斯沃和mrsa感染的親密接觸

1、斯沃和MRSA感染的親密接觸,2009 年 10 月 2 日全球首個(gè) MRSA DAY 誕生,親，我們走到哪了？,親，我們走到哪了？,,親，我們走到哪了？,MRSA感染的患者在哪里？,高危因素常見(jiàn)感染部位及致病菌,抗菌藥物與MRSA相關(guān)性,MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動(dòng)桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,,,,四代頭孢,三代頭孢,喹諾酮,碳青霉烯類,,利奈唑胺臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版） [J]. 中國(guó)

2、新藥與臨床雜志, 2011, 30(8): e561-573.,Clin Infect Dis, 2006, 42(12): 1764-1771.,MRSA感染的高危因素？,具備?2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療的指征更確切,2010年度我院共收集臨床分離菌株11189例，其中G+菌檢出率約23%,臨床分離菌株總體檢出情況,G-菌(8611/11189),G+菌(2578/11189),G+菌標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成比,主要標(biāo)本中細(xì)菌檢出率,,G

3、+菌G-菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎鏈球菌屎腸球菌糞腸球菌其他凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌除外的凝固酶陰性葡萄球菌),,,,,,,,主要標(biāo)本中細(xì)菌檢出率,,G+菌G-菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌A、B、C、G組屎腸球菌糞腸球菌,,,,,,,臨床常見(jiàn)的G+菌及耐藥菌情況,MRSA: 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MRSCoN: 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌； MRSE: 耐甲氧西林表皮葡萄球菌其他凝固

4、酶陰性葡萄球菌：為表皮葡萄球菌除外的凝固酶陰性葡萄球菌,各科室G+菌檢出構(gòu)成比,抗菌藥物對(duì)臨床主要G+菌的敏感性分析,抗菌藥物對(duì)臨床主要G+菌的敏感性分析,抗菌藥物對(duì)臨床主要G+菌的敏感性分析,抗菌藥物對(duì)臨床主要G+菌的敏感性分析,抗菌藥物對(duì)臨床主要G+菌的敏感性分析,抗菌藥物對(duì)臨床主要G+菌的敏感性分析,呼吸科分離菌株檢出情況,G+菌(243/1252),G-菌(1009/1252),2010年度我院呼吸科G+菌檢出率約19%,呼吸科

5、G+菌分布及耐藥菌情況,MRSA: 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MRSE: 耐甲氧西林表皮葡萄球菌其他凝固酶陰性葡萄球菌：為表皮葡萄球菌除外的凝固酶陰性葡萄球菌,呼吸科G+菌標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成,呼吸科主要標(biāo)本中細(xì)菌檢出率,,G+菌G-菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌屎腸球菌糞腸球菌其他凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌除外的凝固酶陰性葡萄球菌),,,,,,,,,咽拭子中檢出G-菌4株，金黃色葡萄球菌1株腦脊

6、液中檢出G-菌0株，屎腸球菌2株活檢標(biāo)本中檢出G-菌1株，金黃色葡萄球菌2株,ICU科分離菌株檢出情況,G+菌(383/1640),G-菌(1257/1640),2010年度我院ICU科G+菌檢出率約23%,ICU科G+菌分布及耐藥菌情況,MRSA: 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MRSE: 耐甲氧西林表皮葡萄球菌其他凝固酶陰性葡萄球菌：為表皮葡萄球菌除外的凝固酶陰性葡萄球菌,ICU科G+菌標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成,ICU科主要標(biāo)本中細(xì)菌檢出率

7、,,G+菌G-菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎鏈球菌屎腸球菌糞腸球菌其他凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌除外的凝固酶陰性葡萄球菌),,,,,,,,神經(jīng)外科分離菌株檢出情況,G+菌(169/950),G-菌(781/950),2010年度我院神經(jīng)外科G+菌檢出率約18%,神經(jīng)外科G+菌分布及耐藥菌情況,MRSA: 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MRSE: 耐甲氧西林表皮葡萄球菌其他凝固酶陰性葡萄球菌：為表皮葡萄球菌除外的凝固酶

8、陰性葡萄球菌,神經(jīng)外科G+菌標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成,神經(jīng)外科主要標(biāo)本中細(xì)菌檢出率,,G+菌G-菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎鏈球菌屎腸球菌糞腸球菌其他凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌除外的凝固酶陰性葡萄球菌),,,,,,,,定植到感染的危險(xiǎn)因素,重癥監(jiān)護(hù)使用抗菌藥>3種褥瘡*手術(shù)創(chuàng)傷*,氣管插管引流尿路或靜脈插管*,,*獨(dú)立危險(xiǎn)因素,西班牙11.1%(68/479患者)發(fā)生MRSA感染,Coello R, et

9、al,JHI,2007,經(jīng)驗(yàn)性治療很重要,起始適當(dāng)抗生素治療（IAAT）改善嚴(yán)重感染患者預(yù)后的最重要措施,THE EARLIER, THE BETTER,金葡菌肺炎的 X 線表現(xiàn)特點(diǎn)？,壞死性肺炎表現(xiàn)：肺實(shí)變伴蜂窩性多灶性、多囊（氣、液）性、多皰性易變性（特別是老年人：陽(yáng)性菌易變、陰性菌不變）高密度性,肺炎鏈球菌性肺炎 密度高、一致性、支氣管充氣征陽(yáng)性、往往單葉（段）性,金葡菌肺炎 密度高、蜂窩性、多灶性,多灶性多

10、囊性,易變性,高密度性,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 特 點(diǎn),WBC升高與病毒感染不同，CRP顯著上升 (>300 g/L)?說(shuō)明出現(xiàn)組織破壞、血栓形成和細(xì)菌性膿毒癥CK（肌酸激酶）升高(639 to >34000 IU/L)?反映中毒性休克和可能有肌炎痰涂片：球菌、中性粒少見(jiàn)血培養(yǎng)可能陽(yáng)性,英國(guó)指南推薦住院后即可痰涂片和培養(yǎng)對(duì)咯血、白細(xì)胞減低的進(jìn)展性肺炎 痰涂片少見(jiàn)白細(xì)胞示產(chǎn)萄球菌肺炎

11、 Nathwani et al. J Antimicrob Chemother ,2008,61:976-994,痰涂片（經(jīng)人工氣道）可有效檢測(cè)G+菌,痰涂片的預(yù)報(bào)性：在1-2h內(nèi)報(bào)告，可能有G

12、+菌感染：大量的白細(xì)胞，>25個(gè)/低倍視野,或6~30個(gè)/油鏡 或白細(xì)胞中有吞噬的G+菌上皮細(xì)胞較少，<10個(gè)/低倍視野并可見(jiàn)到大量的革蘭染色(+)的細(xì)菌,您對(duì)斯沃知道多少？,最可能感染部位、致病菌 患者、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況 抗菌譜 靶組織濃度 藥物不良反應(yīng),您處方藥物的關(guān)注點(diǎn)？,,,藥品分子量與臨床療效穩(wěn)定的一致性問(wèn)題？,思考：分子量越小療效越穩(wěn)定。,利奈唑胺,萬(wàn)古霉素,替考拉寧,利奈唑胺抗菌機(jī)制,萬(wàn)古霉素的

13、組織穿透率較低,,萬(wàn)古霉素,對(duì)安全性的顧慮？,基礎(chǔ)疾病：SLE腎損害、高齡、DN…病情：嚴(yán)重低血壓、低血容量化驗(yàn)：血肌酐、肌酐清除率（高齡）,危險(xiǎn)因素,合并用藥： 腎損害：AmB、IRC、氨基糖甙、磺胺、萬(wàn)古 造影劑 肝損害：L- AmB、IRC、四環(huán)素類、喹諾酮、 抗癆藥盡量不同時(shí)選擇兩種或兩種以上對(duì)同一臟器有影響的藥物,,,腎功能損害問(wèn)題：,萬(wàn)古

14、霉素肝臟、腎臟不良反應(yīng),替考拉寧 肝臟、腎臟不良反應(yīng),利奈唑胺腎功能不全無(wú)需要調(diào)整,,Clinical Practice Guidelines by the IDSA for the Treatment ofMRSA Infections in Adults and Children,Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):285–292,MRSA SSTI,Catherine Liu et

15、al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,IDSA MRSA診治指南推薦意見(jiàn),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,Catherine Liu et al. Cli

16、nical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.,MRSA中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,推薦4~6周,推薦4~6周,斯沃簡(jiǎn)要資料,【推薦劑量及療程】,您對(duì)斯沃的顧慮？,日治療費(fèi)用利奈唑胺： 475/支×2=950/天 片劑： 445/6×3=222.5/天穩(wěn)可信價(jià)格： 148×6=888/天 148&

17、#215;4=592/天總療程費(fèi)用：利奈唑胺： 950×10=9500續(xù)貫治療： 950×3+890×7=9080穩(wěn)可信： 864×14=12096 592×14=8288,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較,省、市醫(yī)保均報(bào)銷80%目前無(wú)拒付！,哪些病人您會(huì)選擇使用斯沃？,懷疑耐藥G+球菌感染的重癥肺炎

18、——HAP & VAP(氣管插管>7d)重癥肺炎——懷疑G+/G-混合感染（膿毒血癥伴≥1個(gè)器官功能受損）同時(shí)具有以下因素之一的MRSA 院內(nèi)肺炎患者：老年人(年齡≥ 65歲)或者兒童潛在或已有腎功能不全需要或預(yù)計(jì)需要使用腎毒性藥物的患者萬(wàn)古霉素MIC ≥ 1ug/ml以及VISA/hVISA近期使用過(guò)萬(wàn)古霉素或替考拉寧既往有萬(wàn)古霉素或替考拉寧治療失敗史,關(guān)于腎功能,入住ICU本身就是腎功能不全的危險(xiǎn)因素