早發(fā)型重度先兆子癇臨床界定及保守治療探討楊孜石玲懿李

1、早發(fā)型重度先兆子癇臨床界定及保守治療探討楊孜 石玲懿 李蓉 王麗娜 葉蓉華 王榮北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科 北京100083,,研究背景,早發(fā)重度先兆子癇的概念,80年代 中期妊娠的重度先兆子癇 severe preeclampsia in midtrimester（Sibai）80 年代末期

2、 早發(fā)型重度先兆子癇 early onset of severe preeclampsia（Sibai, Hall,Visser）90年代 世界范圍 病因發(fā)病機制、臨床處理和妊娠圍產(chǎn)結(jié)局,???/!!! Severe Pre-eclampsia

3、 Early Onset,The 90th 2002.10 第一次全國產(chǎn)科熱點難點問題研討會 湖南長沙 較早期重度妊高征終止孕周與圍產(chǎn)結(jié)局探討2003.3 《 中國婦產(chǎn)科臨床雜志》 述評 早發(fā)型重度先兆子癇——產(chǎn)科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)2003.9 全國圍產(chǎn)醫(yī)學學術(shù)研討會

4、 烏魯木齊 妊娠中期重度妊高征的母兒結(jié)局2004.6 全國妊高征研究協(xié)作組 上海 早發(fā)型重度妊高征的治療探討,stimulate thought promote debate ??

5、?/!!!,先兆子癇 preeclampsia PE,全球性健康問題 妊娠特發(fā) 5—10%病死率高 母 占40-80%的孕產(chǎn)婦死亡（美國17%） 50 000/年（世界范圍） 兒 PE嬰兒病死率高5倍 (Lain)10%發(fā)病于34周前

6、(Lain) 早產(chǎn)的15%（美國）,病 因 Etiology,發(fā)病機制 Pathogenesis,2-stage model of disease,胎盤形成障礙 滋養(yǎng)細胞侵潤 ? 螺旋動脈重鑄 Ø 粥樣硬化 ?,,胎盤灌注減少,,內(nèi)皮細胞功能損害,全身系統(tǒng) 損害,2nd -stage,1 st -stage,,,先兆子癇（Preeclamps

7、ia）,輕 mild preeclampsia重 severe preeclampsai,重度先兆子癇 Criteria for Severe preeclampsia,1) BP ?160mm / or/ 110 mm Hg 間隔6h2) 尿蛋白 ? 2g/24h， ? 2+ (5g or 3–4+) 3) 血肌酐? (> 1.2 mg/dL)4) 血小板?

8、(<100,000/mm3)5) 微血管溶血 (LDH ?)6) 肝功異常 (ALT or AST)7) 腦、視力障礙 8) 上腹痛9) 少尿（<500ml/24h） 肺水腫 FGR   National High Blood Pressure Education Program Study Group(2000) (ACOG 2002),先兆子癇的基本處理原則,終止妊娠且對母兒影

9、響最小獲得可健康成長的嬰兒孕產(chǎn)婦完全康復,距離足月為時較遠（remote from term） 產(chǎn)科醫(yī)師所面對的較為棘手的問題 母 severe complications 兒 immaturity,重度先兆子癇-早發(fā) The early onset of severe pre-eclamp

10、sia,孕齡,,,,,兒,母,,母,兒,,,? ? ? ? ?,早發(fā)型重度先兆子癇——醫(yī)源性早產(chǎn),Malloy（1989）在研究重度先兆子癇的保守治療與圍產(chǎn)結(jié)局關(guān)系時，經(jīng)多變量因素分析，發(fā)現(xiàn)孕齡是與圍產(chǎn)結(jié)局直接相關(guān)的主要因素。Sibai（1994） Abramovici （1999）等的研究曾揭示重度先兆子癇的嬰兒結(jié)局與孕齡相關(guān)性勝于高血壓本身對其造成的影響。Abramovici（1999）在重度妊高征中，新生兒病死率與孕齡相

11、關(guān)密切，且較早期發(fā)生的重度妊高征的圍產(chǎn)兒預后很差 。 胎兒成熟情況是否是確定此病范疇的重要因素？,???/!!!,???/!!!,早發(fā)型重度先兆子癇處理 ---- 觀念的變更,保守治療（conservative management） 期待療法（expectant management） 旨在延長孕齡，減

12、少因胎兒不成熟而致的圍產(chǎn)病死率。但這同時也將孕婦置于了有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥的危險境地。,孕齡 出生體重 圍產(chǎn)結(jié)局 gestational age birth weight perinatal outcome,早產(chǎn) < 37 w

13、 Preterm birth (WHO 1993) 32-36w moderately preterm < 32 w early preterm birth < 28 w extrem

14、ely preterm birth孕齡<32w與圍產(chǎn)死亡率有關(guān) (Lopez-Bernal 2000) 24w 80%?30w 10% (Magowan et al. 1999)早產(chǎn)兒的存活率34周時才明顯改善 （Copper 1993）孕齡與遠期病率有關(guān) （Hole, 2001) 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙

15、 腦癱 癲癇發(fā)作 視/ 聽障礙 非神經(jīng)系統(tǒng)障礙,,???/!!!,早發(fā)重度先兆子癇（ early onset） < 32孕周 < 34孕周 晚發(fā)重度先兆子癇（late onset ） 雖然已經(jīng)引起產(chǎn)科、圍產(chǎn)醫(yī)學界的重視和研究興趣，到目前為止，對于早發(fā)型重度先兆子癇尚無統(tǒng)一限定范圍

16、 病因乎？ 結(jié)局乎？,???/!!!,研 究 目 的,探討早發(fā)型重度先兆子癇（early on-set severe pre-eclampsia）發(fā)病孕周臨床界定及保守治療對圍產(chǎn)結(jié)局的影響,資 料 與 方 法,病歷來源 1988.9—2004.2. 重度先兆子癇 去除標準 入院即存在嚴重并發(fā)癥者 合并原發(fā)高血壓、心臟病、 糖尿病、肝腎疾病

17、 雙胎輸血綜合征、母兒血型不合等診斷標準 參照Williams Obstetrics 19th, 21st數(shù)據(jù)處理 方差分析、 t檢驗、 X2檢驗、 多因素logistic回歸分析,歷經(jīng)保守治療者 符合入選標準 255例 圍產(chǎn)兒292分析指標 發(fā)病孕周

18、 終止孕周 孕周延長時間 圍產(chǎn)死亡率 小于孕齡發(fā)生率 孕婦嚴重并發(fā)癥  分組 按重度先兆子癇發(fā)病孕周分為4組 A < 2

19、8w n=24 圍產(chǎn)兒 25 （雙胎 1） B 28 ~ < 32w n=50 圍產(chǎn)兒 50 （雙胎 4） C 32 ~ < 34w n=34 圍產(chǎn)兒 43 （雙胎 9） D ?

20、34w n=147 圍產(chǎn)兒 170 （雙胎23）,結(jié) 果,各發(fā)病孕周組一般臨床資料比較,34 36.8±2.0 37.7±1.8 27.4±4.0 1.8±1.0 0.2±0.4 154±20 104±17 ? 4.7±4.3$ 98(66.7)n

21、=147 p <0.0001 <0.0001 0.315 0.144 0.376 <0.05* <0.05? 0.020$ <0.0001,,,,發(fā)病孕周 終止孕周 年齡 孕次 產(chǎn)次 收縮壓

22、 舒張壓 延長孕齡 規(guī)律產(chǎn)檢 周 周 歲 mmHg mmHg 天 n (%),表1. 各發(fā)病孕周組一般臨床資料(平均值±標準差),*

23、 vs C or D; ? vs A, B or C; $ vs A, B or C.,各發(fā)病孕周組孕婦規(guī)律產(chǎn)前檢查及嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況,,A 34 147 98 66.7 25 17.0 p

24、 <0.001 <0.0001,規(guī) 律 產(chǎn) 檢* 并 發(fā) 癥* * n n %

25、 n %,,,,* A vs B and C vs D; P>0.05 * * A vs B and C ; B vs C P>0.05,結(jié) 果,孕產(chǎn)婦接受規(guī)律產(chǎn)前檢查及并發(fā)癥發(fā)生情況,結(jié) 果,嚴重并發(fā)癥：胎盤早剝，心衰，肝腎損害，高血壓腦病， HELLP，子癇，胸腹水,各發(fā)病孕周組孕齡延長時間比較,range 25%-7

26、5% 均值 ± 標準差 34 1-21 2-6 4.7 ±4.2** P<0.0001,結(jié) 果,,,,各發(fā)病孕周組圍產(chǎn)結(jié)局比較,圍產(chǎn)兒 圍產(chǎn)死亡率 新生兒死亡 胎死宮內(nèi) SGA n n

27、 % n % n % n %34 D 170 6 3.5 4 2.3 2 1.7 32 18.8 P 0.05 圍產(chǎn)死亡： C

28、 vs D 新生兒死亡: A vs B, C vs D 胎死宮內(nèi): C vs D,,,,,表2. 各發(fā)病孕周組圍產(chǎn)結(jié)局,結(jié) 果,各發(fā)病孕周組圍產(chǎn)結(jié)局的多因素分析比較,發(fā)病孕周、終止孕齡、舒張壓是影響圍產(chǎn)結(jié)局的主要因素,各發(fā)病孕周組圍產(chǎn)死亡的多因素Logist回歸分析比較,,B Wald P OR

29、 95%可信區(qū)間發(fā)病孕周 -0.868 5.179 0.023 0.420 0.199-0.866終止孕周 -0.361 7.198 0.007 0.697 0.536-0.907舒張壓 0.043 7.265 0.007 1.044 1.

30、012-1.077,,,結(jié) 果,發(fā)病孕周是影響圍產(chǎn)結(jié)局的重要因素本組資料中發(fā)病于28周前的重度先兆子癇雖經(jīng)適當保守治療圍產(chǎn)死亡高達88%。32孕周前發(fā)病的重度先兆子癇的產(chǎn)科結(jié)局和圍產(chǎn)結(jié)局比較其后發(fā)病者有顯著差異。,結(jié) 論 （1）,發(fā)病孕周,終止孕周直接影響圍產(chǎn)結(jié)局。適當延長孕齡是改善圍產(chǎn)結(jié)局的途徑，但應(yīng)嚴格選擇病例，嚴密監(jiān)測孕婦嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。我們既往研究顯示孕齡延長至33周后圍產(chǎn)結(jié)局改善明顯，病情許可者最好達34周。