慢性心衰規(guī)范化治療的價(jià)值.pdf

1、研究背景:
　　 慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是由于不同病因的器質(zhì)性心血管疾病引起的心肌收縮力減弱，導(dǎo)致心臟泵血功能低下所致的臨床綜合征。國(guó)外最新的流行病學(xué)資料表明，發(fā)達(dá)國(guó)家成年人群中CHF發(fā)病率為1～2％，在70歲以上的老年人群中可高達(dá)10％。我國(guó)的流行病學(xué)研究顯示中國(guó)CHF患病率為0.9％，據(jù)此估計(jì)我國(guó)35～74歲成年人中有約400萬(wàn)心衰患者。心衰患者的預(yù)后通常較差，輕度患者年死亡率約5

2、～10％，而重度患者可高達(dá)40％以上，死亡率超過(guò)了某些惡性腫瘤。目前心衰患者數(shù)量不斷增加，隨著冠心病及其他心血管病治療手段的提高導(dǎo)致其死亡率降低，這些存活的患者因嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病最終轉(zhuǎn)歸為心力衰竭;另一方面心衰治療理論與實(shí)踐的日趨成熟也是不可忽略的因素。據(jù)研究顯示在過(guò)去的50年里，心衰患者的生存率不斷提高，這主要得益于人們對(duì)慢性心衰的發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)水平不斷提高以及循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的開(kāi)展，逐步建立起了一套得到各國(guó)認(rèn)可的慢性心衰規(guī)范化治療方案

3、，即以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑作為基石進(jìn)行規(guī)范化治療。心衰一旦確診，排除禁忌后血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin Converting EnzymeInhibiter，ACEI)和β受體阻滯劑的聯(lián)合治療就應(yīng)該啟動(dòng)，從極小量開(kāi)始，逐漸用至目標(biāo)劑量，當(dāng)患者不能耐受ACEI時(shí)可使用血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Blocker，ARB)替代。
　　 盡管世界各國(guó)包括我國(guó)已認(rèn)可慢性心衰規(guī)范化治療的療效

4、，但是由于我國(guó)地域廣，人口眾多，社會(huì)醫(yī)療資源分布不均，且對(duì)慢性心衰規(guī)范化治療缺乏可以參照的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，慢性心衰規(guī)范化治療的推廣尚處于起步階段。根據(jù)一項(xiàng)我國(guó)基層醫(yī)院慢性心衰的藥物治療現(xiàn)狀調(diào)查，慢性心衰患者β受體阻滯劑使用率為40％，達(dá)目標(biāo)劑量者只有1％，ACEI的使用率為80％，達(dá)目標(biāo)劑量者只有2％，通過(guò)地域分析發(fā)現(xiàn)這一情況在偏遠(yuǎn)地區(qū)尤為嚴(yán)重。另一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，在1980到2010年的20年間，洋地黃的使用率由51.7％降至40.3％，

5、β受體阻滯劑、ACEI、ARB的使用率分別由8.5％、14.0％、0.5％升至19.0％、40.4％、4.5％，說(shuō)明隨著慢性心衰規(guī)范化治療的推廣，以拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌治療的心衰治療已開(kāi)始被我國(guó)醫(yī)生所接受，但是仍處于起步階段，存在著諸如神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑使用率低，使用劑量不足的問(wèn)題。慢性心衰規(guī)范化治療可以降低患者死亡率和住院率，利于患者的長(zhǎng)期預(yù)后，也可以逐步降低因心衰住院的巨額醫(yī)療花費(fèi)，因此推廣慢性心衰規(guī)范化治療刻不容緩。
　　 研究目

6、的:
　　 驗(yàn)證慢性心衰規(guī)范化治療的療效與安全性，嘗試建立適合我國(guó)國(guó)情的慢性心衰患者門(mén)診監(jiān)管體系，改善患者預(yù)后。
　　 資料和方法:
　　 1.入選患者及數(shù)據(jù)采集
　　 收集山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診經(jīng)慢性心衰規(guī)范化治療的患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除禁忌。
　　 2.藥物規(guī)范化治療
　　 對(duì)于符合入選標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)禁忌的患者，開(kāi)始加用β受體阻滯劑和ACEI，從極小劑量開(kāi)始啟動(dòng)，用藥期間嚴(yán)格檢測(cè)靜息心

7、率、血壓以及每日體重變化等情況，如能耐受根據(jù)患者具體情況可每2～4周劑量增加一倍，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。結(jié)合實(shí)際采用個(gè)體化治療，劑量可因人而異，如果患者不能耐受藥物劑量的增加，如出現(xiàn)水腫等心衰加重的癥狀或體征，可考慮加用利尿劑（常為螺內(nèi)酯聯(lián)合袢利尿劑）和/或小劑量地高辛等藥物以緩解，如果仍不能耐受則維持原劑量，以原劑量作為該患者的目標(biāo)劑量長(zhǎng)期維持。如果患者使用ACEI類藥物不能耐受（如嚴(yán)重的干咳），可換用ARB類藥物。當(dāng)患者達(dá)

8、目標(biāo)劑量后按此劑量長(zhǎng)期服用。
　　 3.數(shù)據(jù)采集
　　 記錄患者性別、年齡等基本信息，記錄各治療階段的心率、血壓、紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)等資料?；颊咴谶M(jìn)行慢性規(guī)范化治療前和治療達(dá)目標(biāo)劑量3個(gè)月后各進(jìn)行一次心臟超聲檢查，測(cè)量患者的左室舒張末內(nèi)徑(Left VentricularEnd-diastolic Dimension，LVEDD)及左室射血分?jǐn)?shù)(Le

9、ft VentricularEjection Fraction,LVEF)。
　　 建立數(shù)據(jù)庫(kù)并采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，指標(biāo)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）的形式表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、均數(shù)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行結(jié)果比較，多組間的均數(shù)比較使用One-way ANOVA方式進(jìn)行分析，所有結(jié)果以P＜0.05示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 入選患者30名，平均年齡52.2±12.0歲，男性患者63.3％

10、，由冠心病導(dǎo)致心衰者50.0％，各種原發(fā)性心肌病者13.3％，其他原因?qū)е滦募〔∽冋哒?6.7％。慢性心衰規(guī)范化治療前患者收縮壓137.2±18.8mmHg，舒張壓86.9±15.1mmHg，心率80.3±9.2次/分;經(jīng)規(guī)范化治療后收縮壓126.5±17.7mmHg，舒張壓79.8±8.7mmHg，心率62.4±6.7次/分，治療前后患者的收縮壓、舒張壓及心率均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。治療前NYHA分級(jí)為3.2±0.7，規(guī)范化

11、治療后NYHA分級(jí)為1.5±0.6，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。超聲結(jié)果:治療前LVEDD65.8±10.8mm，LVEF30.9％±7.0％;治療后LVEDD61.0±11.6mm，LVEF44.0％±14.2％，規(guī)范化治療前后LVEDD及LVEF均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表:治療前量表綜合得分37.8±17.8，身體領(lǐng)域得分11.7±7.5，情緒領(lǐng)域得分11.0±5.9;治療后綜合得分21.2

12、±11.5，身體領(lǐng)域得分7.8±5.4，情緒領(lǐng)域得分5.7±3.3。規(guī)范化治療前后明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表的綜合得分、身體領(lǐng)域得分和情緒領(lǐng)域得分均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。
　　 亞組分析:采用回顧性分析的方法，將規(guī)范化治療后左心室收縮功能恢復(fù)正常者(LVEF＞50％)定義為顯效組，LVEF有改善但仍低于50％者定義為有效組，左室收縮功能惡化者為無(wú)效組，分別占試驗(yàn)患者的43.3％、43.3％、13.3％，經(jīng)One-w

13、ay ANOVA方式進(jìn)行分析，各組年齡、治療前紐約心功能分級(jí)及LVEF無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但是LVEDD在顯效組與其他兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。
　　 結(jié)論:
　　 慢性心衰規(guī)范化治療具有較好的療效，經(jīng)治療后可使患者的心率和血壓降低，達(dá)到或接近合適水平，LVEDD縮小，LVEF得到提升，NYHA分級(jí)和明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表評(píng)分均得到改善;通過(guò)亞組分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療后療效較好的患者，治療