流行性感冒診療方案2018年版

1、,流行性感冒診療方案（2018年版）,嵐皋縣醫(yī)院2018.11.26,,,,概念,流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內引起暴發(fā)和流行。,,2017 年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當前處于冬季流感流行高峰水平。全國流感監(jiān)測結果顯示，流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高于過去三年同期水平，流感活動水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢，本次冬季流感活動強度要強于往年。,,流感起病急，雖

2、然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。,,為進一步規(guī)范和加強流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生、降低病死率，在《甲型 H1N1 流感診療方案（2009 年第三版）》和《流行性感冒診斷與治療指南（2011 年版）》的基礎上，結合近期國內外研究成果及我

3、國既往流感診療經(jīng)驗，制定本診療方案。,流感病毒屬于正粘病毒科，為 RNA 病毒。根據(jù)核蛋白和基質蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亞型及乙型流感病毒中的 Victoria 和agata 系。,病原學,流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下 30 分鐘可滅活。,病原學,,傳染源,流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染

4、性。受感染動物也可成為傳染源，人感染來源動物的流感病例在近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。 病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒 3-6 天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過 1 周，人感染 H5N1/H7N9病例排毒可達 1～3 周。,,傳播途徑,重要,流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染

5、的環(huán)境而獲得。,易感人群,重要,人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型的流感病毒感染。,重癥病例的高危人群,,,重要,下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應給予高度重視，盡早（發(fā)病 48 小時內）給予抗病毒藥物治療，進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。,重癥病例的高危人群,,重點,1.年齡＜5 歲的兒童（年齡＜2 歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；2.年齡≥65 歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血

6、管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或 HIV 感染等致免疫功能低下)；4.肥胖者[體重指數(shù)（body mass index，BMI）大于 30，BMI=體重(kg)/身高 (m) 2]；5.妊娠期婦女。,發(fā)病機制,,甲、乙型流感病毒通過 HA 結合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。流感病毒通過細胞內吞作

7、用進入細胞，病毒基因組在細胞核內進行轉錄和復制。復制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞。流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，出現(xiàn) ARDS、休克及多臟器功能衰竭。,重點,病理改變,,病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并

8、心臟損害時出現(xiàn)心肌細胞腫脹、間質出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應。,臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,,潛伏期一般為 1-7 天，多為 2-4天,臨床表現(xiàn),,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達 39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童。無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病

9、 3-4 天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需 1-2 周。,并發(fā)癥,,肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。1.肺炎流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后 2-4 天病情進一步加重，或在流感恢復期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多

10、，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。,并發(fā)癥,,2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome）等。3.心臟損傷心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干摺⑿碾妶D異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加。,并發(fā)癥,,4.肌炎和橫紋肌溶解主要癥狀有肌痛、肌無力、腎功能

11、衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。5.膿毒性休克表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。,實驗室檢查,,1.外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。,實驗室檢查,,3.病原學相關檢查：（1）病毒核酸檢測：以 RT-PCR（最好采用 real-timeRT-PCR）法檢測呼

12、吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。,實驗室檢查,,（2）病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的敏感性低于核酸檢測，因此對快速抗原檢測結果的解釋應結合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。（3）血清學檢測：檢測流感病毒特異性 IgM 和 IgG 抗體水平。動態(tài)檢測的 IgG 抗體水平恢復期比急性

13、期有 4 倍或以上升高有回顧性診斷意義。（4）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。,影像學表現(xiàn),,并發(fā)肺炎者影像學檢查可見肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。兒童病例肺內片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學表現(xiàn)變化快，病情進展時病灶擴大融合，可出現(xiàn)氣

14、胸、縱隔氣腫等征象。,診 斷,,診斷主要結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查。（一）臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例,診 斷,,有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：1.流感病毒核酸檢測陽性（可采用 real-time RT-PCR 和RT-PCR 方法）。2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性。3.急性期和恢復期雙份血清

15、的流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。,重癥與危重病例,,（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例1.持續(xù)高熱＞3 天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；4.嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；5.合并肺炎；6.原有基礎疾病明顯加重。,診 斷,,診斷主要結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查。（一）臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨

16、床表現(xiàn)，有流行病學證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例,重癥與危重病例,,（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例1.呼吸衰竭；2.急性壞死性腦病；3.膿毒性休克；4.多臟器功能不全；5.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。,鑒別診斷,,（一）普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的感染病原證據(jù)。（二）其他類型

17、上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。,鑒別診斷,,（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。,治 療,,（一）基本原則1.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療

18、。2.住院治療標準（滿足下列標準 1 條或 1 條以上）：（1）妊娠中晚期婦女。（2）基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥或危重流感診斷標準。（4）伴有器官功能障礙。。,治 療,,（二）對癥治療高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。,治 療,,（三）抗病毒治療1

19、.抗流感病毒治療時機發(fā)病 48 h 內進行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時間，發(fā)病時間超過 48 h 的癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。重癥流感高危人群及重癥患者，應盡早（發(fā)病 48h 內）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果；如果發(fā)病時間超過 48 h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療。,治 療,,2.抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對甲型、乙型流感均有效。（1）奧司他韋：

20、成人劑量每次 75mg，每日 2 次，療程 5天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調整劑量。1 歲及以上年齡的兒童應根據(jù)體重給藥：體重不足 15Kg 者，予 30mg 每日 2 次；體重 15～23Kg 者，予45mg 每日 2 次；體重 23～40Kg 者，予 60mg 每日 2 次；體重大于 40Kg 者，予 75mg 每日 2 次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋顆粒劑。對用藥過程中無效或病情加重的

21、患者，要注意是否出現(xiàn)耐藥。,治 療,,（2）扎那米韋：適用于于成人及 7 歲以上青少年，用法：每日 2 次，間隔 12 小時；每次 10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。（3）帕拉米韋：成人用量為 300～600mg，小于 30d 新生兒 6mg/kg，31-90d 嬰兒 8mg/kg，91d-17 歲兒童 10mg/kg,靜脈滴注，每日 1 次，1～5 天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴

22、密觀察不良反應。,治 療,,（四）重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。2.合并休克時給予相應抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應抗感染治療。,治 療,,（五）中醫(yī)治療1.輕癥辨證治療方案。（1）風熱犯衛(wèi)。 主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少

23、痰，無汗。（2）熱毒襲肺。 主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。,治 療,,2.重癥辨證治療方案。（1）毒熱壅肺。主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。（2）毒熱內陷，內閉外脫。主癥：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。3.恢復期辨證治療方案。主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。,預 防,,（一）疫苗接種接種流感疫

24、苗是預防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務人員等流感高危人群，應該每年優(yōu)先接種流感疫苗。,預 防,,（二）藥物預防藥物預防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時預防措施?？墒褂脢W司他韋、扎那米韋等。,預 防,,（三）一般預防措施保持良好的個人衛(wèi)生習慣是預防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：增強體