慢性乙肝規(guī)范化診治與管理慢性肝病健康教育講座

1、Welcome,歡迎,,慢性乙肝規(guī)范化診治與管理,華西醫(yī)院感染性疾病中心唐紅 教授,乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁禍首,HBV直徑只有42納米，大約是一個普通雞蛋的百萬分之一HBV雖然很小，但持續(xù)存在于體內(nèi)會造成肝臟的損傷，部分患者甚至產(chǎn)生嚴重后果,乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵襲肝臟而引起的一種傳染性疾病,,,,慢性HBV感染易導致肝硬化和肝癌的發(fā)生,Seeff L, et al. N Engl J Med. 198

2、7;316:965-970. Lai CL, et al. Lancet 2003;362:2089,,慢性HBV感染明顯增加肝癌發(fā)生的風險,HBsAg HBeAgALTRelative Risk-- -- 正常 1-- -- 升高 5.4+ -- 正常 10.3+ -- 升高

3、 29.3+ + 正常 61.3+ + 升高 109,Yang HI, et al N Engl J Med, 2002; 347:168-74,,乙型肝炎是嚴重危害人類健康的傳染病,慢性HBV攜帶者：3.5億(中國: 近1億)慢性乙肝患者： 3千萬 10％~20%

4、 肝硬化 1％ ~ 5％ 肝癌全球死于HBV感染相關(guān)疾病: 100萬人/每年中國：28萬人/每年,,,,,,乙型肝炎是嚴重危害人類健康的傳染病,慢性HBV攜帶者：3.5億(中國: 近1億)慢性乙肝患者： 2千3百萬 10％~20% 肝硬化

5、 1％ ~ 5％ 肝癌全球死于HBV感染相關(guān)疾病: 100萬人/每年乙肝的防治問題是我們所面臨的巨大挑戰(zhàn),,,,,,HBV感染,亞臨床 急性肝炎 慢性肝炎 (70-75%) (25-30%) (5-10%)

6、 重型肝炎 肝硬化 (0.1-0.5%) 肝癌,,,,,,,,HBV感染可導致各種類型的肝炎,,,,,Acuteinfection,Asymptomaticcarrier,Resolution,,,Chr

7、onicHepatitis,Stabilization,Cirrhosis,Compensated,HCC,,Death,,HBV相關(guān)終末期肝病患者預后很差預防和早期診治十分重要！,,中國乙肝防治－－－公眾知識匱乏、乙肝歧視嚴重,2006年10月19日 中國新疆19名乙肝攜帶者初中學生被強迫退學,“乙肝歧視第一案” 安徽，2003年,,勇敢戰(zhàn)勝乙肝迎接健康明天,,知識就是健康,規(guī)范化診斷規(guī)范化治療規(guī)范化管理,勇敢戰(zhàn)

8、勝乙肝迎接健康明天,,知識就是健康,規(guī)范化診斷規(guī)范化治療規(guī)范化管理,慢性HBV感染的診斷,攜帶者慢性乙肝（HBeAg+慢乙肝，HBeAg-慢乙肝)肝硬化（代償期，失代償期）隱匿性慢性乙肝,,實驗室檢查生化學檢測 (肝功能）血清學檢測（兩對半）病毒學、基因型和變異檢測（HBV DNA）影像學檢查目的及方法(B超、CT、MRI、肝臟彈性測定)病理學診斷肝組織活檢,慢性乙型肝炎的診斷,,乙肝兩對半及其意義,,,感染（

9、過）與否？ 病毒存在與否？ 病毒存在狀況？　 有無傳染性？（與HBV DNA結(jié)合） 有無免疫力？,HBsAg Anti-HBsHBeAg Anti-HBe Anti-HBc,大三陽,病毒復制 具有傳染性,雙抗原陽性,小三陽,病毒停止復制或復制水平低不再具傳染性或傳染可能性小但如為HBV-DNA陽性，則有復制和傳染性?。?！,小二陽,乙肝病毒感染恢復期（既往感染）對乙肝

10、已有免疫力,乙肝病毒感染恢復期　?。韧腥荆?未感染乙肝但為易感者,接種乙肝疫苗成功對乙肝已有免疫力,HBV DNA定性和定量檢測,,,反映病毒復制情況或水平 評價疾病活動度（活動與非活動） 篩查抗病毒治療的對象 判斷療效 判斷早期應答情況，優(yōu)化治療方案,近年開展的HBV檢測指標,,,高精度ＨＢＶ?。模危翙z測?。龋拢只蛐汀。龋拢帜退帣z測（ＹＭＤＤ、多耐藥檢測）?。龋拢螅粒缍?勇敢戰(zhàn)勝乙肝迎接健康明天,,知識

11、就是健康,規(guī)范化診斷規(guī)范化治療規(guī)范化管理,,慢性乙肝目前尚無特效的治愈藥物但近年來乙肝的抗病毒治療有了很大進展 慢性肝炎的治療歷經(jīng)： 休息營養(yǎng)療法（20世紀60年代） 保肝護肝治療（70年代） 免疫調(diào)節(jié)治療（80年代） 抑制炎癥治療（90年代初） 抗病毒治療（90年代末）,慢性乙肝的治療原則,,慢乙肝抗病毒治療，今天您將

12、會了解到…,為什么要抗病毒治療？何時開始抗病毒治療？抗病毒治療的方案有哪些？乙肝治療過程中還需要注意哪些問題？,為什么要抗病毒治療?,HBV DNA水平越高，發(fā)生肝硬化和肝癌的風險越大,Chen CJ. J Hepatol 2005,42:16(A35),test of trend p < 0.01,(臺灣隊列研究:3851例HBsAg陽性者經(jīng)13年隨訪),,“保肝” “降酶” 的作用到底有多大？,各種“保肝”、“降酶”

13、治療措施，僅起到恢復肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的復制 治“標”不治“本”,慢性乙肝是乙肝病毒（HBV）感染引起的， 感染后HBV會在體內(nèi)不斷進行復制，導致疾病發(fā)生，所以抗病毒才是治療乙肝的關(guān)鍵。,,,抗病毒治療 免疫調(diào)節(jié)治療 抗炎保肝降酶治療 抗纖維化治療 對癥治療,,慢性乙肝的主要治療措施（中國慢性乙肝防治指南指出）,抗病毒治療是關(guān)鍵

14、只要有適應證且條件允許就應進行規(guī)范的抗病毒治療,,最大限度地長期抑制HBV 減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化 延緩和阻止疾病進展 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生 改善生活質(zhì)量和延長存活時間,慢性乙型肝炎的總體治療目標,,盡管目前的治療手段只能達成長期抑制病毒復制但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療,什么時候開始抗病毒治療?,如果你的HBeAg呈陽性,中國慢性乙肝防治指南2010,如果你的HBeAg呈陰性,

15、中國慢性乙肝防治指南2010,如果你是肝硬化患者,代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+)：HBV DNA≥105 拷貝/ml，ALT正常或升高 HBeAg(-)：HBV DNA≥104 拷貝/ml，ALT正常或升高失代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBV DNA陽性，ALT正?；蛏?上述情況，需要治療,中國慢性乙肝防治指南2005,,,抗病毒治療的方案有哪些?,選擇正確的藥物，首先要明確治療目標,持續(xù)的HBV

16、 DNA抑制,組織學改善和ALT正?；?防止肝病進展 為肝硬化、肝衰竭或肝癌,減少死亡或進行肝移植,主要治療目標,最終治療目標,,,,長期治療,Liaw YF, et al. Hepatol Int(2008) 2:263-283,全球權(quán)威指南一致認為：乙肝治療的根本目的在于持續(xù)抑制病毒，阻止疾病進展,“持續(xù)抑制病毒復制，減輕肝臟炎癥、壞死，從而延緩和阻斷肝硬化和肝癌的發(fā)生”,Liaw YF, et al. Hepato

17、l Int(2008) 2:263-283Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2007; 45:507–539EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227–242,,干 擾 素：普通IFN ? PegIFN? 核苷（酸）類似物

18、：拉米夫定 阿德福韋酯 恩替卡韋 替比夫定 （替諾福韋酯） 胸腺肽和其他免疫調(diào)節(jié)劑 傳統(tǒng)中藥和其它草藥,抗HBV治療藥物,,干擾素和核苷（酸）類似物是目前公認較有效的抗HBV藥物,

19、干擾素普通干擾素聚乙二醇干擾素α-2a(PEG-IFNα-2a)和2b核苷(酸)類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定,選擇正確的藥物，需要知道藥物的特性,干擾素治療有哪些優(yōu)點和缺點？,干擾素是通過調(diào)節(jié)機體免疫力和直接抗病毒而達到治療目的優(yōu)點：療程相對固定耐藥率低缺點：為注射制劑，使用不方便降病毒能力不強副作用較大禁忌癥較多,EASL Clinical Practice GuidelinesJourna

20、l of Hepatology 50 (2009) 227–242,,普通IFN ? ： 5 MU 隔日1次，皮下或肌肉注射，6-12個月 PegIFN ?-2a: 180 ?g 每周1次，皮下注射，療程1年 PegIFN ?-2b: 1-1.5?g/Kg 每周1次，皮下注射，療程1年,干擾素治療,,注意干擾素使用的副作用和適應癥,核苷類藥物治療有哪

21、些優(yōu)點和缺點？,核苷類藥物直接抑制病毒復制優(yōu)點：降病毒快速、強效為口服制劑，使用方便不良反應少缺點：療程不確定有耐藥性,,EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227–242,如何選擇核苷類抗病毒藥物?,拉米夫定－賀普丁®,可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復制安全性良好，是FDA批準的妊娠B級進入國家基本用藥目錄和本省社保

22、目錄用藥經(jīng)驗豐富價格相對便宜缺點：耐藥率較高,,拉米夫定 (lamivudine) （每日口服100 mg）,阿德福韋酯,持續(xù)抑制乙肝病毒復制長期治療耐藥變異發(fā)生相對較少較晚可治療拉米夫定耐藥患者相對價廉缺點：短期抑制病毒作用較弱 需注意腎功,,阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil) （每日口服10 mg）,恩替卡韋,可快速、強效抑制乙肝病毒的復制安全性良好長期治療耐藥變異發(fā)生罕見

23、缺點：價格相對較貴 拉米夫定耐藥患者使用后耐藥率較高,,恩替卡韋 (entecavir) （每日口服0.5－1 mg）,48,替比夫定(LdT，素比伏),可快速、強效乙肝病毒的復制 HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率針對較高安全性良好,是FDA批準的妊娠B級核苷類似物價格居中缺點：長期治療耐藥變異發(fā)生不少見,,替比夫定 (Telbivudine) （每日口服600mg）,,耐藥：阻止核苷類藥物達到治療目的的重要

24、原因,+,理想的抗病毒藥物,耐藥低,什么是乙肝病毒耐藥？,乙肝病毒耐藥 是由于乙肝在抗病毒治療過程中乙肝病毒(HBV)的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，原本對它有效的藥物失去了作用，從而導致藥物的治療效果下降，疾病反彈。,原本有效的藥物對發(fā)生耐藥變異后的病毒束手無策,變異前，藥物有效抑制病毒,變異后，藥物對病毒束手無策,耐藥管理的時機選擇—陣地前移耐藥管理的方式選擇—加藥策略,Santantonio et al, 2002,積極主動,,,,,

25、,PCR,hybridization,ALT,HBV DNA,,病毒學突破,臨床耐藥,突破,病毒學,生化學,,,6,12,months,,,,ALT,被動處理,,,,,晚期挽救治療,早期挽救治療,預測耐藥,預防耐藥,如何進行療效監(jiān)測、治療隨訪？,治療過程中如何監(jiān)測療效？,中國慢性乙肝防治指南2010,治療結(jié)束后如何隨訪？,ALT、AST等（肝功）血清膽紅素 (必要時)HBV 血清學標志HBV DNA,,半年內(nèi)：至少每2 個月檢測1

26、 次以后每3~6 個月檢測1 次至少隨訪12 個月如有病情變化，應縮短隨訪間隔,治療結(jié)束后，不論有無治療應答，都必須遵循：,中國慢性乙肝防治指南2005,乙肝治療過程中還需要注意哪些問題？,樹立正確的治療預期，避免進入治療誤區(qū)注意飲食和運動，養(yǎng)成良好的生活習慣,抗擊乙肝道路中的分岔口,誤區(qū)一：消極沮喪，喪失生活信心,是不是不治之癥？,會不會傳染給家人？,乙肝,了解乙肝，建立必勝信心,乙肝并非不治之癥,合理的抗HBV治療：

27、有效阻止疾病進展預防和延緩肝硬化的發(fā)生降低肝癌發(fā)生率提高生活質(zhì)量,信心是戰(zhàn)勝疾病的法寶,拋卻包袱，輕松投入生活,日常生活和工作不會傳染病毒共飲共食共用餐具一般生活接觸打噴嚏或咳嗽擁抱,開懷是融入生活的關(guān)鍵,2005年中國慢性乙型肝炎防治指南,乙肝媽媽，同樣可以擁有健康寶寶,懷孕期間：盡量不用藥B級藥物HBV DNA高者，用LdT生產(chǎn)時：你的寶寶出生時除了接種第一針乙肝疫苗外，還需要注射一針乙肝免疫球蛋白,95%的

28、寶寶不會感染HBV,2005年中國慢性乙型肝炎防治指南,健康心理，快樂每一天,快樂是健康生活的一部分,誤區(qū)二：心急如焚，亂投醫(yī),輕信江湖騙術(shù)祖?zhèn)髅胤剑挪恍庞赡愫灱s治療，無效退款專家大牌，權(quán)威認證中草藥配方，神乎其神 患者云云，現(xiàn)身說法,站定陣腳，切莫偏聽偏信,端正態(tài)度，科學面對乙肝,注意飲食：戒煙：戒酒：適當運動：勿濫用藥物：接受正規(guī)抗HBV治療：,尋求專業(yè)意見，接受正規(guī)治療,目

29、前獲得全球公認的抗乙肝病毒治療藥物：干擾素：核苷(酸)類似物：拉米夫定、阿德福韋酯、 恩替卡韋、替比夫定,2005年中國慢性乙型肝炎防治指南Lok. AS. McMahon BJ. Hepatologh.2009;50(3):1-36,誤區(qū)三：藥海茫茫，迷失方向,我該選擇價格貴的還是便宜的抗乙肝藥物呢？,只要可以降酶就是好藥？,貴的好？便宜的實惠？,抗HBV治療的成本,,藥費,我們來算算抗乙肝病毒治療的費用,病情惡

30、化（肝硬化，肝癌）的額外費用,耐藥繼而換藥的附加成本,治療、護理的費用,初始治療的“三原則”,不是所有的乙肝患者均需要抗病毒治療,我國大概現(xiàn)在有9300萬的乙肝陽性人群，需要治療的只有1000萬到2000萬攜帶者暫時不抗病毒,,2005年中國慢性乙型肝炎防治指南,誤區(qū)四：見好就收，半途而廢,您是否曾經(jīng)這么想過？,慢乙肝治療是一個長期的過程,轉(zhuǎn)陰≠萬事大吉,擅自停藥、換藥，后果堪憂,抗擊乙肝的“兩個堅持”,堅持按時服藥和定期隨訪達到