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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：常**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：河北 更新時(shí)間：2024-01-05 格式：ppt 頁(yè)數(shù)：85 大?。?01.50KB 人氣指數(shù)：12 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、血?dú)夥治黾捌渑R床應(yīng)用呼吸內(nèi)科 陳中華,,掌握內(nèi)容,動(dòng)脈血采集方法血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的意義機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)血?dú)夥治龅呐袛嗖襟E血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,概 述,1·定義：血?dú)夥治觯憾繙y(cè)定血液中氣體等、分析其臨床意義。 氧合狀態(tài)：PaO2 酸堿平衡：pH、HCO3-、PaCO2、BE2·意義：呼吸功能：通氣與氧合狀態(tài)、

2、 呼吸衰竭及呼吸衰竭的類型酸堿平衡：酸堿失衡、酸堿失衡的類型（復(fù)合型）、 酸堿失衡有無(wú)代償及代償?shù)某潭鹊取?#160;動(dòng)脈血的氣體及其成分全身各部位相同，主要反映肺功能狀況。靜脈血的氣體隨身體各部位組織的成分及其代謝率、血流灌注的不同而異， 主要反映的是組織氣體的代謝情況。,血?dú)夥治鰴z查注意事項(xiàng),一、血?dú)夥治龀Ｒ?guī)應(yīng)采動(dòng)脈血。

3、二、血標(biāo)本必須嚴(yán)格隔絕空氣，標(biāo)本中不應(yīng)有氣泡，不然影 響數(shù)值的正確性。三、防凝用7號(hào)針頭及2ml注射器，先抽取肝素稀釋液 （1ml=1mg）1ml沖洗針筒數(shù)次，針尖向上推出肝素液，使死腔內(nèi)均為肝素液占有，針筒內(nèi)無(wú)氣泡。四. 停吸氧15分鐘后采血，部位可取股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，穿刺時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確，動(dòng)作要輕。如反復(fù)穿刺病人因疼痛呼吸加快會(huì)影響血標(biāo)本的酸堿度。當(dāng)血標(biāo)本達(dá)1ml時(shí)就迅速拔出針頭用橡皮塞密封針頭。對(duì)穿刺點(diǎn)應(yīng)用消毒棉球壓迫5分鐘以

4、上以免出血。然后用手搓針筒數(shù)次，使血和針筒內(nèi)肝素充分?jǐn)噭?，以防凝血?血?dú)夥治鰴z查注意事項(xiàng),五. 標(biāo)本應(yīng)立即送檢，因?yàn)檠?xì)胞仍繼續(xù)耗氧及排泄酸性產(chǎn)物，pH會(huì)降低。如不能及時(shí)送檢必須放入冰箱中并且不能超過(guò)1小時(shí)。六. 采血時(shí)要測(cè)病人體溫，因溫度對(duì)氣體溶解度和pH均有影響，血?dú)夥治鼋Y(jié)果在37℃恒溫下測(cè)得的，所以pH、PaCO2、PaO2應(yīng)該用病人抽血時(shí)的體溫來(lái)進(jìn)行校正。七. 血?dú)夥治錾暾?qǐng)單一定要詳細(xì)填寫(xiě)，姓名、床號(hào)簡(jiǎn)要病史及診斷、體溫、

5、電解質(zhì)的數(shù)值、Hb的克數(shù)及給氧方式等。,,,,,,,co2,o2,,co2,co2,,,O2+Hb HbO2,,,o2,o2,o2,,co2,co2,Hb,+,,,,,,,,HbcO,,外呼吸,內(nèi)呼吸,氣道,肺泡,血管,細(xì)胞,,,,呼吸過(guò)程示意圖,血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)及意義,,動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）,動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。 正常值： 95~100mmHg 。隨年齡增大而降

6、低。PaO2=100.1-(年齡×0.323),反映外呼吸狀況判斷機(jī)體有無(wú)缺氧及嚴(yán)重程度<60mmHg提示呼吸衰竭,SaO2,動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合程度的百分比即Hb氧含量與氧容量的比值正常值95-98%主要臨床意義：間接反映缺氧的程度（輕、中、重）,評(píng)價(jià)組織攝氧能力,提供氧療及糾正酸堿失衡的理論依據(jù)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2

7、,3DPG,[H+],PCO2,T,CO,,,,,左移,,右移,,體溫,二氧化碳分壓,氫離子濃度,,,,（PCO2）,[H+],血氧飽和度,（HbO2%）,血氧分壓（PO2）,血紅蛋白氧解離曲線,肺泡－動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2）,是肺泡氧分壓與動(dòng)脈氧分壓之差正常年輕人一般不超過(guò)15～25mmHg ，隨年齡增長(zhǎng)而增加，但一般不超過(guò)30mmHg. 反映肺攝氧能力的重要指標(biāo) 增加見(jiàn)于肺換氣功能障礙,通氣血流比值失調(diào),動(dòng)靜

8、脈分流增加,彌散障礙。,二氧化碳分壓( PaCO2 ),物理溶解在血液中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35-45mmHg，平均為40mmHg。>45mmHg提示呼吸性酸中毒<35mmHg呼吸性堿中毒,反映酸堿平衡呼吸因素的指標(biāo)判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)判斷呼吸衰竭的類型及程度,>50mmHg提示Ⅱ型呼吸衰竭反映肺泡通氣狀況,PH值,沒(méi)有分離紅細(xì)胞的動(dòng)脈血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù).正常值7.35~7.4

9、5.動(dòng)脈血PH值最大范圍6.80~7.80PH值取決于血液中HCO3-/PaCO2PH值>7.45提示失代償性堿中毒PH值<7.35提示失代償性酸中毒,PH為7.35~7.45時(shí)則可能有三種情況：無(wú)酸堿失衡、代償性酸堿失衡及復(fù)合型酸堿失衡反映體內(nèi)呼吸性和代謝性因素綜合作用的結(jié)果,HCO3－,碳酸氫鹽（bicarbonate）,血液中堿儲(chǔ)備的指標(biāo)，是CO2在血漿中的結(jié)合形式：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standard bicar

10、bonate，SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（actual bicarbonate，AB）。,SB,全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下(在38℃、PaCO2 40mmHg、SaO2100%條件下)所測(cè)得的血漿中HCO3－,排除了呼吸因素的影響,是反映代謝因素的指標(biāo)正常值22-27mmol/l,平均值24mmol/l,AB,隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)際PaCO2和SaO2條件下所測(cè)得的血漿中HCO3－濃度,受呼吸因素和代謝因素的影響正常值22-27mmol/l,平均

11、值24mmol/l,正常人AB與SB兩者無(wú)差異。主要臨床意義：代謝性酸中毒時(shí)，HCO3-減少，AB=SB＜正常值；代謝性堿中毒時(shí)，HCO3-增加，AB=SB＞正常值。 （AB受呼吸性和代謝性因素的雙重影響）AB升高，代堿或呼酸時(shí)腎代償。AB降低，代酸或呼堿的腎代償。AB—SB差，反映呼吸因素對(duì)血漿HCO3-影響的程度。呼吸性酸中毒時(shí)，HCO3-增加（腎代償），AB＞SB；呼吸性堿中毒時(shí)，HCO3-減

12、少（腎代償），AB＜SB。,BE（全血剩余堿）,指37-38oC.PaCO240mmHg標(biāo)準(zhǔn)條件下 滴定血標(biāo)本，使pH恢復(fù)7.4所需酸和堿。 +酸者為正值：堿過(guò)剩. +堿者為負(fù)值：堿不足.不受呼吸影響，代謝性酸堿失衡指標(biāo)。正常：BE=0±3mmol/L代酸 3mmol/L,陰離子間隙(AG),血中未測(cè)定的陰離子量減去未測(cè)定的陽(yáng)離子總數(shù)的差.正常值12±4公式:Na+-(HCO3－ +Cl-)升高原因

13、:體內(nèi)存在過(guò)多未測(cè)定陰離子即乳酸根,丙酮酸根,磷酸根,硫酸根.>30,肯定有有機(jī)酸中毒;20-29時(shí)71%患者有有機(jī)酸中毒,陰離子間隙(AG),意義 AG升高提示高AG代酸用途 1判斷高AG代酸 2代堿并高AG代酸 3混合性代酸(高Cl- +高AG) 4呼酸并高AG代酸 5呼堿并高AG代酸 6三重酸堿

14、失衡,潛在HCO3－,指排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3－掩蓋作用之后的HCO3－。用公式表達(dá)為：潛在HCO3－=實(shí)測(cè)HCO3－ +△ AG呼吸性酸中毒： 潛在HCO3－=實(shí)測(cè)HCO3－ +△AG＞呼吸性酸中毒預(yù)計(jì)代償公式上限呼吸性堿中毒： 潛在HCO3－ =實(shí)測(cè)HCO3－ +△AG＞呼吸性堿中毒預(yù)計(jì)代償公式上限臨床意義：揭示高AG代酸+代堿和三重酸堿失衡中的代堿存在。,酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制,體內(nèi)酸堿的絕對(duì)量時(shí)時(shí)刻刻都在

15、變動(dòng)，人體通過(guò)化學(xué)緩沖、肺代償、腎代償、離子交換四種基本形式，將PH值維持在一個(gè)狹窄的生理范圍內(nèi)。,(一)體液緩沖系統(tǒng),碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ）磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4)血漿蛋白緩沖系血紅蛋白緩沖系 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： ①緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%； ②它通

16、過(guò)CO2與肺、通過(guò)HCO3—與腎相關(guān)聯(lián)； ③NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。,體液的酸堿度改變 緩沖系統(tǒng)反應(yīng) pH盡量維持。 碳酸氫鹽緩沖系即刻反應(yīng)： 非揮發(fā)酸 有機(jī)酸 H20 + CO2 H2

17、CO3 H+ + HCO3- (cells) 無(wú)機(jī)酸 原發(fā)性改變較慢、程度較輕，繼發(fā)性代償作用充分，則HCO3-/H2CO3二者比值等于或接近20/1，則pH等于或接近7.40，出現(xiàn)酸堿失衡代償（即代償性酸或堿中毒） 原發(fā)性改變較快、程度較重，繼發(fā)性代償來(lái)不及發(fā)揮作用或不

18、充分，則HCO3-/H2CO3二者比值小于或大于20/1，則pH偏離正常范圍，出現(xiàn)酸堿平衡失代償（即失代償性酸堿中毒）。,,,,,H2CO3和HCO3-原發(fā)和代償變化規(guī)律,H2CO3和HCO3-任何一項(xiàng)原發(fā)性變化均引起另一項(xiàng)同向代償性變化原發(fā)性變化大于代償性變化:原發(fā)性酸堿失衡決定PH是偏酸或偏堿酸堿失衡的代償性變化有一定限度,(二)細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)交換,酸中毒：血漿增多的H+與細(xì)胞內(nèi)K+進(jìn)行交換，細(xì)胞外2Na+,H +,進(jìn)入細(xì)胞

19、內(nèi),細(xì)胞內(nèi)3K+移至細(xì)胞外,血漿K+增加，腎排K+作用增強(qiáng),體液PH值與血漿K+ 濃度呈反比關(guān)系。呼吸性酸中毒：紅細(xì)胞內(nèi)生成的H2CO3解離出HCO3-移向細(xì)胞外，Cl-從血漿移向紅細(xì)胞內(nèi)，使血Cl-降低。堿中毒時(shí)則相反改變。,(三)肺的調(diào)節(jié),當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)NaHCO3↓，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范圍。肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代

20、償所需時(shí)間約3～6h。,(四)腎臟的調(diào)節(jié),呼酸時(shí)H2CO3↑,腎臟通過(guò)下列途徑代償，使NaHCO3↑,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范圍。 ①泌H+排酸 ②泌氨中和酸 ③HCO3— 再吸收 腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間5～7d。血漿〔K+〕升高 ，則抑制H+ — Na+交換，尿K+排出增多，可產(chǎn)生酸中毒。H+、K+ —

21、 Na+交換受腎上腺皮質(zhì)類固醇激素調(diào)節(jié)，若皮質(zhì)功能過(guò)低。醛固酮分泌不足，則H+、K+ — Na+ 交換減少，NaHCO3重吸收減少，產(chǎn)生酸中毒。,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,（一）確定呼吸衰竭的類型和程度,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,呼吸衰竭的程度,（二）判斷酸堿平衡失調(diào)的類型和程度,根據(jù)常用酸堿失衡代償計(jì)算值判斷 表2 PaCO2或HCO3－的預(yù)計(jì)公式失衡類型 原發(fā)變化 代償反應(yīng)

22、 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限代酸 HCO3－↓ PaCO2↓ PaCO2=1.5×HCO3－＋8±2 ≮10mmHg代堿 HCO3－↑ PaCO2↑ PaCO2=40+0.9×△HCO3－±5 　 ≯55mmHg急性呼酸 PaCO2↑ HCO3－↑ HCO3－=24+

23、△PaCO2×0.2 ±2 ≯30mmol/L慢性呼酸 PaCO2↑ HCO3－↑ HCO3－=24+△PaCO2×0.35±5.58 ≯45mmol/L急性呼堿 PaCO2↓ HCO3－↓ HCO3－=24—△PaCO2×0.2±2.5 ≮18mmol/L慢性呼堿 PaCO2↓ HCO3－↓ HC

24、O3－=24—△PaCO2×0.49 ±2.5 ≮12mmol/L,血?dú)饨Y(jié)果判定,詳細(xì)了解病史,體征核實(shí)結(jié)果,了解有無(wú)誤差利用核實(shí)結(jié)果是否有誤差，利用[H+]= 24×PCO2/HCO3-的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否。,定原發(fā)變化及代償變化,1）根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)判斷何為原發(fā)性或繼發(fā)性反應(yīng)。　2）根據(jù)PaCO2、HCO3－二者異常的幅度判斷，繼發(fā)反應(yīng)的異常幅度小于原發(fā)反應(yīng)。　3）根據(jù)pH值判斷，原發(fā)反

25、應(yīng)決定血液pH值。例：pH7.34、PaCO228mmHg、HCO3－15mmol/L， 代謝性酸中毒為原發(fā)性反應(yīng)。 （代償是繼發(fā)的和有限的）,判定單純或混合性酸堿失衡,根據(jù)PaCO2與HCO3－改變的方向判斷,異向：混合型酸堿失衡。同向：符合代償預(yù)計(jì)值，單純型酸堿失衡。不符合代償預(yù)計(jì)值， 混合型酸堿失衡。,注意,①PCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。②PCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高

26、，肯定為呼堿合并代堿。③PCO2和HCO3-明顯異常，同時(shí)伴有PH值正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用酸堿圖表和單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。,酸 堿 失 衡 的 類 型,（一）單純酸堿失衡,呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒,酸 堿 失 衡 的 類 型,（二）混合性酸堿失衡,代謝性酸中毒＋呼吸性酸中毒代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒 呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒 代謝性酸

27、中毒＋呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒＋代謝性堿中毒呼吸性酸中毒＋代謝性酸中毒＋代謝性堿中毒代謝性酸中毒＋代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒,代謝性酸中毒（metabolic acidosis）,1·固定酸生成過(guò)多：缺氧時(shí)乳酸增加（如低氧血癥、微循環(huán)功能障礙等）；脂肪分解增加、酮體產(chǎn)生過(guò)多（如糖尿病酮癥和饑餓酮癥、 以及各種原因引起的組織分解代謝亢進(jìn)等）。 2

28、·腎排酸障礙：腎衰，酸性代謝產(chǎn)物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸等）排出障礙；腎小管上皮細(xì)胞排泌H+和NH4+的功能障礙；腎近曲小管重吸收HCO3- 障礙。 3·堿質(zhì)丟失過(guò)多：嚴(yán)重腹瀉、腸道痿管或腸道引流；腎上腺皮質(zhì)功能不全（醛固酮分泌減少）等。,代償變化,肺：肺泡通氣量增加，PaCO2下降。腎：排H+、NH4及回收HCO3增加。血液緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外離子交換等。 使BHCO3/H2CO3比值

29、重新恢復(fù)至20∶1，維持pH正常。 （代償性/失代償性）血K+↑=、Cl-↑=、Na+↓=,代謝性酸中毒,動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn),HCO3原發(fā)降低PaCO2下降或正常PaCO2=1.5×HCO3－＋8±2PH下降或正常AG升高或正常,代謝性酸中毒,例 血?dú)夥治?PH 7.30, PaCO2 32mmHg, HCO3 15mmol/l 判定方法:(1) PH 7.30<7.40,酸中毒 (2)

30、 HCO3 15mmol/l <22考慮代酸, .(3) PaCO2 32mmHg在代償范圍內(nèi)=1.5×15+8±2=28.5-32.5 (單純性失代償性代酸),代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）,固定酸丟失過(guò)多（嚴(yán)重嘔吐、胃腸減壓等使酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多）堿性物質(zhì)（碳酸氫鈉等）攝入過(guò)多引起原發(fā)堿質(zhì)增加低K+、（腎泌氫增強(qiáng)）、低Cl-（常見(jiàn)原因）代償變化HCO3-增加或相對(duì)增多，BHCO

31、3/H2CO3比值高于20∶1， pH增高，代謝性堿中毒。肺：肺泡通氣量下降，PaCO2增加。腎：排H+、NH4及回收HCO3減少。血液緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外離子交換等 使BHCO3/H2CO3比值重新恢復(fù)至20∶1，保持pH在正常范圍。 （代償性/失代償性）血K+↓、血Cl-↓、血Ca2+↓。,代謝性堿

32、中毒,動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn),HCO3原發(fā)升高PaCO2升高或正常PaCO2=40+0.9×△HCO3－±5 PH升高或正常K+、Cl-下降,代謝性堿中毒,血?dú)夥治?PH 7.43, PaCO2 47mmHg, HCO3 30mmol/l 判定方法:(1) PH 7.43﹥7.40,偏堿 (2) HCO3 30mmol/l ﹥27mmol/l考慮代堿, .(3) PaCO2 47mmHg在代償范圍內(nèi)=40+0.

33、9× (30-24) ±5=40.4-50.4(單純性代償性代堿),呼酸（respiratory acidosis）,各種原因引起的肺泡通氣不足， 使體內(nèi)生成的CO2不能充分排出，產(chǎn)生高H2CO3血癥。代償變化CO2潴留，PaCO2增加，致H2CO3增加， BHCO3/H2CO3比值低于20∶1，pH下降，呼吸性酸中毒。腎：排H+、NH4及回收HCO3－增加；細(xì)胞內(nèi)外

34、離子交換，使HCO3－增加；血液緩沖系統(tǒng)等使BHCO3/H2CO3比值重新恢復(fù)至20∶1， 保持pH在正常范圍。（代償性/失代償性）腎代償充分發(fā)揮需數(shù)h至數(shù)d，急性呼酸時(shí)常來(lái)不及代償。血K+↑=、血Cl-↓、血Na+↓,呼吸性酸中毒,動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn),PaCO2原發(fā)升高HCO3代償升高，預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算PH下降K+升高或正常、Cl-下降A(chǔ)G正常,病因治療改善通氣，解除CO2

35、潴留,必要時(shí)建立人工氣道及機(jī)械通氣。糾正低氧血癥慢性呼吸性酸中毒時(shí)，因HCO3－代償性增加， PaCO2降低的速度不宜過(guò)快（每小時(shí)≯5mmHg），以免增加的HCO3－不及由腎排出，造成堿中毒。pH＜7.2時(shí),可補(bǔ)堿5%NaHCO3一次40-60ml,以后根據(jù)血?dú)狻＜毙院粑运嶂卸緯r(shí)，常伴高K+血癥，應(yīng)注意糾正,呼吸性酸中毒,例 COPD慢性發(fā)作患者血?dú)夥治?PH 7.36, PaCO2 60mmHg, HCO3 33mm

36、ol/l 判定方法:(1) PH 7.3645mmHg,考慮呼酸(3) HCO3 33mmol/l 在代償范圍內(nèi)=24+0.35×(60-40) ±5.58=25.42-36.58(單純性代償性呼酸),呼酸代酸,動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn),PaCO2原發(fā)升高HCO3﹤預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算PH下降明顯,病因治療改善通氣，解除CO2潴留,必要時(shí)建立人工氣道及機(jī)械通氣。糾正低氧血癥pH＜7.2時(shí),可補(bǔ)堿5%NaH

37、CO3一次80-100ml,以后根據(jù)血?dú)狻?呼酸代酸,慢性COPD血?dú)夥治?PH 7.21, PaCO2 65mmHg, HCO3 25mmol/l 判定方法:(1) PH 7.2145mmHg,考慮呼酸(3) HCO3 25mmol/l 低于代償范圍=24+0.35(65-40) ±5.58=27-38.33(呼酸+代酸),呼酸代酸,血?dú)夥治?PH 7.32, PaCO2 45mmHg, HCO3 22mmol/l 判定方法

38、:(1) PH 7.3240mmHg, HCO3 22mmol/l <24mmol/l ,二者離正常均值呈反向變化,已導(dǎo)致PH降低(呼酸+代酸),呼酸代酸,血?dú)夥治?PH 7.15, PaCO2 60mmHg, HCO3 20mmol/l 判定方法:(1) PH 7.1545mmHg, HCO3 20mmol/l <22mmol/l ,二者離正常均值呈反向變化,已導(dǎo)致PH降低(呼酸+代酸),呼酸并代堿,動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn),

39、PaCO2原發(fā)升高HCO3﹥預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算,代償極限42-45mmol/LPH可下降,正常,或升高,多為醫(yī)源性因素引起,注意CO2排出不宜太快,補(bǔ)堿不宜太多,合理使用利尿劑及糖皮質(zhì)激數(shù),呼酸并代堿,例 肺心病患者發(fā)病7天血?dú)夥治?PH 7.39, PaCO2 68mmHg, HCO3 40mmol/l 判定方法:(1) PH 7.3945mmHg,考慮呼酸(3) HCO3 40mmol/l 大于代償范圍=24+0.35&

40、#215;(68-40) ±5.58=28.2-39.38 (呼酸+代堿),呼酸并代堿,例 肺心病患者發(fā)病5天血?dú)夥治?PH 7.38, PaCO2 80mmHg, HCO3 46mmol/l 判定方法:(1) PH 7.3845mmHg,考慮呼酸(3) HCO3 46mmol/l 大于代償極限45(呼酸+代堿),代堿并呼酸,例 血?dú)夥治?PH 7.42, PaCO2 55mmHg, HCO3 34mmol/l 判定方法:(1

41、) PH 7.42>7.40,偏堿. (2) HCO3 34mmol/l >27mmol/l考慮代堿(3) PaCO2 55mmHg大于代償范圍=40+0.9× (34-24) ±5=54-45(代堿+呼酸),呼堿,動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn),PaCO2原發(fā)下降HCO3在預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算范圍內(nèi)PH升高K+下降或正常,病因治療糾正低氧血癥無(wú)需特殊處理,呼吸性堿中毒,例 支氣管哮喘患者急性發(fā)作4

42、天,血?dú)夥治?PH 7.48, PaCO2 25mmHg, HCO3 18mmol/l 判定方法:(1) PH 7.48>7.45,堿中毒.(2) PaCO2 25mmHg ﹤35mmHg,考慮呼堿(3) HCO3 18mmol/l 在代償范圍內(nèi)=24-(40-25) ×0.49± 2.5=14-19(單純性失代償性呼堿,呼堿并代堿,多見(jiàn)于Ⅰ型呼吸衰竭患者,原有呼堿,不恰當(dāng)使用排鉀利尿劑,堿性藥物,糖皮質(zhì)激素

43、,脫水劑Ⅱ型呼吸衰竭患者使用呼吸機(jī)CO2排出過(guò)多過(guò)快,呼堿并代堿,動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn),PaCO2原發(fā)下降HCO3高于預(yù)計(jì)值公式分急性和慢性計(jì)算范圍PH顯著升高K+下降,呼堿不需特殊處理,著重治療原發(fā)病代堿以預(yù)防為主,注意補(bǔ)鉀補(bǔ)充酸性藥物如精氨酸和醋氨酰胺,呼堿并代堿,例 慢性呼吸衰竭患者機(jī)械通氣4天后,血?dú)夥治? PH 7.64, PaCO2 20mmHg, HCO3 41mmol/l 判定方法:(1) PH 7.64&g

44、t;7.45,堿中毒.(2) PaCO2 20mmHg ﹤35mmHg,考慮呼堿(3) HCO3 41mmol/l大于代償范圍=24-(40-20) ×0.49± 2.5=31.5-36.5(呼堿+代堿),呼堿并代堿,,血?dú)夥治? PH 7.51, PaCO2 35mmHg, HCO3 27mmol/l 判定方法:(1) PH 7.64>7.45,堿中毒.(2) PaCO2 35mmHg ﹤40mmHg,HCO

45、3 27mmol/l大于24mmol/l,呈反向變化(呼堿+代堿),呼堿并代酸,各種引起肺泡過(guò)度通氣的疾病,因嚴(yán)重缺氧或合并周圍循環(huán)衰竭,腎功能衰竭,腹瀉,導(dǎo)致產(chǎn)酸增加或固定酸排出減少,呼堿并代酸,動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn),PaCO2原發(fā)下降HCO3高于預(yù)計(jì)值公式計(jì)算范圍PH升高或正常K+下降A(chǔ)G升高,呼堿并代酸,肺炎發(fā)病率周患者血?dú)夥治? PH 7.56, PaCO2 13mmHg, HCO3 11mmol/l 判定方法:(1)

46、PH 7.56>7.45,堿中毒.(2) PaCO2 13mmHg ﹤35mmHg,考慮呼堿(3) HCO3 11mmol/l低于代償極限,急性呼堿代償極限18mmol/l,慢性呼堿代償極限12mmol/l,考慮合并代酸(呼堿+代酸),代酸并代堿,急性胃腸炎嘔吐可丟失H+,CL-,K+導(dǎo)致代堿,腹瀉可丟失HCO3導(dǎo)致代酸慢性腎功能不全常伴代謝性酸中毒,攝入不足,利尿,嘔吐可合并代堿糖尿病酮癥酸中毒若不恰當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物,可出現(xiàn)代

47、酸并代堿,代酸并代堿,動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn),AG>18mmol/L,提示高AG代酸潛在HCO3(實(shí)測(cè)HCO3 + ?AG)>27mmol/L,提示代堿,代酸并代堿,例幽門梗阻嚴(yán)重嘔吐伴休克患者,血?dú)夥治? PH 7.41, PaCO2 41mmHg, HCO325mmol/l ,Na+138mmol/l ,K+3.0mmol/l ,Cl-90mmol/l判定方法:(1) 氣體交換均正常,好象無(wú)酸堿失衡(2) AG=Na+-

48、HCO3-Cl-=23>18,考慮高AG代酸(3)高AG代酸時(shí)PH 及HCO3降低,需計(jì)算潛在HCO3 =實(shí)測(cè)HCO3 (25)+ ?AG(23-14) >27mmol/l,故考慮合并代堿.,三重酸堿失衡(TABD),多見(jiàn)于呼衰終末期,分為呼酸型和呼堿型,三重酸堿失衡的判定,首先確定呼吸性酸堿失衡的類型計(jì)算AG值潛在HCO3大于預(yù)計(jì)值公式計(jì)算范圍,呼酸型TABD(呼酸+代酸+代堿),動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn),PaCO2原發(fā)升

49、高AG升高HCO3>呼酸的代償上限- ?AG ,提示代堿,例 慢性COPD患者血?dú)夥治? PH 7.36, PaCO266mmHg,HCO336mmol/l ,Na+140mmol/l ,K+4.5mmol/l ,Cl-75mmol/l判定方法:(1) PH 45mmHg,考慮呼酸.(3)血Cl-明顯降低,應(yīng)計(jì)算AG=Na+-HCO3-Cl-=29>16,考慮高AG代酸(4)了解有無(wú)代堿,應(yīng)計(jì)算呼酸的代償上限- ?AG

50、=24+0.35×(66-40) ＋5.58 – (29-16)=38.68-13=25.68mmol/l,實(shí)測(cè)HCO336mmol/l>25.68mmol/l故考慮合并代堿.,呼堿型TABD,動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn),PaCO2原發(fā)下降A(chǔ)G升高HCO3>呼堿的代償上限- ?AG ,提示代堿,例 肺炎發(fā)病率周血?dú)夥治? PH 7.48, PaCO2 28mmHg,HCO320mmol/l ,Na+140mmol/l

51、 ,K+4.0mmol/l ,Cl-96mmol/l判定方法:(1) PH > 7.45,堿中毒.(2) PaCO2 16,考慮高AG代酸(4)了解有無(wú)代堿,應(yīng)計(jì)算呼堿的代償上限- ?AG =[24-(40-28) ×0.5+2.5]-(24-16)=15.5-8=7.5mmol/l,實(shí)測(cè)HCO320mmol/l>7.5mmol/l故考慮合并代堿.,復(fù)合性酸堿失衡的治療,病因治療調(diào)整通氣量酌情給予堿性藥物或酸化

52、藥糾正電解質(zhì)紊亂,附：混合型酸堿失衡個(gè)案分析,舉例：患者，女，42歲，慢性腎盂腎炎并腎功能衰竭。 PH：7.31，PaCO2：27mmHg，HCO3-：13mmol/L，K+：5.2mmol/L，Cl-：106mmol/L，BUN：11.2mmol/L，Cr：202μmol/L 49=24×27/13 PaCO2=1.5 × HCO3-+8±

53、2 =1.5×13+8±2 =19.5+8 ±2 =27.5±2 =25.5~29.5mmHg,舉例：患者，男，21歲，食不潔食物后劇烈嘔吐。PH：7.50，PaCO2：50mmHg，HCO3-：3

54、8mmol/L，K+：2.9mmol/L，Cl-：90mmol/L 32=24×50/38 △ PaCO2=0.9×△HCO3-±5 　=0.9×(38-24)±5 　=0.9×14±5

55、 　=12.6±5 　=17.6~7.6mmHg 預(yù)計(jì)PaCO2=PaCO2正常均值+△PaCO2 =40+(17.6~7.6) =57.6~47.6mmHg,舉例：患者，男，65歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺

56、心病。五天前受涼，咳嗽、咳痰、悶氣加重入院。PH：7.28，PaCO2：80mmHg，HCO3-：37mmol/L，K+：4.3mmol/L，Cl-：90mmol/L 52=24×80/37 △HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58 =0.35×(80－40)

57、7;5.58 =14±5.58 =8.42~19.58mmol/L 預(yù)計(jì)HCO3-=HCO3-正常均值+△HCO3- =24+(8.42~19.58mmol/L) =32.4

58、2~43.58mmol/L,舉例： 患者，男，30歲，因雨后受涼出現(xiàn)高熱，頭痛，咳嗽七天入院。診為肺炎球菌肺炎。 PH：7.44，PaCO2：32mmHg,HCO3：21mmol/L,K+：3.5mmol/L，Cl-：110mmol/L 36＝24×32/21 △ HCO3-=0.49 ×△PaCO2±2.5 =0.49

59、×(40－32)±2.5 =0.49×(8)±1.72 =3.92± 2.5 =1.42~6.42mmol/L預(yù)計(jì)HCO3-=HCO3-正常均值＋△HCO3- =24-(1.42~6.42)