白內(nèi)障基礎(chǔ)知識(shí)

1、白內(nèi)障基礎(chǔ)知識(shí),First Things about Cataract,請(qǐng)看兩張圖有什么不同？,,,關(guān)于白內(nèi)障,凡各種原因諸如老化、外傷、眼病、代謝異常(糖尿病)、中毒等，使眼內(nèi)晶體蛋白發(fā)生變性形成混濁而失去其透明的特性，稱為白內(nèi)障癥狀： 早期表現(xiàn)為眼前霧狀感、重影，以后視力漸進(jìn)性下降，直至失明,白內(nèi)障病人的視力,眼前霧狀感重影對(duì)比敏感度下降眩光、光暈視力漸進(jìn)性下降,白內(nèi)障,分類：

2、1、根據(jù)病因 2、根據(jù)發(fā)病年齡 3、根據(jù)混濁部位 4、根據(jù)混濁程度 5、是否進(jìn)展,老年性白內(nèi)障 Senile cataract 又稱Age related cataract*,臨床表現(xiàn)： 癥狀 雙眼先后發(fā)病， 無痛性、漸進(jìn)性視物模糊 體征 視力下降，

3、晶狀體渾濁,分類： 皮質(zhì)性白內(nèi)障 cortical cataract 核性白內(nèi)障 nuclear cataract 囊下白內(nèi)障subcapsular cataract,老年性白內(nèi)障 Senile cataract 又稱Age related cataract*,皮質(zhì)性白內(nèi)障 cortical cataract,按其發(fā)展過程分為4期 初發(fā)期 incipient stage腫

4、脹期intumescent stage or immature stage成熟期mature stage *過熟期hypermature stage,老年性白內(nèi)障 Senile cataract 又稱Age related cataract,治療：目前尚無療效肯定的藥物，故白內(nèi)障的治療是以手術(shù)治療為主藥物治療：白內(nèi)停等,先天性白內(nèi)障 Congenital cataract,分類 前極性白內(nèi)障a

5、nterior polar cataract 后極性白內(nèi)障 posterior polar cataract 冠狀白內(nèi)障coronary cataract 點(diǎn)狀白內(nèi)障punctat cataract 繞核性白內(nèi)障 perinuclear cataract 核性白內(nèi)障nuclear cataract 全白內(nèi)障total cataract 膜性白內(nèi)障

6、membrane cataract,先天性白內(nèi)障 Congenital cataract,病因 胚胎發(fā)育過程中，晶狀體發(fā)育生長障礙的結(jié)果。臨床表現(xiàn) 雙側(cè)、多為靜止性，根據(jù)不同類型表現(xiàn)出不能固視、眼震、弱視等。,先天性白內(nèi)障 Congenital cataract,治療： 手術(shù)時(shí)機(jī) 盡可能早 術(shù)式選擇 增視性虹膜切除

7、 PHACO+IOL,外傷性白內(nèi)障 Traumatic cataract,定義 由于眼球機(jī)械傷、輻射傷及電擊傷等引起的晶狀體渾濁,分類 眼球穿通傷所致白內(nèi)障 penetrating cataract眼部挫傷所致白內(nèi)障 contusive cataract輻射性白內(nèi)障 radiating cataract 紅外線性 電離輻射性（X-ray 、?- ray

8、） 微波性等,代謝性白內(nèi)障,伴有相應(yīng)代謝性疾病的癥狀,真性糖尿病性白內(nèi)障多發(fā)生于眼中的青少年糖尿病患者，晶狀體出現(xiàn)典型的前囊下點(diǎn)狀及雪片狀渾濁。,糖尿病性白內(nèi)障 Diabetic cataract,代謝性白內(nèi)障,半乳糖性白內(nèi)障 Galactose cataract手足搐搦性白內(nèi)障 Tetany cataract,并發(fā)性白內(nèi)障 Complicated cataract,由于眼部的炎癥或退行性病變，使晶狀

9、體營養(yǎng)或代謝障礙而混濁除手術(shù)外，應(yīng)治療原發(fā)病。,渾濁部位及形態(tài)與原發(fā)疾病相關(guān) 如：眼后節(jié)疾病——晶體后囊膜及囊下顆粒狀灰黃色混濁；虹膜炎——前部皮質(zhì)；青光眼——前皮質(zhì)及核部；高度近視——核部開始,藥物中毒性白內(nèi)障,皮質(zhì)類固醇性白內(nèi)障（corticosteroid cataract）縮瞳劑性白內(nèi)障(miotic cataract)氯丙嗪性白內(nèi)障(chlorpromazine cataract)三硝基甲苯性白內(nèi)障(trinitroto

10、luence cataract TNT cat.),后發(fā)性白內(nèi)障 After cataract,術(shù)后或穿透性外傷史YAG激光的使用再次手術(shù),如何治療白內(nèi)障？,,白內(nèi)障的治療,目前尚無療效肯定的藥物，故白內(nèi)障的治療是以手術(shù)治療為主將混濁的晶體取出，代之以人工晶體，恢復(fù)視力,超聲乳化技術(shù)的發(fā)展史History of Phacoemulsification,,白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展,囊內(nèi)白內(nèi)障摘除術(shù) ( ICCE )Intraca

11、psular cataract extraction,囊外白內(nèi)障摘除術(shù) ( ECCE ) Extracapsular cataract extraction,,超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù) ( Phcao )Phacomulsification,,囊內(nèi)白內(nèi)障摘除術(shù) ( ICCE ),方法 以冷凍摘除法為例步驟結(jié)膜瓣角膜緣板層切開預(yù)置縫線切開角膜緣切虹膜粘結(jié)晶

12、體,摘除關(guān)閉切口縫合,,,囊外白內(nèi)障摘除術(shù) ( ECCE ),手術(shù)特點(diǎn)眼科顯微手術(shù)設(shè)備的應(yīng)用閉合-注吸系統(tǒng)的使用粘彈性物質(zhì)的介入步驟開瞼和上直肌固定縫線結(jié)膜瓣截囊娩核清除皮質(zhì)切口閉合,,,ICCE/ECCE存在的主要問題,手術(shù)切口大，易導(dǎo)致術(shù)后散光和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，一直是困擾白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展的臨床問題之一。1968年，被譽(yù)為超聲乳化之父的美國Wills醫(yī)院醫(yī)生Kelman經(jīng)過不斷探索和改進(jìn)，終于將第一個(gè)實(shí)用性的

13、超聲乳化頭試制完成，解決上述問題。歷經(jīng)30余年的努力，逐漸形成由電腦控制，集灌注、抽吸、乳化等功能一體的全新眼用超聲乳化系統(tǒng)，標(biāo)志著白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)一個(gè)全新階段。,使 用 晶 體 超 聲 乳 化 儀 ， 通 過 小 的 手 術(shù) 切 口 粉 碎 和 吸 出 白 內(nèi) 障 晶 體， 保 留 後 囊 的 白 內(nèi) 障 摘 除 術(shù) 。 優(yōu) 點(diǎn) ： 切 口 小 ， 在 封 閉 系 統(tǒng) 內(nèi) 操 作 ， 前 房 保持 良 好 ， 手 術(shù) 後 并 發(fā)

14、 證 少 、 術(shù) 後 恢 復(fù) 快 ， 術(shù) 後 角 膜 散 光 小 。 缺 點(diǎn) ： 操 作 較 復(fù) 雜 ， 需 特 殊 機(jī) 器 。,超 聲 乳 化 技術(shù),超聲乳化的發(fā)展史History of Phaco,,1962,散瞳溶解晶體懸韌帶將晶體搖到前房用可折疊的袋子裝起晶體用微型器械將其弄碎并移出,1963,用旋轉(zhuǎn)的鉆頭打碎,1965,牙科高頻去牙石儀器改為軸向運(yùn)動(dòng)改良為鈦合金探頭,1966,改良為中空探頭加進(jìn)抽吸功能

15、四月份時(shí)進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn),1967,第一例人眼實(shí)驗(yàn)76分鐘的超乳時(shí)間前房塌陷了20次之多大的懸吊裝置支撐手柄,1968,改良為小的40千赫的手柄九月 - 改良為蠕動(dòng)泵軟的硅膠套代替了金屬套,1970,Kelman-Cavitron 超聲乳化系統(tǒng)上市了(只生產(chǎn)了30臺(tái)),1971,六月二十九日, # 3,589,363號(hào)專利授予了 Dr Charles Kelman & Anton Banko,發(fā)展的四個(gè)階段,,前房超

16、乳階段: 1967 - 1977,強(qiáng)調(diào)能量 在前房里進(jìn)行抽吸只是用于移走形成的碎屑泵系統(tǒng)不重要,后房超乳階段1977 - 1987,強(qiáng)調(diào)能量在后房里進(jìn)行以保護(hù)角膜內(nèi)皮抽吸只是超乳的輔助部分,囊袋內(nèi)超乳階段1987 - 1998,引入連續(xù)環(huán)形撕囊的技術(shù) (Continuous Circular Capsulorhexis，CCC )引起了兩項(xiàng)重要革新 劈核 (Cracking or Choppin

17、g)抽吸力Aspiration outflow,囊袋內(nèi)超乳的新篇章強(qiáng)調(diào)高真空,新技術(shù) - 新技巧真空成為超乳的工具各種碎核技巧高真空，低能量,進(jìn)入屈光手術(shù)階段 1998-今后,引入中央連續(xù)環(huán)形撕囊（Central Continuos Circular Capsulorhexis，CCCC )發(fā)明了多焦點(diǎn)人工晶體 ARRAY 改善全程視力,未來的白內(nèi)障手術(shù),更小的切口小針頭，激光更高的速度高真空，各種高效碎核

18、技術(shù)更安全卓越的前房穩(wěn)定性，針頭不傷及囊袋仿生學(xué)多焦晶體，自動(dòng)調(diào)焦晶體,,人工晶體的發(fā)展史( History of Intraocular lens ),無晶體眼矯正方法,普通眼鏡矯正 產(chǎn)生33%物象放大效果，且不美觀角膜接觸鏡矯正 許多老年人護(hù)理鏡片有困難且佩戴不舒服(眼外鏡片矯正),無晶體眼矯正方法,人工晶體矯正 引起的物象大效果最小(眼內(nèi)鏡片矯正),人工晶體植入術(shù)的歷史和發(fā)展,Ridley早期后房

19、型人工晶體1949年11月29日，英國Harold Ridley首次植入，1951年在牛津眼科會(huì)議上首次報(bào)告1952年Baron首次植入前房型人工晶體以后有Strampelli、Dannheim、Choyce等不斷改進(jìn)此類型晶體Epstein瞳孔型人工晶體1953年Epstein和Binkhorsf開始植入虹膜固定型人工晶體Binkhorsf虹膜夾型人工晶體1958年8月1日植入第一例4襻虹膜夾型人工晶體Binkhors

20、f虹膜囊膜人工晶體后房型人工晶體的雛型1970年Binkhorsf 重新開始后房型晶體植入1975年Simcoe的C 襻及J 襻晶體開始流行1977年Shreaing才真正開始后房晶體的植入，普遍應(yīng)用改良C或J襻,人工晶體的分類,發(fā)展經(jīng)歷了漫長的道路,先后應(yīng)用于臨床的人工晶體不下百種按固定方式：前房角固定、虹膜固定、睫狀溝固定、囊袋內(nèi)固定按光學(xué)部分所在位置：虹膜前型(前房型)、虹膜平面型、瞳孔

21、 后型(后房型)按晶體襻類型：環(huán)形襻(閉合襻)、開放襻、爪型襻、硬質(zhì)支撐板 和夾型襻按光學(xué)部分和支撐部分的幾何關(guān)系：單平面晶體和二平面晶體按發(fā)明者的名字：如Choyce Mark晶體 (前房型) Binkhorst晶體 (虹膜

22、平面型) Shearing 晶體 (后房型),歷史性回顧：前房型人工晶體,,歷史性回顧：虹膜固定型人工晶體,歷史性回顧：后房型晶體,晶體植入位置,,,,,前房型晶體放置,后房型晶體放置,,,,,,,,,,(前房角固定),(睫狀溝固定),(囊袋內(nèi)固定),主流晶體：后房型人工晶體,后房型人工晶體植入的突破性進(jìn)展是近幾十年眼科臨床最令人矚目的新技術(shù)之一。這一進(jìn)展

23、主要?dú)w因于:現(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘除術(shù)及超生乳化白內(nèi)障吸出術(shù)取得成功人工晶體設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)和質(zhì)量的不斷提高顯微手術(shù)器械和設(shè)備的改進(jìn)和普及后房型人人晶體有具有其他類型人工晶體無可比擬的優(yōu)點(diǎn)，其中包括：最佳生理位置，雙眼不等視可減少到最低程度與角膜相距較遠(yuǎn)，故角膜失代償發(fā)生率明顯降低排除與虹膜受損傷有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥保存正常的生理性瞳孔,主流晶體：后房型人工晶體,所以，目前臨床大多數(shù)醫(yī)生選擇后房型人工晶體, 而且首選 囊袋內(nèi)固定型

24、，其次為睫狀溝固定型。在極特殊情況下，才選擇前房型人工晶體，虹膜固定型人工晶體已基本被淘汰。,晶體參數(shù),廠家、類型、有效期及型號(hào)光學(xué)部分光學(xué)材料光學(xué)直徑光學(xué)形狀定位孔屈光度A常數(shù)前房估計(jì)深度折射率襻部分襻全長襻類型襻材料夾角,,人工晶體參數(shù)介紹,廠家、類型、型號(hào)及有效期表明生產(chǎn)國別和廠家；根據(jù)植入位置和切口大小選擇類型或型號(hào)，如：前房型或后房型，硬性晶體或折疊晶體，單焦點(diǎn)、雙焦點(diǎn)或多焦點(diǎn),一體化或異體化；有

25、效期是保證人工晶體質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)光學(xué)材料：目前用于人工晶體的光學(xué)材料主要包括：PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)：最早用于制造人工晶體的材料經(jīng) 長期臨床驗(yàn)證，是一種較理想的硬性人工晶體材料Silicone(硅凝膠)：是軟性人工晶體的主要材料Acrylic(丙烯酸酯)：也是軟性人工晶體的主要材料Hydyogdl(水凝膠)：不僅是軟性人工晶體的材料， 也是軟性隱性眼鏡的材料,人工晶體參數(shù)介

26、紹,光學(xué)直徑現(xiàn)臨床上使用最多的是5.5mm、6.0mm和6.5mm直徑的規(guī)格。光學(xué)形狀圓型、橢圓形晶體；雙凸、平-凸、凸-平晶體定位孔作用：調(diào)整晶體的位置，定位孔直徑很小，一般0.3mm,且位于極周邊部，無視力干擾屈光度不同的屈光度表示人工晶體的屈光能力不同. 常用度數(shù)一般為:+18D~+23DA常數(shù)取決于晶體類型、材料、及操作技術(shù)，一般后房型的此常數(shù)為116~118. A常數(shù)在人工晶體包裝說明書內(nèi)標(biāo)明。計(jì)算晶體度數(shù)

27、時(shí)用到此常數(shù)前房估計(jì)深度一般是指晶體前極角膜內(nèi)皮表面間距離，正常平均為4mm, 由于前房深度測量誤差較大，在計(jì)算中已不作為變量，只做參考用,人工晶體參數(shù)介紹,折射率人工晶體材料的折射率大致可反應(yīng)光學(xué)部分的厚薄襻全長如 圖中黃線所示，一般為12mm~13.5mm襻類型目前流行改良型J 襻和C襻，近年來ALCON公司推出L形襻襻材料PMMA、聚丙烯材料較多使用夾角人工晶體光學(xué)部分與襻結(jié)合部分形成的角度，一般為5度或

28、10度,改良J 大C 改良C,人工晶體度數(shù)計(jì)算 方法,根據(jù)原屈光狀態(tài)推算精確測量及計(jì)算公式坐標(biāo)圖及計(jì)算盤計(jì)算機(jī)程序,人工晶體度數(shù)計(jì)算,計(jì)算公式繁多，理論上無懈可擊，實(shí)際應(yīng)用有局限性，有時(shí)產(chǎn)生較大誤差1980年，經(jīng)過對(duì)諸多理論公式反復(fù)對(duì)比研究，它們可以用回歸分析加以改進(jìn)。對(duì)大組人工晶體植入術(shù)后病人詳細(xì)觀察基礎(chǔ)上，利用三元回歸分析法，找到角膜屈率、眼軸長度和人工晶體度數(shù)之間的數(shù)學(xué)關(guān)系，從而形成了以

29、Saunders、Retzlaff、Kraff 為主要倡導(dǎo)者的 SRK 公式： SRKII公式： P = A-2.5L-0.9K P = A1-2.5L-0.9K 其中：P 為所需人工晶體度數(shù)(D) 其中：L21.0mm A1=A+2 L 為眼軸長度(mm)