抑郁障礙規(guī)范化治劉鐵橋版

1、抑郁障礙的規(guī)范化治療,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 劉鐵橋 教授/主任醫(yī)師,第一部分,概 述,抑郁障礙的概念,病因：各種原因引起臨床特征顯著、持久、與處境不相稱的心境低落為特征程度：悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至木僵或自殺部分病人可有焦慮、激越、幻覺、妄想癥狀病程與預(yù)后：多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，間歇期正常；部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性,抑郁障礙的主要類型,抑郁癥惡劣心境障礙心因性抑郁癥腦或軀體疾病伴發(fā)的抑郁物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁精神

2、病后抑郁注意：只要病史中有躁狂發(fā)作，就不診斷抑郁障礙,抑郁發(fā)作快速簡便識別步驟(1),請你談?wù)?，你在最近兩周?nèi)的大部分時間中都存在下列情況。（在詢問癥狀時需重復(fù)此指導(dǎo)語）核心癥狀詢問法：1.心境抑郁：你是否每天大部分時間內(nèi)總是感到不開心、或悶悶不樂，甚至感到痛苦2.興趣又愉快感減退或喪失：（必要時提示所謂興趣的項目）l 你對平時所愛好的，有興趣的活動或事情是否仍如以往一樣地愿意每天或經(jīng)常去做，去參加？在這些活動中

3、是否像過去同樣程度的感到高興和愉快？l （如某些人對愉快感敘述不清，還可如下詢問） 如果一些熟人在一起談個可笑的事情，大家都笑起來。你也在場聽到，你會否像過去一樣地開心笑起來而無勉強或不得不陪笑的感覺；或甚至完全不感到可笑或高興。,抑郁發(fā)作快速簡便識別步驟(2),說明：如患者具備上述兩項或其中一項，就應(yīng)高度考慮可能具有抑郁癥狀，應(yīng)繼續(xù)詢問癥狀標準中其他七項附加癥狀?；颊咄耆痪邆浯硕棸Y狀，則說明患者無明顯抑郁，不

4、必再詢問其他七項癥狀。,抑郁發(fā)作的附加癥狀,失去自信或失去自尊不合理的罪惡感反復(fù)想死或自殺主訴思考或集中注意力能力下降精神運動活動改變，激越或遲滯睡眠紊亂食欲、性欲改變,抑郁癥的檢查與詢問,關(guān)于“自殺”的詢問方法可按下列順序詢問：,1.你是否每天大部分時間都感到生活枯燥無意義？感到度日如年？（“是”或“否”均需問2）2.你是否經(jīng)常甚至每天都在想人活在世上有什么意義？（如答“是”，問3；否則停）3.那么，是否也常想到活著無

5、意義，不如死去呢？（如答“是”，問4；否則停）4.那么，你是否有想過用什么方法去死呢？（如答“有”，問5；否則停）那么，是否曾真的做過？經(jīng)過是怎樣的？,抑郁障礙的治療目標,提高臨床治愈率、盡量減少病殘率與自殺癥狀完全緩解（HAMD≤7）復(fù)發(fā)率13％部分緩解（ HAMD減分＞50％）復(fù)發(fā)率34％提高生存質(zhì)量、恢復(fù)社會功能預(yù)防復(fù)發(fā)環(huán)境、行為和應(yīng)激可以改變基因表達基因表達改變可以導(dǎo)致生化改變抑郁復(fù)發(fā)可以影響大腦的生化過程維

6、持藥物治療通過減少發(fā)作和降低基因激活的生化改變而減少復(fù)發(fā),抑郁是一種慢性復(fù)發(fā)性的疾病,*痊愈的定義：連續(xù)8周無或僅極少癥狀（精神狀況評定為1或2）?復(fù)發(fā)的定義：符合MDD、輕度抑郁障礙、躁狂、輕躁狂、分裂情感障礙－躁狂或分裂情感障礙－抑郁的研究用診斷標準1.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.2.Keller MB, et al. JAMA. 198

7、3;250:3299-3304.,在痊愈后的15年中,* 85% 患者有過一次復(fù)發(fā)1,2?,復(fù)發(fā)的累積概率1,痊愈后的年數(shù),,,,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,,,,,,,,,,1,7,9,11,13,15,5,3,,,N=380,抑郁癥病程,*以前發(fā)作患者康復(fù)后隨訪3-15年患者的復(fù)發(fā)情況。1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.2. M

8、ueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.,康復(fù)后長期隨訪期間R復(fù)發(fā)的風(fēng)險 (%) *,復(fù)發(fā)性抑郁復(fù)發(fā)率更高,第一次發(fā)作1,2,第二次發(fā)作2,三次以上發(fā)作2,3,020406080100,,,,,,,,,,>50%,≈70%,80%-90

9、%,為什么將痊愈作為治療目標,痊愈=精神狀態(tài)評定量表 (PSR) 1或 2分.*用舍曲林或米帕明治療后的心理社會功能. ?P<0.05與痊愈組患者比較.Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.,只有臨床痊愈才能使出現(xiàn)損害的工作能力和人際關(guān)系 “正?；?*,社會適應(yīng)量表—Self Report (mean ? SD),無效者有效者痊愈者健康對照(

10、n=299)(n=122)(n=202)(n=482),?,?,為什么將痊愈作為治療目標,*Remission=HAM-D17 ?7.?Based on odds ratio (OR) for DSM-IV? major depression at 6-, 9-, 12-, 18-, and/or 24-month assessments for remitters at 3 months (OR=0.32; 95% confi

11、dence interval [CI], 0.18-0.54).Simon GE, et al. Bull World Health Organ. 2000;78:439-445.,3 months,Relapse/recurrence rate over 24 months (%),治療3個月患者未達臨床痊愈者，長期隨訪復(fù)燃/復(fù)發(fā)風(fēng)險是達臨床痊愈者的 3倍?,不能獲得臨床痊愈預(yù)示了結(jié)局較差,為什么將痊愈作為治療目標,抑郁癥可能存

12、在神經(jīng)解剖的易感性,為什么預(yù)防復(fù)發(fā),海馬體積和未治療的抑郁之間的關(guān)系,38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission,*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated.Sheline

13、 YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.,海馬總體積( mm3),未治療的抑郁,R2=0.28 P=0.0006*,0,1,000,2,000,3,000,4,000,3,000,3,500,4,000,4,500,5,000,5,500,6,000,R2=0.28P=0.0006*,,,為什么預(yù)防復(fù)發(fā),第二部分,抑郁障礙的藥物治療,藥物治療理由與選藥總體建議,理由：抗抑郁藥能

14、有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率60％～80％。選藥總體建議：急性期推薦使用新型藥物（SSRIs，SNRIs、NaSSAs等），也可以選用TCAs,藥物治療總體原則(1),1.確切的診斷2.個體化用藥：全面考慮癥狀特點、年齡、軀體狀況、個體耐受性、有無合并癥等3.逐步增、減劑量，最小有效劑量：以減少不良反應(yīng)，提高服藥依從性4.足量足療程：小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（治療劑量上限）和足療

15、程（4－6周）,藥物治療總體原則(2),4.換藥原則：足量、足療程無效或效果不佳換用同類其他藥物換用作用機制不同的藥物氟西汀需停5周以上才能換MAOIs其他SSRIs需停2周以上才能換用MAOIsMAOIs需停2周以上才能換用SSRIs5.單一用藥原則：一般不主張2種以上藥物聯(lián)用,藥物治療總體原則(3),6.聯(lián)用原則：換藥治療無效時，可考慮兩種作用機制不同藥物聯(lián)用7.治療前說明：治療前應(yīng)該向患者及家屬闡明藥物性質(zhì)、作用、可

16、能的不良反應(yīng)及對策，爭取主動合作8.安全原則：觀察病情變化、不良反應(yīng)、監(jiān)測軀體狀況,藥物治療總體原則(4),9.綜合治療原則：聯(lián)合健康教育與心理治療10.積極治療共患：如焦慮障礙、軀體疾病、物質(zhì)依賴等,抗抑郁藥物治療程序,急性期,維持期,,,全程治療,鞏固期,一些概念,臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或達到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需繼續(xù)

17、治療以免復(fù)燃復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā),,,急性期6 - 12 周,鞏固期4-9 月,維持期至少1年,,時間,,有效,抗抑郁藥物治療策略（1）,抑郁癥為高復(fù)發(fā)疾病，目前倡導(dǎo)全程治療全程治療分為：急性期治療：推薦6～8周，如4～6周無效，應(yīng)考慮換藥鞏固期（恢復(fù)期）治療：至少4～6月，原則上不換藥、不減量維持期治療：時間意見不一致,抗抑郁藥物治療策略（2）,關(guān)于維持期治療WHO推薦：單次發(fā)作（？

18、）、癥狀輕、間歇期≥5年，可不維持服藥多數(shù)意見：首次發(fā)作維持治療6～8個月2次以上（尤其近5年內(nèi)）應(yīng)維持治療2－3年多次發(fā)作者應(yīng)長期維持治療青少年起病，伴精神病性癥狀，病情嚴重，自殺風(fēng)險大，有遺傳家族史者，應(yīng)維持治療維持治療中止時，應(yīng)緩慢減藥以觀察復(fù)發(fā)跡象，減少撤藥癥狀,達到臨床治愈的策略,要動態(tài)評估/診斷病人的抑郁癥一旦確診就應(yīng)積極治療確保藥物足量、足療程選擇最佳的治療方法藥物治療和心理治療聯(lián)合聯(lián)合藥物治療增加

19、治療手段（增效措施）確保病人堅持治療教育病人將臨床治愈作為治療目標,抗抑郁藥的種類,經(jīng)典藥物：三環(huán)類（TCAs）新型藥物(按作用機制分）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀等選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛NE及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA）：米氮平選擇性NE再攝取抑制劑（NRI）：瑞波西汀5-HT平衡抗抑郁劑（SMA）：曲唑酮NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs）：安非他酮

20、選擇性5-HT再攝取激活劑（SSRA）：噻奈普?。?Tianeptine）可逆性單胺氧化酶抑制劑（RMORI）：嗎氯貝胺其他：阿莫沙平、圣約翰草（路優(yōu)泰）,不同單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中可能扮演不同角色,抗抑郁藥的選用,抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題藥物副作用,SSRIs（5-HT再攝取抑制劑）,

21、氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普蘭 Citalopram,SSRIs的藥用特點,主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的有效率均在60％-79％；一年復(fù)發(fā)率13％-26

22、％特點：抗膽堿能不良反應(yīng)小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便服藥方法：常在早餐后服藥，如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量,,,,抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng),SSRI的作用機制,5種SSRI的受體作用,Stahl SM, 1998,SSRIs—重要的藥代動力學(xué)參數(shù),,,,SSRIs相應(yīng)藥代動力學(xué)參數(shù),參數(shù)

23、 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕羅西汀 西酞普蘭,自身抑制半衰期 單劑量 多劑量達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間 (天)血藥濃度和劑量成正比關(guān)系“活性”代謝產(chǎn)物在體外與母藥對特殊的CYP450酶抑制作用相似,無33小時33小時6-7是是,是1.9天5.7天30-60無是,輕微15小時22小時3-5輕微無,是10小時21小時4-5

24、無無,無26小時26小時4-5是是,SSRIs與CYP450酶代謝,不同的SSRIs在常用抗抑郁劑量時對細胞色素 P450 (CYP)酶的影響: 潛在的臨床意義,酶,西酞普蘭,氟西汀,氟伏沙明,帕羅西汀,舍曲林,CYP1A2,可能性小,可能性小,顯著,可能性小,可能性小,CYP2D6,輕微,顯著,無臨床意義,顯著,輕微,CYP3A3/4,可能性小,輕微,中等,可能性小,可能性小,CYP2C9/10,無資料,*,*,無

25、臨床意義,無臨床意義,CYP2C19,無資料,中等,顯著,無資料,無臨床意義,可能性小 = 基于體外實驗, 可能性小意味著無臨床有意義的影響無臨床意義 = 在大多數(shù)情況下無臨床意義: 一種藥物(如聯(lián)合用藥時)依賴此CYP代謝時的藥時曲線下面積 (AUC) 150%* 體外和體內(nèi)實驗數(shù)據(jù)相反,,SSRIs適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證各種不同類型和不同嚴重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者

26、焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙禁忌證對藥物過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用,SSRIs的不良反應(yīng),神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉(zhuǎn)躁胃腸道：常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘過敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽痿、射精延緩、性快感缺失其它：罕見有低鈉血癥、白細胞減少,SSRIs 的特異性反應(yīng)：中樞5-HT

27、（CCS）,SSRIs和MAOIs合用時可產(chǎn)生罕見但可危及生命的—中樞5-HT綜合征CCS是5-HT受體活動過度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用表現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡,SNRIs（5-HT和NE雙重再攝取抑制）,主要有文拉法辛（venlafaxine） ，

28、起效較快，在服用后2周內(nèi)見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-HT綜合征,文拉法辛的受體模式圖,Serotonin-Noreinphrine Reuptake Inhibitor 主要阻斷NE和5-HT的再攝取,作用機制 抑制5-HT再攝取 抑制NE再攝取 輕度抑制DA再攝取,NA

29、和 5-HT 再攝取抑制劑 文拉法辛,文拉法辛的劑量,抑郁癥：推薦治療劑量為75～300mg/d，一般為150～225mg/d，分2～3次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75～300mg/d，日服1次GAD：75mg-225mg/dOCD：75mg-375mg/d有效劑量和疾病嚴重程度正相關(guān)，低劑量對輕度較好，大劑量對重度較好,文拉法辛的不良反應(yīng),通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力

30、、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙不良反應(yīng)的發(fā)生存在劑量相關(guān)性，大劑量時血壓可能輕度升高（藥量高于200 mg /d）個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高耐受良好，不良反應(yīng)溫和,NaSSAs（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑）,主要有米氮平（mirtazapine）--突觸前α2-受體激動劑與NE和5-HT能抗抑郁劑增加NE和5-HT的釋放，對5-HT能系統(tǒng)的作用特異性也較高，對突觸后5-HT2和 5-HT3也有阻滯作用,米氮平— 雙重作用

31、NE和特異性5-HT能抗抑郁劑,去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì),5-HT能神經(jīng)遞質(zhì),NA,5-HT1,5-HT2阻斷,5-HT3阻斷,-抗抑郁效果-抗焦慮效果,抗抑郁效果,-抗焦慮作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障礙,防止-惡心-頭痛-嘔吐,Pinder, 1997,米氮平的藥代動力學(xué),在體外，對P-450 1A2 、 2C9/19、 2D6、 3A4 、1E2 等酶無明顯抑制作用口服經(jīng)胃腸吸收，絕對生物利

32、用度約50%。半衰期為20-40h米氮平在肝臟代謝, 主要途徑是去甲基化和氧化在口服后幾天內(nèi)，通過尿液及糞便排泄。幾乎100%的藥物在4天內(nèi)排出,米氮平的劑量和適應(yīng)證,推薦劑量：開始15mg/d，必要時可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，起效快，無明顯抗Ach作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：抑郁、焦慮障礙。尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑

33、郁癥,米氮平的不良反應(yīng)和禁忌證,常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加少見不良反應(yīng)：心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、苯二氮卓類和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用（？），避免出現(xiàn)中樞5-HT綜合征。對此藥過敏者禁用,三環(huán)與四環(huán)類抗抑郁藥,TCAs阿米替林 amitriptyline米帕明

34、 imipramine氯米帕明 clomipramine多塞平 doxepine四環(huán)類馬普替林 maprotiline,TCAs,TCAs,主要藥理作用：突觸前NE和5-HT再攝取抑制治療抑郁有效率約70％推薦劑量：一般為50mg～250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀,TCA

35、s適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證各種類型及不同嚴重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強迫障礙（氯米帕明）禁忌證嚴重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用,TCAs不良反應(yīng),CNS：鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)躁心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導(dǎo)阻滯，有可能出現(xiàn)“心源性猝死”抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙,TCAs過量中毒,

36、致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹、瞳孔擴大、肌陣攣和強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡,處理原則,關(guān)鍵預(yù)防，一次門診處方量不宜超過2周，并妥為保管處理方法包括支持、對癥洗胃：在胃內(nèi)排空遲緩，即

37、使服入6小時以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每0.5-1h重復(fù)給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等積極處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或地西泮10～20mg緩慢靜注,TCAs的撤藥綜合征,發(fā)生率16%-100%突然停藥發(fā)生率高高劑量發(fā)生率高癥狀常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)一般輕微，持續(xù)時間短（<7天）癥狀表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系

38、統(tǒng)、或神經(jīng)精神方面、也可包括睡眠障礙這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致,MAOIs（選擇性單胺氧化酶抑制劑）,選擇性單胺氧化酶抑制劑（MAOIs，RIMA） ：嗎氯貝胺是中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑治療不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁；對社交焦慮障礙、驚恐障礙也有效常用劑量300-600mg/d，分2-3 次服。不良反應(yīng)有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低,嗎氯貝胺,禁用于嗜酪細胞

39、瘤和甲狀腺功能亢進患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 同時應(yīng)用，兩藥的使用間隔時間至少為2周,SARI（5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑）,SARIs： 藥理作用復(fù)雜，對5-HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕赡苡捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反應(yīng)主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種,曲唑酮的適應(yīng)證和禁忌證,曲唑酮（trazodone）：為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，有相對強的

40、H1、α2受體拮抗作用，故有較強鎮(zhèn)靜作用，α2受體拮抗可能與體位性低血壓、陰莖異常勃起有關(guān)適應(yīng)證：各種輕、中度抑郁障礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁禁忌證：低血壓、室性心律失常,曲唑酮的劑量及不良反應(yīng),劑量和用法：開始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用劑量150～300mg/d，分2～ 3 次服不良反應(yīng)：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能

41、引起陰莖異常勃起藥物相互作用：可加強中樞抑制劑，包括酒精的抑制作用，也不宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用,NDRIs（NE和DA再攝取抑制劑）,NDRIs：是一種中度NE和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150～450mg/d，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，

42、每次劑量不應(yīng)大于150mg,安非他酮的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：各種抑郁障礙。優(yōu)點是無抗膽堿能不良反應(yīng)，心血管不良反應(yīng)小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用不良反應(yīng)： 常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想少見而嚴重的不良反應(yīng)為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)轉(zhuǎn)躁可能性小,阿莫沙平（amoxapine）,是苯二氮卓類的衍生物，對NE攝取抑

43、制作用強，5-HT攝取抑制作用弱，其7-羥代謝物對D2受體有較強抑制作用，和氟哌啶醇近似?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)類似于抗精神病藥克噻平，性能和米帕明相似。鎮(zhèn)靜作用及抗膽堿能作用輕不良反應(yīng)：治療劑量不良反應(yīng)輕，但有口干、體位性低血壓，老年患者可能出現(xiàn)心律失常，大劑量對D2受體有較強抑制，可出現(xiàn)靜坐不能和運動障礙，少數(shù)患者有性功能障礙、溢乳，偶見粒細胞減少。過量時可能致命,阿莫沙平的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：抑郁障礙，尤其是精神病性抑郁禁忌證：心律失常

44、、帕金森病禁用，老年人慎用劑量：治療劑量范圍為100～400mg/d，起始量50mg/d，3天后視病情緩慢加量，可單次或分次服,噻奈普汀(Tianeptine),商品名達體朗(Tatinol)，結(jié)構(gòu)上屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥具有獨特的藥理作用，可增加突觸前膜和血小板5-HT的再攝取，增加囊泡中5-HT貯存，且改變其活性，突觸間隙5-HT濃度減少,噻奈普汀適應(yīng)證和不良反應(yīng),具有良好的抗抑郁作用，對老年抑郁癥具

45、有較好的療效，能改善抑郁癥伴發(fā)的焦慮癥狀，長期服用可減少抑郁復(fù)發(fā)不良反應(yīng)明顯比TCAs輕，常見有口干、便秘、失眠/多夢、頭暈、激惹/緊張、惡心等推薦劑量：12.5 mg/次，TID。腎功能損害者及老年人應(yīng)適當減少劑量，建議服用25 mg/d,(路優(yōu)泰）圣?約翰草提取物,(路優(yōu)泰）圣?約翰草提取物,在歐洲，1998年圣·約翰草銷量達60億美元；在德國，處方量是氟西汀的20倍在美國，其作為一種治療抑郁的非處方藥被越來越多

46、的使用，從1998年至今一直排在植物藥銷售額的第二名,(路優(yōu)泰）圣?約翰草提取物,路優(yōu)泰療效,圣·約翰草治療抑郁癥的療效及安全性在眾多研究中得到證實，同時得到了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持療效明顯優(yōu)于安慰劑療效與化學(xué)合成類抗抑郁藥相當安全性可媲美于安慰劑安全性優(yōu)于化學(xué)合成類抗抑郁藥,路優(yōu)泰（安全性）,副反應(yīng)總發(fā)生率極低，3250位患者統(tǒng)計僅2.4% [1]對駕駛及機械操作能力無不良影響[2]對性功能無不良影響[3]對認知和

47、記憶功能無影響[4]藥物相互作用少[5]保護重要臟器功能（心臟，神經(jīng)，消化）使用至今無自殺和過量服用中毒的報道 [6],路優(yōu)泰（用法、劑量、價格）,適應(yīng)證：抑郁癥，焦慮或煩躁不安用 法：成人和12歲以上兒童300mg/次， 2-3次/天；必要時可用到1800mg/天包 裝：300mg/片，15片/盒治療價：6.89-10.34元/日,對不同類型抑郁癥的治療建議（1）,1.伴有明顯激越的抑郁癥焦慮、激越

48、在圍絕經(jīng)期抑郁患者中多見此類患者通常：病情較重、藥物治療起效慢、療效較差、易發(fā)生自殺藥物選擇考慮：有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用好的藥物如米氮平、曲唑酮、帕羅西汀、阿米替林等治療早期也可合用苯二氮卓類藥物，激越焦慮癥狀緩解后逐漸停用藥物劑量和療程同一般抑郁癥,對不同類型抑郁癥的治療建議（2）,2.伴強迫癥狀的抑郁癥抑郁癥患者可伴有強迫癥狀，強迫癥患者可伴有抑郁癥狀，兩者互相影響有人認為伴有強迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差藥物常選用：氯米帕

49、明及SSRIs，如塞曲林藥物劑量通常比治療單純抑郁癥偏大，如氯米帕明150～300mg/d,塞曲林150～250mg/d,對不同類型抑郁癥的治療建議（3）,3.伴有精神病性癥狀的抑郁癥（1）精神病性癥狀包括：幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等屬于重性抑郁范疇此類患者因以下特征突出可能為一個獨立亞型：遺傳傾向更強，家族中有類似病人比率更高血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽性率高血清DβH活性低尿中MHPG（3甲氧基4羥基苯乙二醇

50、）低腦脊液中HVA高,對不同類型抑郁癥的治療建議（3－續(xù)）,3.伴有精神病性癥狀的抑郁癥（2）抗抑郁藥物與抗精神病藥物同時應(yīng)用推薦使用：利培酮、奧氮平、喹硫平及舒必利等抗精神藥物劑量根據(jù)癥狀嚴重程度、治療反應(yīng)調(diào)整療程：精神癥狀消失后建議持續(xù)使用1～2個月后考慮緩慢減量或停藥,對不同類型抑郁癥的治療建議（4）,4.伴有軀體疾病的抑郁障礙抑郁癥狀可以是：腦部疾病的癥狀：如左額葉、顳額側(cè)卒中對軀體疾病的心理反應(yīng)由于軀體疾病誘

51、發(fā)軀體疾病與抑郁相互影響，不利于預(yù)后治療積極治療原發(fā)病同時選用副作用少，安全性高的藥物，肝腎功能不良者注意劑量療程：軀體疾病伴發(fā)者，癥狀控制后逐漸減停；軀體疾病誘發(fā)者，癥狀控制后仍需繼續(xù)治療,難治性抑郁癥（1）,概念尚不統(tǒng)一，嚴謹?shù)臉藴拾ǎ盒璺螴CD－10或CCMD－3抑郁癥診斷標準經(jīng)過2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物足量（治療量的上限）、足療程（6周以上）治療無效或收效甚微者占全部抑郁癥患者的10％～20％。,難治性抑郁

52、癥（2）,在診斷難治性抑郁之前，要注意以下幾點診斷是否正確患者是否伴有精神病性癥狀劑量和療程是否適當（必要時血藥濃度檢測）不良反應(yīng)是否影響達到有效治療劑量患者是否按醫(yī)囑服藥藥物使用方式是否合適治療結(jié)果的評估方式有無影響療效的軀體、精神疾病或物質(zhì)使用有無其他原因（如賠償、逃避法律糾紛等）,難治性抑郁癥（3）,難治性抑郁癥的藥物治療建議（1）1.增加抗抑郁藥物劑量（注意副作用監(jiān)測）2.合并增效劑（增效劑劑量不宜太大）

53、心境穩(wěn)定劑：鋰鹽、抗癲癇藥新型抗精神病藥物丁螺環(huán)酮20～40mg/dT3：25ug/d,一周后加至37.5~50ug/d,療程1－2月。合并苯二氮卓類藥物,難治性抑郁癥（4）,難治性抑郁癥的藥物治療建議（續(xù)）3.兩種不同類型或不同藥理機制的抗抑郁藥合用SSRI合并SARI：如白天氟西汀，晚上曲唑酮SSRI和SNRI/NaSSA:劑量應(yīng)比常規(guī)劑量偏少，加量宜慢，密切觀察不良反應(yīng)SNRI和NaSSA4.合并MECT，或綜合

54、干預(yù)（生物、心理、社會）,,抑郁癥藥物治療流程,抑郁癥（CCMD-3）,組內(nèi)換藥,組間換藥,增效劑（Li, T3）,二線用藥,聯(lián)合用藥,ECT,繼續(xù)治療,組內(nèi)或組間換藥,繼續(xù)治療,加量,繼續(xù)治療4-6個月,維持治療時間不定,單一藥物治療（一線藥）TCA，SSRI或SNRI,減量或換藥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,嚴重或自殺強烈者可首選,完全緩解,有維持治療特征,有效,有效,有效,有效,有效,有效,無效,無效,無效,無效

55、,無效,無效,,,,重新審查診斷，軀體病，物質(zhì)依賴心理應(yīng)激和服藥依從性,TCA：約 20-30%有效SSRI：約 30-50%有效,無或部分反應(yīng),不良反應(yīng),第三部分,抑郁障礙的心理治療,對抑郁障礙進行心理治療的效能,減輕和緩解各種應(yīng)激源所致的抑郁癥狀改善服藥依從性矯正抑郁障礙繼發(fā)的各種不良心理社會后果：婚姻問題、自卑絕望、回避退縮等改變患者的認知方式和應(yīng)付技能最大限度恢復(fù)患者的心理和社會功能協(xié)同藥物維持治療，預(yù)防疾病復(fù)發(fā),心理

56、治療的概念,心理治療：是特定的專業(yè)人員通過各種不同的心理學(xué)方法和技術(shù)，影響就診者思維、態(tài)度、情緒和行為趨向健康的一種互動過程。最基本的技術(shù)是：治療師與患者有效溝通的建立,心理治療的原則,對輕癥患者單選心理治療時，建議：治療目標注重當前癥狀的消除治療計劃不以改變和重塑人格為首選一般應(yīng)該限時如果治療效果不完全，進一步評估有助于下一步治療計劃的制定治療6周癥狀無改善或12周緩解不完全，需重新評估，換用或聯(lián)用藥物治療,心理治療的種類

57、(1),1.支持性心理治療基本技術(shù)：傾聽、解釋、指導(dǎo)、疏泄、保證、鼓勵和支持等具體實施推薦策略耐心傾聽：了解問題癥結(jié)，讓患者體會到被理解，建立良好治療關(guān)系解釋指導(dǎo)：解釋問題，對不正確者給予矯正和建議導(dǎo)其疏泄：表達情感的機會，減輕痛苦或煩惱保證：提高患者戰(zhàn)勝疾病信心鼓勵自助：鼓勵運用治療中學(xué)到的技巧，自我處理問題建立和發(fā)展支持系統(tǒng)：幫助患者發(fā)現(xiàn)和尋找各類可動用的心理社會支持資源階段性評估治療效果，調(diào)整治療方案每次時間1

58、5－50min.,心理治療的種類(2),2.精神動力學(xué)治療推薦短程治療，1次/周，共10～20次。治療結(jié)束前安排2～3月隨訪，逐步拉大見面時間間隔治療師的主要任務(wù)：幫助患者認識抑郁障礙的潛意識內(nèi)容，從而能夠自我控制情感癥狀和異常行為，能更好地處理應(yīng)激性境遇實施要點：在治療師極少主動參與的前提下，讓患者自由聯(lián)想和自由暢談；通過談話中的某些具體實例去發(fā)現(xiàn)線索和若干問題；從中選擇患者認可的某個需要重點解決的焦點沖突；動用治療性醫(yī)

59、患關(guān)系的作用來解釋患者的這類內(nèi)心沖突；在不依賴治療師的條件下，通過最為簡潔的手段讓患者自我感悟和修通，對問題和沖突達到新的認識，同時學(xué)會新的思考或情感表達方式。,心理治療的種類(3),3.認知治療概念：基于認知影響情感和行為的理論，通過認知和行為技術(shù)來改變患者不良認知的一類心理治療方法。治療目標：幫助患者重建認知，矯正系統(tǒng)偏見，包括個體對既往生活經(jīng)歷和將來前途作出的種種錯誤解釋和預(yù)測。治療的特征：要求治療師和患者均積極主動參與

60、；治療形式呈定式化、且短程限時；治療策略是通過言語交談與行為矯正技術(shù)相結(jié)合，來幫助患者識別、檢驗和改正曲解的觀念強調(diào)用恰當?shù)乃季S方式對“此時此地”的心理和境遇問題進行比較對抑郁患者的治療重點是減輕或消除功能失調(diào)性活動，同時幫助建立和支持適應(yīng)性功能，鼓勵患者監(jiān)察內(nèi)在的、導(dǎo)致抑郁出現(xiàn)的思想、行為和情感。,心理治療的種類(3－續(xù)),認知治療方法：具體實施中，推薦下述5種：識別自動性想法：用提問、想象和角色扮演等技術(shù)讓患者學(xué)會識別自動

61、想法，尤其是識別出那些在激怒、悲觀和抑郁情緒之前出現(xiàn)的想法。識別認知錯誤和邏輯錯誤：聽取和記錄患者的自動性想法和“口頭禪”（如我應(yīng)該、必須等），然后采用詰難式或邏輯式提問，幫助患者歸納和總結(jié)出一般規(guī)律，建立恰當或合理的認知思維方式。真實性檢驗：讓患者將自己的想法當成一種假設(shè)在現(xiàn)實生活中去調(diào)查或驗證，也可通過角色扮演去受到啟迪和領(lǐng)悟，結(jié)果患者可能發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實生活中他的這些消極認知或想法在絕大多數(shù)情況下是與實際不相符合的。去除注意或轉(zhuǎn)移

62、注意力：讓患者學(xué)會放松、呼吸訓(xùn)練控制及堅持不回避原則，同時嘗試著用積極的語言暗示等來替代原先的消極認知和想法，逐步克服“自己是人們注意的中心”這種想法。監(jiān)察苦悶或焦慮水平（焦慮處置訓(xùn)練）：即鼓勵患者自我監(jiān)察和記錄焦慮或苦悶的情緒，幫助其認識情緒波動的特點，以增強自信心。療程：門診為15～20次，每次40～60分鐘，持續(xù)約12周。住院患者15～20次，每天1次，療程3～4周，出院隨訪3～4個月（每1～2周1次）。,心理治療的種類(4)

63、,4.行為治療概念：應(yīng)用實驗和操作條件反射原理來認識和處理臨床問題的一類治療方法。行為治療的特征：針對現(xiàn)實目標，強調(diào)解決具體問題，也使患者積極面向未來從行為觀察上，需對患者的病理心理及有關(guān)功能障礙的質(zhì)量和總體水平進行檢查確認，并分析有關(guān)影響行為的環(huán)境因素據(jù)此確定旨在改善患者適應(yīng)功能的操作化目標制訂分步驟完成的行為干預(yù)措施和治療方案,心理治療的種類(4-續(xù)1),行為治療的干預(yù)技術(shù)：要求患者堅持每天記錄情感和活動情況，包括日常

64、生活起居、想法、做了何事、見到何人等；增加一般性活動水平，尤其是娛樂活動；減少或處理不愉快的事件和活動；建立新的自我強化方式；放松或松弛練習(xí)；提高社交技巧；合理安排和計劃時間；認知技巧的訓(xùn)練。,心理治療的種類(4-續(xù)2),行為治療常用方法（1）自控學(xué)習(xí)療法：①監(jiān)察自我，要求逐步達到支配并增加有積極意義的活動；②評估自我表現(xiàn)，學(xué)會制定切合實際的目標；③分析自我行為，學(xué)會能比較正確地認識成功和失敗的原因；④強化自我表

65、現(xiàn)，學(xué)會提高和維持有積極意義活動的水平。,心理治療的種類(4-續(xù)3),行為治療的常用方法（2）社會學(xué)習(xí)療法：內(nèi)容有①家庭內(nèi)的觀察；②監(jiān)察記錄每天的情緒和活動；③增加做一些高興的事；④環(huán)境干預(yù)和改變環(huán)境，改變某些行為的后果；⑤示范和自信心訓(xùn)練；⑥制定目標以增加社會活動；⑦放松訓(xùn)練；⑧合理安排作息時間；⑨結(jié)合認知技術(shù)，如中斷和檢察不合理想法，注意取得的進步，以及強化積極的自我贊賞性想法等,心理治療的種類(4-續(xù)4),行為

66、治療的常用方法（3）社交技巧訓(xùn)練：具體為①基本技巧訓(xùn)練：如告訴患者哪些是好的自信，哪些是不好的自信，以及如何進行交談等技巧；②社交性感覺訓(xùn)練：讓患者學(xué)習(xí)感受有關(guān)人際交往的過程和談話的線索；③實際操作練習(xí)：在自然場合下應(yīng)用所學(xué)到的社交技巧；④自我表現(xiàn)的評估和強化：訓(xùn)練患者更積極地評估和強化自己的言行。,心理治療的種類(5),5.人際心理治療(1)理論基礎(chǔ)：強調(diào)人際關(guān)系和社會因素在抑郁障礙發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后中的作用影響抑郁障礙患

67、者常見的人際問題有：不正常的悲傷反應(yīng)人際角色的困擾角色轉(zhuǎn)換的不適應(yīng)良好人際關(guān)系的缺乏治療目的：主要在于改善人際交往功能適應(yīng)證：門診就診的輕至中度的抑郁障礙患者。療程：3~4月,心理治療的種類(5－續(xù)),5.人際心理治療(2)的治療技術(shù)，可歸納為：①詢問技巧的要求：可應(yīng)用直接或間接提問收集患者癥狀及問題。詢問的語氣要自然而溫和；提問方式應(yīng)循序漸進。②鼓勵情感疏泄：鼓勵表達出被壓抑的情感，學(xué)會應(yīng)用積極的情感和處理人際關(guān)系

68、。③使用澄清技巧：適當?shù)貜?fù)述患者已講述的內(nèi)容并作必要的反饋，有利于澄清一些問題，取得情感共鳴，進一步增進信任。④溝通和交往分析：讓患者了解人際交往中言語或非言語溝通方式的不恰當之處，幫助其學(xué)會新的有效溝通方式建立和促進人際關(guān)系，如社交技巧訓(xùn)練技術(shù)的應(yīng)用。⑤改變行為的技術(shù)：幫助患者解決一般生活問題，讓其學(xué)會在遇到問題時應(yīng)如何著手解決。也可應(yīng)用角色扮演技術(shù)來檢查和了解患者與他人的關(guān)系，或應(yīng)用家庭行為作業(yè)來訓(xùn)練患者獲得新的社交技巧，有利

69、于與他人建立正常社會交往。,心理治療的種類(6),6.婚姻治療(1)概念：是以一對夫妻為治療對象，側(cè)重夫妻關(guān)系及婚姻問題處理的一類治療方法。目的：幫助夫妻認識對方長處，側(cè)重夫妻間的相互作用。在夫妻之間可允許在個別問題上存有分歧，但在決策和主要問題上應(yīng)盡量取得一致。開展婚姻治療的理由：約20%的已婚夫婦有心理苦惱，其中的一半以上至少一方有抑郁障礙；婚姻沖突或破裂是誘發(fā)抑郁障礙的常見應(yīng)激性事件；婚姻不和諧在抑郁障礙緩解后仍可持續(xù)