患者病死率除給予常規(guī)補(bǔ)液、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抑酸、改善微循環(huán)、高壓氧等治療外通常加用激素具體治療方案：地塞米松磷酸鈉注射液20mg入液靜滴，1次/d，連用3d，3d后改為10mg入液靜滴，1次/d，繼續(xù)使用4d，共使用7d,李海軍，張銘，張東勤，等.早期激素干預(yù)對(duì)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的 影響[J].臨床急診雜志，2015,16(4):256-259,其他如顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、偏