心外科護(hù)理查房

1、冠心病搭橋術(shù)后患者的護(hù)理查房,查房者：張澤涵 指導(dǎo)老師：陳 燕心臟大血管外科2016.12.22,熟悉冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后患者的常規(guī)里護(hù)理,熟悉冠心病、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的相關(guān)知識(shí),查房的主要目的,了解蒙古族患 者的健康教育，給予符合其文化習(xí)俗的健康教育,,目 錄,第一部分：基本概念,,一、基本概念,冠心?。–HD）是一種由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性血管狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧或心肌壞死的心臟病，也叫作缺血性心臟病

2、。,二、病因及誘因,病因、危險(xiǎn)因素,肥胖,腦力勞動(dòng)者,西方飲食習(xí)慣,遺傳因素,A型性格,其他,,三、病理基礎(chǔ),硬化斑塊包括：增殖的平滑肌細(xì)胞，膠原細(xì)胞，泡沫細(xì)胞；壞死中心為細(xì)胞碎片，膽固醇結(jié)晶膽固醇酯，鈣質(zhì),五、臨床表現(xiàn),類型：無(wú)癥狀心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,心絞痛,是一種由于冠脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),癥狀：主要是發(fā)作性胸痛1.部

3、位：主要在胸骨上段、中斷，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍。界限不清。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指或小指。2.性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感。偶伴瀕死感。休息癥狀緩解。3.誘因：常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。,臨床表現(xiàn),4.持續(xù)時(shí)間：一般疼痛出現(xiàn)3-5min以內(nèi)逐漸消失（<30min）。舌下含服硝酸甘油可在2-3min內(nèi)緩解?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次。亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。,冠心病介入治療（PCI）,冠心病

4、介入治療（PCI）指對(duì)冠心病患者狹窄的冠狀動(dòng)脈實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊成形術(shù)、支架植入術(shù)等冠脈內(nèi)治療的總稱。,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）,概念：利用病人自身的血管，以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠(yuǎn)端通暢的冠狀動(dòng)脈連接到升主動(dòng)脈上，使大動(dòng)脈血流經(jīng)過(guò)橋血管灌注到遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善心臟功能。目的：重建冠狀動(dòng)脈血流，恢復(fù)心肌供血，改善缺血癥狀，提高生活質(zhì)量,第二部分：病例匯報(bào),患者基本資料,姓 名：陳蘭花

5、床 號(hào)：監(jiān)5性 別：女年 齡：66歲入院診斷：心絞痛、高血壓入院日期：2016.11.16主管醫(yī)生：李育敏責(zé)任護(hù)士：陳燕,現(xiàn)病史：患者于7年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣短，心前區(qū)刺痛、胸悶癥狀，多出現(xiàn)于活動(dòng)后，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐等癥，稍事休息或口服丹參滴丸后癥狀可明顯緩解，患者未做任何特殊處理，后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。3個(gè)月前自覺(jué)癥狀明顯加重，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診，行冠脈CT檢查：冠脈三支病變；為

6、進(jìn)一步治療來(lái)我院門(mén)診就診，我科門(mén)診以“心絞痛”收入我科，患者平素易疲勞，間斷伴有心悸、頭暈癥狀，無(wú)暈厥，無(wú)發(fā)熱、盜汗。既往史：否認(rèn)糖尿病史；既往高血壓病史，無(wú)乙型肝炎病史、無(wú)結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。,病史簡(jiǎn)介,患 者：陳蘭花，女，66歲，蒙古族，牧民。 入院日期：2016年11月16日，入院方式：步行。 個(gè)人史：吸煙：吸煙，20余年，每日一包，已戒煙1年； 飲酒：不飲 婚姻生育史：已

7、婚，配偶健康，育有一男四女，體健。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史,護(hù) 理 評(píng) 估,一般資料,生活狀況及自理程度,護(hù) 理 評(píng) 估,精神、睡眠、食欲佳大、小便正常,Barthel指數(shù)總分：0分 （術(shù)后） 重度依賴 特級(jí)護(hù)理,,,生命體征：T36℃，P74次/分，R18次/分，血壓155/100mmHg。意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清楚面容與表情：面容正常、表情平靜皮

8、膚與粘膜：皮膚黏膜完整，無(wú)水腫頭面部檢查：未見(jiàn)頭部異?；顒?dòng)，眼球無(wú)突出，口唇無(wú)紫紺， 口腔未見(jiàn)粘膜潰瘍及出血。胸廓檢查：胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，不受限，呼吸節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音清，心率齊。腹部體征：腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛及反跳痛反射：生理反射存在，病理反射未引出,護(hù) 理 評(píng) 估,健康評(píng)估,患者及家屬對(duì)疾病有零星了解，來(lái)源于周圍人的談?wù)?，無(wú)系統(tǒng)科學(xué)的認(rèn)識(shí)，入院時(shí)患者無(wú)恐懼、焦慮等情緒?；颊呶幕降?，性格

9、溫和，對(duì)醫(yī)務(wù)人員較信賴，可配合治療。家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)一般，夫妻均為牧民，自費(fèi)患者，兒女也均為牧民，都很孝順，社會(huì)支持系統(tǒng)較好。,護(hù) 理 評(píng) 估,心理社會(huì)方面評(píng)估,2016.11.16：患者以“心絞痛”收入院，步入病房。自述：頭部、前胸及后背疼痛，活動(dòng)后心慌、氣短，休息后可緩解。囑患者臥床休息，遵醫(yī)囑給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，吸氧，3L/min,普食。11.28：患者去介入科行“冠脈造影”術(shù)畢返室，即遵醫(yī)囑給予吸氧，遙測(cè)心電監(jiān)測(cè)，示波“S”。右手橈

10、A穿刺處以壓套止血器止血，無(wú)滲出。囑右手腕部制動(dòng)，臥床休息，適量飲水。12.4：患者在全麻下行“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”術(shù)畢未醒，配帶氣管插管返室，即按呼吸機(jī)輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射弱，頸內(nèi)置管V置管補(bǔ)液，順利。橈A置管，按測(cè)壓態(tài)組測(cè)壓無(wú)異常，心包縱膈引流暢，右胸引暢：波動(dòng)微，引出液未變色。留置尿管暢，右下肢以彈力繃帶包扎，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，四肢末梢涼，給予保暖，帶止痛泵，持續(xù)氣墊床充氣。,護(hù) 理 記 錄,12.5 10:30

11、Am:患者意識(shí)清，可配合，四肢肌力好，充分吸痰后有劉主任給予拔出氣管插管及胃管，按面罩吸氧給予霧化。12.5 10:30Am：患者術(shù)后第一日，持續(xù)面罩吸氧，中心有創(chuàng)血壓、血氧，CVP監(jiān)測(cè)，右V補(bǔ)液順利，心包縱膈引流暢，引出血性液，留置尿管暢，引出黃色尿液，右胸管引出血性液，左手A測(cè)壓套組無(wú)異常，右手留置針無(wú)異常，四肢靈活，持續(xù)氣墊床應(yīng)用。,護(hù) 理 記 錄,第三部分： 輔助檢查,入院心電圖：竇性心律，ST-T改變,輔助檢查,術(shù)后體溫圖

12、：,,,術(shù)后5日血?dú)庵担?術(shù)后5日血?dú)庵担?術(shù)后5日24h出入量：,術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查：,術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查：,治 療 措 施,,,1. 確保生命體征的平穩(wěn)，尤其注意血氧飽和度,患者錄音轉(zhuǎn)錄翻譯文本：有點(diǎn)害怕，但是知道不太嚴(yán)重，知道是血管破了，但不至于致命，來(lái)了附院就放心啦。不怎么害怕，特別相信這的醫(yī)生和護(hù)士。住院第三天就不咳嗽了，三天后又咯血了，但是我知道他們能治好我，比較放心。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一點(diǎn)，但壓力不大。這的護(hù)士挺好，定時(shí)測(cè)體溫，問(wèn)這問(wèn)那，

13、挺好，醫(yī)生也挺好，每次說(shuō)的挺多。介入就是給我堵肺部的血管呢，就知道這點(diǎn)。我希望多知道點(diǎn)疾病的保養(yǎng)知識(shí)，護(hù)士多和我說(shuō)說(shuō)這些。知道該保養(yǎng)，但不知道具體該怎么弄。家里有制氧機(jī)，有時(shí)間多吸一會(huì)，忙起來(lái)也不怎么吸，睡覺(jué)前吸得較多。每天吃點(diǎn)這，吃點(diǎn)那，都從醫(yī)院的餐廳買(mǎi)，真正該吃什么并不清楚。等我出院的時(shí)候，告訴我點(diǎn)保養(yǎng)的知識(shí)，因?yàn)槟銈兠刻烀Γt(yī)生來(lái)查房說(shuō)的，有時(shí)候記不住，有時(shí)候聽(tīng)不懂，也不好意思多問(wèn)，指導(dǎo)他們忙，希望你們多和我說(shuō)說(shuō)這些。你們挺好，挺

14、負(fù)責(zé)的。,第四部分：護(hù)理程序,,,,計(jì)劃,,,PDCA,,,,P1:氣體交換受損：與帶呼吸機(jī)、肺功能差及痰液粘稠有關(guān)P2：低心排：與手術(shù)及心功能受損有關(guān)P3：管道滑脫的危險(xiǎn)：與管道過(guò)多有關(guān)P4：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限及肥胖有關(guān)P5：疼痛：與手術(shù)導(dǎo)致的皮膚組織受損有關(guān)P6：知識(shí)缺乏：與患者文化水平過(guò)低有關(guān),內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：陳蘭花

15、 住院號(hào)：0001194390 頁(yè)碼：1,,護(hù)理計(jì)劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：陳蘭花 住院號(hào)：0001194390 頁(yè)碼：2,,護(hù)理計(jì)劃單,循環(huán)功能監(jiān)測(cè),低心排的觀察：常見(jiàn)原因有術(shù)前嚴(yán)重左心

16、功能不全術(shù)中心肌保護(hù)欠佳圍手術(shù)期心肌梗死血容量不足低血鈣藥物原因：魚(yú)精蛋白、抗生素過(guò)敏、擴(kuò)血管藥物使用不當(dāng),心率的監(jiān)測(cè)：心率最好維持在60-80次/分。心率加快心肌耗氧量增加，影響每博輸出量和冠狀動(dòng)脈灌注血量。 血壓：病人持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，因術(shù)前合并高血壓，不宜將血壓控制在正常水平，因不利于腦和腎的灌注，血壓應(yīng)控制在120-140/80-90mmHg。 其他：體溫及末梢循環(huán)，保暖對(duì)于維持術(shù)后早期穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)非常重

17、 要。 引流量的觀察：主要為尿量,循環(huán)功能監(jiān)測(cè),內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：陳蘭花 住院號(hào)：0001194390 頁(yè)碼：3,,護(hù)理計(jì)劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：陳蘭花 住院號(hào)：0001194390

18、 頁(yè)碼：4,,護(hù)理計(jì)劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：陳蘭花 住院號(hào)：0001194390 頁(yè)碼：5,,護(hù)理計(jì)劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：陳蘭花

19、 住院號(hào)：0001194390 頁(yè)碼：6,,護(hù)理計(jì)劃單,患者于2016.11.16日以“高血壓、冠心病、三支病變”收入院，住院期間給予“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”，術(shù)后給與抗炎、補(bǔ)液、止痛、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。針對(duì)患者的病情提出合理的護(hù)理診斷并制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施并實(shí)施，無(wú)護(hù)理計(jì)劃發(fā)生，于2016.12.20好轉(zhuǎn)出院。,護(hù) 理

20、 小 結(jié),第五部分：健康教育,1、清楚你正在服用的所有藥物。2、每天在同一時(shí)間服藥。3、如果偶爾忘記服藥，不要一次吃兩頓試圖補(bǔ)上。4、未經(jīng)醫(yī)生許可，不要擅自停藥或轉(zhuǎn)藥。5、即使服用非處方藥物，也請(qǐng)告訴醫(yī)生，尤其是蒙藥。,服藥指導(dǎo),改變生活方式,健康飲食,定期運(yùn)動(dòng),減輕生活壓力,注意體重,戒煙限酒,健康飲食,低膽固醇、低脂減少食物中的鹽分減少糖分增加食物中的淀粉和纖維,粗面粉,,,,,健康飲食,多吃谷物水果、蔬菜家禽、

21、魚(yú),,健康飲食,少吃豬肉、牛肉油炸食物蛋黃(<一周三個(gè)),,健康飲食,膳食中的“一、二、三、四、五”一杯牛奶二兩主食三份高蛋白四句話：有粗有細(xì)，不咸不甜， 三四五頓，七八分飽五百克蔬菜,健康飲食,餐桌上的“紅、黃、綠、白、黑”紅：紅酒、西紅杮、紅辣椒黃：胡蘿卜、紅薯、玉米、南瓜、西瓜綠：綠茶、深綠色蔬菜白：燕麥片黑：黑木耳,注意體重,理想體重（公斤）=身高（厘米）-105體重指數(shù)=體重(

22、公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2 （正常值為25）減肥應(yīng)逐步進(jìn)行，每周不要超過(guò)1公斤健康飲食適當(dāng)運(yùn)動(dòng),定期運(yùn)動(dòng),減少疲乏、減輕體重、降低血壓選擇合適的運(yùn)動(dòng)類型，注意運(yùn)動(dòng)量至少每周三次運(yùn)動(dòng)散步、跳舞、家務(wù)勞動(dòng)全身有氧運(yùn)動(dòng)：游泳、騎自行車如果有頭暈或胸痛等不適感覺(jué)，立即停止運(yùn)動(dòng),1.海帶9克，草決明15克水煎（除去藥渣），同煮，吃海帶飲湯，或常以海帶煎水，吃海帶飲湯。此方兼治肥胖癥。2.菊花3克，山楂

23、（切片）、草決明各15克，放入 保溫杯中用沸水沖泡，蓋嚴(yán)，浸半小時(shí)，代茶飲。3.大棗、芹菜根煎湯，經(jīng)常適量服用，可兼治高膽固醇。,食療便方,忌吃：忌吃油炸食品、魚(yú)子、蛋黃、肥肉等高醇高脂食品，控制含糖分高和咸的食物。多吃：對(duì)冠心病病人來(lái)說(shuō)，限鹽勿忘補(bǔ)鉀。多吃富含鉀元素食物，如豆類及其制品、馬鈴薯、紫菜、海帶、香菇、蘑菇、山藥、春筍、冬筍、木耳、蕎麥、以及香蕉、西瓜等。以利緩和鈉，保護(hù)心肌細(xì)胞。多吃能降血脂食物如牛奶、羊

24、奶、黃豆、赤小豆、綠豆、蠶豆、豌豆、扁豆、蕓豆、豆芽、胡蘿卜、菜花、韭菜、大蒜、大蔥、洋蔥、生姜、番茄、鮮菇、紫菜、魚(yú)類、柑桔、蘋(píng)果、山楂等。,參考文獻(xiàn),[1]鐘南山，陸再英.內(nèi)科學(xué).8版.北京：人衛(wèi)生出版社，2013[2]陳文彬，潘祥林，萬(wàn)學(xué)紅，盧雪峰.診斷學(xué).8版.北京：人衛(wèi)生出版社，2013[3]曲維香.標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997[4]李小寒，尚小梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).5版.北京：人民出版