心境穩(wěn)定劑

1、精神科的軀體治療,昆明醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院精神科病學(xué)教研室,軀 體 治 療,藥物治療電抽搐治療,精神藥物的分類,抗精神病藥抗抑郁藥抗躁狂藥（心境穩(wěn)定劑）抗焦慮藥催眠藥精神興奮劑益智藥,抗精神病藥,氯丙嗪（1952）問世是精神病藥物治療史上的一次變革，但分裂癥治療仍面臨著許多困難，包括療效不佳（尤其是對(duì)陰性癥狀），藥物不良反應(yīng)（過度鎮(zhèn)靜、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、運(yùn)動(dòng)障礙等）。,背景,精神病性障礙藥物治療的發(fā)展,’30s,’40s,’

2、50s,’60s,’70s,’80s,’90s,’00,’02,,,,,,ECT(電抽搐治療）,氯丙嗪,奮乃靜氟哌啶醇氟奮乃靜甲硫達(dá)嗪洛沙平,氯氮平利培酮齊哌西酮奧氮平喹硫平,阿立哌唑,第一代抗精神病藥物,第二代抗精神病藥物,抗精神病藥分類,1. 酚噻嗪類 (1) 二甲胺類：氯丙嗪 (2) 哌嗪類：奮乃靜 氟奮乃靜 三氟拉嗪 (3) 哌啶類：甲硫噠嗪 2. 硫雜蒽類(噻噸類)： 泰爾登 三氟噻噸

3、 3. 丁酰苯類：氟哌啶醇 五氟利多 哌迷清 4. 苯甲酰胺類：舒必利 泰必利 5. 二苯氧氮平類：氯氮平 6. 其它：利培酮 奧氮平 奎的平 阿立哌唑,精神分裂癥的多巴胺假說,,黑質(zhì)紋狀體通路（部分錐體外系癥狀）,,中腦邊緣通路 亢進(jìn)：陽性癥狀,,結(jié)節(jié)漏斗部通路（抑制催乳素釋放）,,中腦皮質(zhì)通路低下：陰性癥狀認(rèn)知損害,9,多巴胺通路阻斷的結(jié)果,黑質(zhì) - 紋狀體通路,中腦 - 邊緣系統(tǒng),中腦 - 皮

4、質(zhì)通路,結(jié)節(jié) - 漏斗通路,EPS,緩解精神癥狀,陰性癥狀加重,催乳素升高 :性功能障礙閉 經(jīng),泌乳,8,傳統(tǒng)（第一代）抗精神病藥,高效價(jià)：氟哌啶醇中效價(jià)：奮乃靜低效價(jià)：氯丙嗪,抗精神病藥物的副作用,抗膽堿能副作用,體位性低血壓,癲癇,鎮(zhèn)靜作用,轉(zhuǎn)氨酶升高,催乳素相關(guān)不良反應(yīng),血液學(xué):粒缺等,血栓栓塞2,體重增加,TD,EPS,糖尿病,1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(1

5、1):40–5; 2Hägg S et al. Lancet 2000;355:1155–6;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):778–83,,,,,,,,,,,,,Q--T間期延長,,抗精神病藥物的副作用,不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分類,鎮(zhèn)靜作用抗膽堿能不良反應(yīng)催乳素相關(guān)不良反應(yīng)肥胖,EPS(錐體外系反應(yīng))急性肌張力障礙靜坐不能類帕金森癥遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙,一般不良

6、反應(yīng)：影響生活質(zhì)量及依從性,粒缺猝死心血管不良反應(yīng)惡性綜合癥(MS),不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分類,可危及生命的不良反應(yīng),全病程治療與不良反應(yīng)管理,全病程治療觀念下需要注重的不良反應(yīng)：猝死和粒缺等致死性副反應(yīng)鎮(zhèn)靜作用對(duì)患者社會(huì)功能的影響抗膽堿能作用對(duì)認(rèn)知功能的損害抗精神病藥物所引起的軀體性疾病體重增加及其所引起的后果EPS、TD對(duì)依從性的影響催乳素相關(guān)不良反應(yīng)的處理,,,精神分裂癥全病程治療與不良反應(yīng)管理,不良反應(yīng)管理：

7、急性不良反應(yīng)處理,,,癥狀控制為主,全病程改善,回歸社會(huì),傳統(tǒng)模式治療目標(biāo):,全病程治療目標(biāo):,,避免不良反應(yīng)，注重長期不良反應(yīng)對(duì)回歸社會(huì)的影響,,抗精神病藥：維持治療,維持治療用于疾病穩(wěn)定期，也可包括恢復(fù)期維持劑量通常比有效劑量低精神分裂癥的5年內(nèi)復(fù)發(fā)率在75%以上維持治療時(shí)間尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)John Kane主張，首發(fā)病人5年，復(fù)發(fā)病人終身Csernansky介紹，分裂癥患者應(yīng)終身治療,抗抑郁藥,抗抑郁藥物分類,三環(huán)類抗抑郁

8、藥（TCAs）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）其他新型抗抑郁藥物（SNRIs、NASSA等）,,,,焦慮激惹 心情動(dòng)機(jī) 情緒 性欲 認(rèn)知

9、 攻擊 驅(qū)動(dòng)力,能量興趣,沖動(dòng),NE,5-HT,DA,神經(jīng)遞質(zhì)與精神活動(dòng),J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-631,Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,Clinical Psychiatry. 8t

10、h ed. 1998: chap 3.Hardman JG, et al. In: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. 1996.Nemeroff CB. Sci Am 1998; 278:42-49.,5-HT和NE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的作用,5-HT和NE調(diào)節(jié)多種腦功能：情緒睡眠認(rèn)知調(diào)節(jié)交感神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)感知溫度

11、調(diào)節(jié)痛覺食欲性行為,Dorsal raphé nuclei,Caudal raphé nuclei,,,Locus ceruleus,,Lateral tegmental NE cell system,,DA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的作用,DA調(diào)節(jié)多種腦功能：情緒認(rèn)知運(yùn)動(dòng)功能動(dòng)機(jī)（motivation）內(nèi)驅(qū)力（drive）攻擊性喜悅,Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsi

12、s of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry. 8th ed. 1998: chap 3.Hardman JG, et al. In: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. 1996.,,,,,Nigrostriatal system,Substantia

13、nigra,Ventral tegmental area,Mesolimbic system,,Tuberoinfundibularsystem,抗抑郁藥作用機(jī)制,再攝取抑制自受體（autoreceptor）阻斷突觸后受體阻斷單胺氧化酶抑制,(Kupfer, 1991),單次抑郁發(fā)作,抑郁癥的病程,抗抑郁藥物治療時(shí)相,急性治療：緩解癥狀(Remission臨床痊愈：指癥狀完全消失（HAMD≤7）鞏固治療：預(yù)防復(fù)燃(Relaps

14、e)維持治療：預(yù)防復(fù)發(fā)(Recurrence),Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1992:49(10):769-773.,SSRIs的藥用特點(diǎn),有六種：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的有效率均在60％-79％之間；一年復(fù)發(fā)率在13％-26％之間特點(diǎn)是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對(duì)心血管

15、等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便,SSRIs適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：各種不同類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙主要禁忌證： 對(duì)藥物過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用,SSRIs的不良反應(yīng),不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，抗

16、膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作胃腸道：常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘過敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失其它：罕見的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少,SNRIs（5-HT和NE雙重抑制）,主要有：文拉法辛、度羅西汀適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥,其他新型的抗抑郁藥,米氮平安非他酮曲唑酮瑞波西汀

17、,TCAs—三環(huán)類抗抑郁藥,常用的有：阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、多塞平等主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達(dá)到治療目的治療抑郁有效率達(dá)70％推薦劑量：一般為50～250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服減藥宜慢,TCAs適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強(qiáng)迫障礙（氯咪帕明）禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前

18、列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用,TCAs的不良反應(yīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作心血管：體位性低血壓，心動(dòng)過速，傳導(dǎo)阻滯抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙,抗焦慮藥,苯巴比妥類：司可巴比妥、異戊巴比妥、苯巴比妥丙二醇類：安寧苯二氮卓類：地西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等ß腎上腺能阻滯劑：普奈洛爾抗抑郁劑：三環(huán)類、 MAOI、 SSRIs、SNR

19、Is抗組胺：羥嗪新型抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮、坦度螺酮,抗焦慮藥的臨床類型,苯二氮卓類（BDZ）抗焦慮作用強(qiáng)，較大劑量阿普唑侖、氯硝西泮有抗驚恐作用見效較快有耐藥性，長期服用成癮，停藥產(chǎn)生戒斷反應(yīng)長期使用可引起記憶障礙，共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng),增強(qiáng)中樞γ-氨基丁酸的抑制性,BDZ的主要作用分類,抗焦慮地西泮勞拉西泮阿普唑侖奧沙西泮,催眠咪達(dá)唑侖三唑侖艾司唑侖氟西泮硝西泮,抗躁狂 勞拉西泮氯硝西泮抗癲癇氯硝西泮

20、地西泮,BDZ的時(shí)效分類,短效咪達(dá)唑侖三唑侖奧沙西泮,長效地西泮硝西泮氟西泮氯硝西泮,中效艾司唑侖阿普唑侖,,ß腎上腺能受體阻滯劑普萘洛爾對(duì)軀體性焦慮，尤其是焦慮癥的心血管癥狀有較好效果有心血管疾病如房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭等應(yīng)禁用,化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥理和臨床作用與苯二氮卓類抗焦慮藥不同治療劑量下無明顯鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和肌肉松弛作用專一性抗焦慮藥無明顯藥物依賴和戒斷反應(yīng)開始劑量5mg tid，有效

21、日劑量達(dá)30-45mg常見副反應(yīng)：口干、惡心、頭暈、失眠,丁螺環(huán)酮(Buspiron),抗躁狂藥（心境穩(wěn)定劑）,概念,抗躁狂藥（antimanic drugs）心境穩(wěn)定劑（mood stabilizers） 治療躁狂 預(yù)防抑郁和躁狂發(fā)作,抗躁狂藥,碳酸鋰抗癲癇藥（丙戊酸鈉、卡馬西平等）新一代的抗精神病藥苯二氮卓類,心境穩(wěn)定劑,碳酸鋰抗癲癇藥新一代的抗精神病藥,碳酸鋰（lithium carbona

22、te）,碳酸鋰 70%療效需要7-10天起效，因?yàn)樗苡谒畬?duì)于快速循環(huán)型療效23%對(duì)難治性抑郁癥有增效作用可以預(yù)防躁狂復(fù)發(fā) 2年隨訪復(fù)發(fā)11%左右，安慰劑75%。每日劑量1000-1500mg/d 每日3次服用血鋰濃度急性治療0.6-1.2mmol/L 維持治療0.4-0.8mmol/l老年和兒童量要低,丙戊酸鈉對(duì)躁狂療效僅次于鋰，對(duì)快速型比鋰更有效，也有預(yù)防作用日量300-400mg每日3次量不