止血與血栓性疾病的實驗診斷之重點

1、重點復(fù)習(xí),出血與血栓性疾病的實驗室診斷,紅細胞檢驗的臨床應(yīng)用,貧血的定義貧血程度的劃分:輕、中、重、極重度貧血的形態(tài)學(xué)分類再障、缺鐵貧、巨幼貧的血象及骨髓象特點幾種溶貧的病因及血象特點：遺傳性球形紅細胞增多癥、蠶豆病、地中海貧血、鐮狀細胞貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,血栓與止血,,血管壁的作用,Ⅰ.神經(jīng)反射,管腔收縮,血流變慢,出血?/停止,Ⅱ.內(nèi)皮細胞分泌vWF,促進血小板粘附,Ⅲ.釋放FIII,啟動外源性凝血途徑,Ⅳ.暴露

2、內(nèi)皮下膠原,促進血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑,,,,,,,,,血管壁的止血作用,血管壁損傷神經(jīng)軸突反射 體液因素作用 膠原暴露 組織因子釋放 纖溶活性降低 血管收縮 血小板粘附、 內(nèi)源性 外源性

3、聚集、釋放 凝血系統(tǒng) 凝血系統(tǒng) 血流減慢 血小板血栓 凝血酶 一期止血血栓 纖維蛋白沉積

4、 二期止血血栓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血小板的結(jié)構(gòu) 電鏡下，血小板分為表面結(jié)構(gòu)、骨架、細胞器和特殊膜系統(tǒng)等四部分。 （一）表面結(jié)構(gòu) 1）膜蛋白(GP)：主要成分是糖蛋白(glycoprotein, GP)，如GPIa、GPIb、GPIIa、GPIIb、

5、GPIIIa、GPIV、GPV、GPIX等，構(gòu)成特殊的血小板抗原系統(tǒng)。 其中GPIa、GPIb、GPIIb、GPIIIa是血小板特異抗原。血小板膜糖蛋白中數(shù)量最多的是GPIIb/IIIa復(fù)合物，其次是GPIb/IX復(fù)合物，這些主要的糖蛋白有缺陷，可導(dǎo)致血小板形態(tài)和功能的異常。,,GPIIa/IIb：整合素受體家族，是Ｃa2+依賴性二聚體復(fù)合物，每個血小板表面可表達80000個左右，但靜息狀態(tài)下僅表達500-1000個；是纖維蛋白

6、原的受體。GPIb/IX：富含亮氨酸的超家族成員，參與細胞信號傳導(dǎo)、細胞粘附和生長發(fā)育，在任何狀態(tài)下正常的血小板表面均可表達25000個左右；是vWF的受體，參與血小板粘附反應(yīng)。,,（三）血小板細胞器和內(nèi)容物 在電鏡下血小板內(nèi)有許多細胞器，其中最為重要的是α顆粒、致密顆粒（δ顆粒）和溶酶體顆粒（λ顆粒）三種。 1 α顆粒：是血小板中可分泌的蛋白質(zhì)的主要貯存部位。①β –TG，血小板球蛋白：為血小板特異的蛋白；

7、可抑制血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生PGI2，間接促進血小板聚集和血栓形成；當(dāng)血小板被激活， β –TG從α顆粒中釋放，使血漿β –TG含量升高。②PF4：是血小板又一特異蛋白；PF4的作用是中和肝素的抗凝活性，減慢凝血酶的滅活過程而促進血栓形成；,（一）血小板活化的表現(xiàn),形態(tài)改變：由靜息時的圓盤狀轉(zhuǎn)變?yōu)楣羌芑瑒雍蟪霈F(xiàn)的多角形或多偽足形表面特殊蛋白的表達： GPIIb/IIIaP-選擇素血漿中血小板特異產(chǎn)物水平增高β –TGPF4TX

8、A2（TXB2）,血小板的作用,① 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性② 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③ 釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強血 管收縮④ 促進凝血過程⑤ 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓,,凝血因子及其特征,因子 名 稱 合成部位 半壽期(h) 凝血途徑 功能分類Ⅰ 纖維蛋白原 肝

9、 46~144 共同 凝血酶敏感因子Ⅱ 凝血酶原 肝 48~60 共同 Vit K依賴蛋白酶原Ⅲ 組織因子 腦、肺等組織 外源Ⅳ 鈣離子 --

10、 -- --Ⅴ 易變因子 肝 12~15 共同 凝血酶敏感因子Ⅶ 穩(wěn)定因子 肝 4~6 外源 Vit K依賴蛋白酶原Ⅷ 抗血友病球

11、蛋白 不明 8~12 內(nèi)源 凝血酶敏感因子Ⅸ 血漿凝血活酶成份 肝 24~48 內(nèi)源 Vit K依賴蛋白酶原Ⅹ Stuart-Prower因子 肝 48~72 共同 Vit K依賴蛋白酶原Ⅺ

12、 血漿凝血活酶前質(zhì) 肝 48~84 內(nèi)源 接觸因子Ⅻ 接觸因子 肝 48~60 內(nèi)源 接觸因子XⅢ 纖維蛋白穩(wěn)定因子 肝、血小板、 48~122 共同 凝血酶敏感因子

13、 巨核細胞PK 激肽釋放酶原 肝 -- 內(nèi)源 接觸因子HMWK 高分子激肽原 肝 144 內(nèi)源 接觸因子vWF 血管性血友病因子 內(nèi)皮細胞、血小板 內(nèi)源 PLT粘附/FVII

14、I載體,,,,（1）維生素K依賴的凝血因子：II、VII、IX、X；（2）接觸系統(tǒng)因子：XII、XI、PK、HMWK；（3）凝血酶敏感因子：I、V、VIII、XIII；（4） 其他因子：FIII是正常人血漿中唯一不存在的凝血因子；Ca2+作為FIV存在于血漿中；血管性血友病因子(vWF)是一個不屬于14個凝血因子范疇重要的參與凝血過程的蛋白質(zhì)，其作為FVIII的載體，保護FVIII不被破壞而順利完成凝血作用；在BaSO4吸

15、附血漿中不含II、III、VII、IX、X因子；血清中不含I、III、V、VIII、XIII因子；,IIa Ca2+ VIII--------------- VIIIa III Pl

16、t------------------ PF3 Ca2+ IIa Xa V——————————————Va Ca2

17、+,正常凝血過程（瀑布學(xué)說）,PF3 磷脂  凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,[內(nèi)源性途徑],膠原等帶負電荷表面,PKa PK,XII——————XIIa HMWK,[外源性途徑],組織損傷釋放,組織因

18、子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,參加因子：,所需時間：,X Xa,（凝血旁路）,,,,,,,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I

19、 III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,3~8min,過程：（1）凝血活酶形成 內(nèi)源：Ⅻ → Ⅻa → Ⅺ → Ⅺa → Ⅸ → Ⅸa+Ⅷa+ Ca2+ +PF3 外源：III-VIIa+ Ca2+ 共同：Ⅹ → Ⅹa+Ⅴa+ Ca2+ +PF3

20、（凝血酶原酶） 凝血酶原酶+ Ca2+ （2）凝血酶形成：凝血酶原 凝血酶 凝血酶 XIIIa（3）纖維蛋白形成：Fg FM?SFM Fb,,,,,,,內(nèi)源凝血途徑：是指FⅫ被激活到FⅩa

21、形成的過程。 涉及FⅫ FⅪ FⅨ FⅧ Ca2+。內(nèi)源凝血系統(tǒng)：是由FⅫ活化到纖維蛋白形成的過程。外源凝血途徑：是指F Ⅲ的釋放到FⅩa 形成的過程。 涉及F Ⅲ FⅦ 、Ca2+。外源凝血系統(tǒng)：是由F Ⅲ的釋放到纖維蛋白形成的過 程。共同凝血途徑：是由FⅩ的活化到纖維蛋白形成的過程。實際上是內(nèi)、外凝血系統(tǒng)共同的凝血階段。 包括凝血酶原酶的生成、凝血酶的生成及纖維蛋白形成。,

22、抗凝血酶III (AT-III),肝素,組織因子途徑抑制物,滅活Ⅶa、TF、Ⅹa,(TFPI),,,滅活I(lǐng)Ia、VIIa、IXa、Xa、Ⅺa、 XIIa 等,肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ） 抗凝譜同AT-Ⅲ 活性僅AT-Ⅲ的1/3 在肝素協(xié)同下作用可擴大1000倍,,,血管內(nèi)皮細胞,蛋白C,蛋白Ca,,凝血酶,血栓調(diào)節(jié)蛋白,,,,,APCI,,,滅活Va、Ⅷa,激活纖溶系統(tǒng),,,血管內(nèi)皮細胞,蛋白S,,,蛋白C系統(tǒng)抗凝機制,,

23、激肽釋放酶原 FXIIa,HMWK sct-PA scu-PA PAI-1 PAI-2 激

24、肽釋放酶 tct-PA tcu-PA C1-抑制物 纖維蛋白 纖溶酶原 纖

25、溶酶 a2-抗纖溶酶，a2-巨球蛋白 SK UK 纖維蛋白原 X、Y、D、E，Bβ1-42，A、B、C、H 凝血酶 FPA/B

26、纖溶酶 纖維蛋白單體 X’、Y’、D、E’，Bβ15-42，A、B、C、H FXIIIa 纖溶酶 纖維蛋白 X’、Y’、D、E’，D-二聚體

27、 注： 活化 抑制 圖12-9 纖溶酶原的激活、纖維蛋白（原）的降解及其產(chǎn)物,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,初期止血的篩查試驗二期止血的篩查試驗纖溶活性的篩查試驗,第一節(jié) 血栓與止血的篩查試驗,初期止血的篩查試驗,出血時間血小板計數(shù)血塊收縮試驗血小板血栓阻塞時間,二期止血

28、的篩查試驗,凝血酶原時間活化部分凝血活酶時間試管法凝血時間凝血酶時間蛋白C活性依賴凝固時間活化蛋白C抵抗試驗,三、纖溶活性的篩查試驗,血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物血漿D-二聚體試驗血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗血漿優(yōu)球蛋白溶解時間,第二節(jié) 血管內(nèi)皮細胞的檢測,（一）血管性血友病因子抗原測定（二）血管性血友病因子活性測定（三）血漿內(nèi)皮素-1測定（四）血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白抗原測定,第三節(jié) 血小板檢驗,血小板粘附試驗（

29、PAdT）血小板聚集試驗（PAgT）血小板膜糖蛋白（GP）血小板活化分析血小板第3因子有效性（PF3aT）血小板自身抗體血小板生存時間（PST）,第四節(jié) 凝血因子檢測,凝血因子是構(gòu)成凝血機制的基礎(chǔ)，它們參與二期止血過程，目前多數(shù)是測定凝血因子促凝活性（F:C）和凝血因子抗原含量（F:Ag），臨床上更多用的測定F:C的水平。,（一）血漿纖維蛋白原測定（二）血漿凝血因子II、V、VII、X（三）血漿凝血因子VIII、IX、

30、XI、XII（四）血漿因子XIII定性試驗（五）血漿組織因子（六） 凝血活化分子標(biāo)志物,第五節(jié) 抗凝物質(zhì)檢測,一、生理性抗凝因子檢測（一）血漿抗凝血酶（二）血漿蛋白C（三）血漿蛋白S（四）血漿組織因子途徑抑制物二、病理性抗凝物質(zhì)的檢驗（一）血漿肝素及類肝素物質(zhì)（二）狼瘡抗凝物質(zhì)（三）血漿凝血因子抑制物,第六節(jié) 纖溶活性檢驗,血漿纖溶酶原（PLG）血漿組織型纖溶酶原激活物（t-PA）血漿纖溶酶原活化抑

31、制物（PAI）血漿α2-抗纖溶酶（α2–AP）血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）,（一）一期止血缺陷篩檢試驗的應(yīng)用,一期止血缺陷是指血管壁和血小板異常所引起的止血功能缺陷。 篩選試驗：PLT、BT 根據(jù)篩檢試驗的結(jié)果，大致分為以下4種情況：1 BT和PLT均正常：除正常人外，多數(shù)是由于單純血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜，如過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥和單純性紫癜等；2 BT延長和PL

32、T減少：多數(shù)是由于血小板減少所引起的血小板減少性紫癜，如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性紫癜；3 BT延長和PLT正常：多數(shù)是由于血小板功能異常或某些凝血因子缺乏所引起的出血性疾病，如遺傳性、獲得性血小板功能異常癥或血管性血友病(vWD)、低（無）纖維蛋白原血癥。4 BT延長和PLT增多：常見于原發(fā)性和繼發(fā)性（反應(yīng)性）血小板增多癥。,,（二）二期止血缺陷篩檢試驗的應(yīng)用,二期止血缺陷是指血液凝固和纖溶異常所引起的止血功能缺陷。篩檢試驗：P

33、T、APTT，大致有以下4種情況：1、APTT和PT均正常：各種血栓止血改變處在代償階段，若臨床表現(xiàn)出較明顯的延遲性出血，則見于遺傳性和獲得性因子XIII缺乏癥；2、APTT延長和PT正常：多數(shù)是由于內(nèi)源性凝血途徑缺陷所致的出血性疾病,如血友病和獲得性VIII、IX缺乏癥等;3、APTT正常和PT延長：多數(shù)是由于外源性凝血途徑缺陷所致的出血性疾病，如遺傳性和獲得性因子VII缺乏癥。4、APTT和PT都延長：多數(shù)是由于共同途徑的凝

34、血缺陷所致的出血性疾病，如遺傳性和獲得性因子X、V、凝血酶原和纖維蛋白原缺陷癥等所謂的聯(lián)合因子缺乏。但更多的還是存在血液凝固調(diào)節(jié)的異常。,,（三）纖維蛋白溶解綜合征 纖維蛋白溶解綜合征包括原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶。 篩檢試驗：可選用FDP、D-D作為纖溶系統(tǒng)的篩檢試驗，大致有以下4種情況：1 FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常，臨床的出血癥狀可能與原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶無關(guān)；2 FDP陽性，D-D陰性：理論上只見于Fbg被