發(fā)熱待查重慶醫(yī)科大學(xué)感染科主任

1、重慶醫(yī)科大學(xué)國家級重點學(xué)科傳染病學(xué) 兒科學(xué) 臨床檢驗診斷學(xué) 1989年國家教委批準為全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)重點學(xué)科之一 2002年復(fù)評仍然保持 2002年榮獲批準,重慶醫(yī)科大學(xué)傳染病學(xué)　　　　　　　　　重慶醫(yī)科大學(xué)傳染病寄生蟲病研究所；重慶醫(yī)科大學(xué)病毒性肝炎研究所；國家感染性疾病分子生物學(xué)重點實驗室；（省級重點實驗室２個，生

2、物制劑開發(fā)公司１個）感染科——國家級臨床藥理基地（２個）；《中華肝臟病雜志》、《肝博士》編輯部重慶市肝病防治中心,重慶醫(yī)科大學(xué)傳染病學(xué)錢 病毒性肝炎　　寄生蟲病　　細菌感染性疾病 　　　　　　　　　　　　　　　　?。咕帲埗P　　　　劉約翰　　　　　王其南 　　任紅 等 陳雅棠 等 肖永紅 等基礎(chǔ)研究和　　　基礎(chǔ)研究和　　　基礎(chǔ)研究和

3、臨床研究　　　　 臨床研究　　　　臨床研究 耐藥機理研究系國內(nèi)領(lǐng)先　　　　國內(nèi)領(lǐng)先　　　　　 國內(nèi)前沿國際前沿　　　　　　　　　　　　　　全國首批碩士、博士學(xué)位授權(quán)點,直心,第1個中國***日——2001.12.1,,,愛心大使,博士 教授碩士生導(dǎo)師,重慶醫(yī)科大學(xué)附一院感染科,姚云清,,發(fā)熱待查,Fever of Unknown Origin ,

4、FUO,第2個中國艾滋病日——2002.12. 1,,第2個中國艾滋病日——2002.12. 1,,概念,發(fā)熱： 是指某個人的體溫因各種原因超過正常范圍（腋溫>37.3oC或晝夜溫差>1oC ）,見于各種全身性和局部性感染以及許多非感染性疾病如腫瘤與結(jié)締組織病等。,發(fā)熱的形式,分度：低熱： 37.3~38.0oC中熱： 38.1~39.0oC高熱： 39.1~41.0oC超高熱：>41.0oC,

5、發(fā)熱的形式,分型：稽留熱（sustained fever）： 持續(xù)(高)熱多日，24hr內(nèi)溫差<1oC。 多見于乙型腦炎、傷寒(極期)、斑疹傷寒、大葉性肺炎等。,發(fā)熱的形式,分型：弛張熱（remitten fever）： 持續(xù)發(fā)熱多日， 24hr內(nèi)溫差>2oC 多見于風(fēng)濕熱、敗血癥、嚴重(肺)結(jié)核、肝膿腫、傷寒(緩解期)等。,

6、發(fā)熱的形式,分型：間歇熱（intermitten fever）： 24hr內(nèi)溫差大, 波動在正常與高熱之間。 多見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤、布氏桿菌病等。,發(fā)熱的機制,大腦皮質(zhì)體溫調(diào)節(jié)神經(jīng)原恒溫點升高PGE2與其他 血管運動中樞花生四烯

7、酸代謝產(chǎn)物　 外周傳出神經(jīng) 交感神經(jīng)鏈下丘腦血管內(nèi)皮細胞 肌肉收縮

8、 血管收縮內(nèi)源性致熱原 產(chǎn)熱

9、熱保存巨噬細胞、 外熱原：內(nèi)皮細胞等 感染、毒素、炎癥 發(fā)熱 免疫反應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)熱的病因： 感染性因素 無菌性組織損傷的炎癥 變態(tài)反應(yīng)

10、惡性腫瘤（與白血病）,,發(fā)熱的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(>2w) 1、感染：(1)全身性： 粟粒型結(jié)核與播散性結(jié)核 傷寒與副傷寒 敗血癥與感染性心內(nèi)膜炎 其他感染,如布氏桿菌病等,,Dr Carlo Urbani, WHO expert on communicable diseases, died of SARS on March 29 2

11、003. Dr Urbani was the first to identify SARS in Viet Nam. His swift actions led to a heightened global awareness that ultimately saved many lives.,,發(fā)熱的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(>2w) 1、感染：(2)

12、局限性： 肝膿腫(阿米巴性與細菌性) 膽道感染 泌尿生殖道感染 腹腔內(nèi)膿腫:肝下、膈下、結(jié)腸旁、 闌尾周 圍、腹膜后、盆腔膿腫等。,,發(fā)熱的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(>2w) 2、惡性腫瘤： 原發(fā)性肝癌 淋巴瘤 惡性組織細胞病 各種白血病 其他各種實質(zhì)性癌腫， 如肺癌、腎癌、結(jié)腸癌等,,發(fā)熱

13、的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(>2w) 3、結(jié)締組織-血管性疾?。?系統(tǒng)性幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（still disease） 變應(yīng)性亞敗血癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)節(jié)性多動脈炎 皮肌炎等,,發(fā)熱的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(>2w)4、其他： 肉芽腫性肝炎 藥物熱 假熱 體腔積血，如血胸、血腹、肺梗死等,

14、,發(fā)熱的病因： 二、長期低熱(>1mon)1、器質(zhì)性低熱：(1) 慢性感染：如 結(jié)核病 肝臟疾病 慢性腎盂腎炎 慢性膽道感染 各種病灶感染，如鼻竇炎、牙根膿腫、前列腺炎、慢性盆腔炎、肛周膿腫等,,發(fā)熱的病因： 二、長期低熱(>1mon)1、器質(zhì)性低熱：(2) 結(jié)締組織?。喝?

15、風(fēng)濕熱 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,,發(fā)熱的病因： 二、長期低熱(>1mon)1、器質(zhì)性低熱：(3) 內(nèi)分泌疾?。喝?甲狀腺功能亢進癥 嗜鉻細胞瘤等,,發(fā)熱的病因： 二、長期低熱(>1mon)1、器質(zhì)性低熱：(4) 惡性腫瘤：如 早期淋巴瘤 實質(zhì)性癌腫轉(zhuǎn)移等,,發(fā)熱的病

16、因： 二、長期低熱(>1mon)1、功能性低熱：(1) 生理性低熱： 月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱等(2) 神經(jīng)性低熱： 夏季低熱、原發(fā)性口溫增高等(3) 感染后低熱,,發(fā)熱的病因： 三、超高熱： 主要見于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙1、中暑或日射病2、腦部疾?。喝鐕乐啬X外傷、腦溢

17、血、腦炎與腦腫瘤等,,發(fā)熱的病因： 三、超高熱： 主要見于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙3、輸血輸液污染引起嚴重?zé)嵩磻?yīng) 與敗血癥4、麻醉藥物引起的惡性高熱5、臨終前超高熱等,,發(fā)熱的病因： 四、反復(fù)發(fā)熱：以下疾病較多見，1、傳染病：

18、瘧疾、回歸熱、黑熱病、 布氏桿菌病、傷寒復(fù)發(fā)等2、細菌性感染：間歇性膽管熱（charcot fever）、泌尿道感染、支氣管擴張并發(fā)感染等,,發(fā)熱的病因： 四、反復(fù)發(fā)熱：以下疾病較多見，3、腫瘤：淋巴瘤引起反復(fù)發(fā)熱(Pel-Ebstein fever)與周期熱等4、丙種球蛋白缺乏癥并發(fā)感染等,,診斷：

19、 一、病史1、詳細詢問起病的緩急、發(fā)熱期限與高度: 驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達到高熱，常伴有寒戰(zhàn)。 多見于肺炎球菌性肺炎、（G+）敗血癥、急性腎盂腎炎、細菌性心內(nèi)膜炎，流感，瘧疾，輸血或輸液反應(yīng)等。 緩升型：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸達到高峰。 多見于傷寒、結(jié)核病與布氏桿菌病等。,,診斷：一、病史 2、伴

20、隨癥狀： 非特異性癥狀（對診斷無重要意義）：如頭昏、頭身痛、乏力、納差等。 應(yīng)當(dāng)重視具有定位意義的伴發(fā)的局部癥狀，以便確定病變在哪個系統(tǒng)，如發(fā)熱伴： 神經(jīng)癥狀： 如頭痛、昏迷、驚厥、腦膜刺激征等，則表示病在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，應(yīng)考慮各種腦膜炎、腦炎、中暑、腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。,流行性乙型腦炎病人神志不清，頸項強直。,,診斷：一、病史

21、 2、伴隨癥狀： 神經(jīng)癥狀： 但是，兒童易有高熱驚厥，不一定有嚴重腦部病變。 年老患者發(fā)生嚴重感染時，常出現(xiàn)神志變化，而體溫未必很高。,,診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 呼吸道癥狀： 發(fā)熱伴有咳嗽、胸痛、氣急、咯血、咯痰等，指

22、示有支氣管-肺或胸膜疾病。,,診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 尿道癥狀： 發(fā)熱伴有肋椎角/腰肋部疼痛、尿頻、膿尿、血尿等，指示有泌尿系統(tǒng)疾病。,,診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 關(guān)節(jié)癥狀： 發(fā)熱伴有明顯（

23、多個、對稱）關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎癥狀等，應(yīng)該多考慮風(fēng)濕熱等結(jié)締組織病。 但，不要忽略感染毒血癥。,,診斷：一、病史 2、伴隨癥狀： 腹部癥狀： 發(fā)熱伴有腹痛、腹部包塊等，則應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟疾病，如肝、膽囊、胰腺、闌尾等病變。 發(fā)熱伴有脾臟腫大……,,診斷：一、病史3、流行病學(xué)資料：重視！詳

24、詢！ 年齡、性別、職業(yè)、 發(fā)病地區(qū)、 發(fā)病季節(jié)、 旅游史、 接觸感染史等,,診斷： 二、體格檢查 必須全面！仔細！ 包括體溫、脈搏、呼吸與血壓 重點檢查：皮膚、粘膜有無皮疹、出血點，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大等。,,診斷：二、體格檢查

25、 體溫：每4hr測一次，確定熱型！ 體溫與脈搏： 大多平行增高/快 相對緩脈：傷寒 體溫與血壓：中毒性休克，多見于： 休克性肺炎 暴發(fā)性流腦 中毒性菌痢 （G-）敗血癥 流行性出血熱，等等,,診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有口唇部單純皰疹，常見于急性重度感染，如： 典型/暴發(fā)型流腦 肺炎球菌

26、性肺炎 瘧疾 上呼吸道感染，等等,,舌及唇部單純皰疹,,皮膚單純皰疹，可見于身體任何部位，腰以上部位感染多為Ⅰ型單純皰疹病毒感染，腰以下多為Ⅱ型感染。好發(fā)于皮膚黏膜交界處，如唇緣、口角。,,診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有出血疹，常見于： 流腦，敗血癥，細菌性心內(nèi)膜炎 流行性出血熱 血液病，等等,,嬰幼兒發(fā)熱、皮膚淤點、淤斑，是

27、腦膜炎奈瑟菌感染的特點。,,流腦病人70%以上有皮疹，早期表現(xiàn)為紅斑，很快變?yōu)橛冱c、淤斑。,,EHF case, 皮膚瘀斑,,EHF case, 搔抓樣出血,,EHF case, 球結(jié)膜水腫、出血。,,EHF case, 口腔出血,,EHF case, 軟腭出血斑,,診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有其他皮疹，常見于： 病毒感染：麻疹、水痘、登革熱

28、…… 細菌感染：風(fēng)濕熱、猩紅熱…… 結(jié)締組織?。篠LE，變應(yīng)性亞敗血癥…… 藥物熱，等等,,Measles case, 面部皮疹多,,Measles case, 常在發(fā)熱后3~5天出疹，從耳后發(fā)際開始出現(xiàn)。,,水痘可同時存在斑疹、丘疹、水皰及膿皰，疹間皮膚正常。,,Scarlet fever case, 皮疹密集伴有皮下出血，形成紫紅色線條。,,Scarlet fever case,猩紅熱皮疹一周左右開始脫皮，脫皮的順序與

29、出疹順序一致，先胸部后四肢，脫皮程度與皮疹輕重成正比，輕者為糠屑狀，重者成片。,,Scarlet fever case,,Scarlet fever case,,Cutaneous anthrax，病變中心干燥，有厚的黑痂，痂皮下有深潰瘍，有肉芽組織生長，黑痂周圍有水泡和紅腫。,,Typhoid fever case’s roseola, 數(shù)量少，顏色淡，燈光下不易看到。,,診斷：

30、二、體格檢查 發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，常見于： 病毒感染：傳染性單核細胞增多癥 （傳單）、風(fēng)疹…… 細菌感染：結(jié)核病…… 惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、 惡性組織細胞?。◥航M），等等,,診斷： 二、體格檢查 發(fā)熱伴有脾腫大，常見于：

31、 病毒感染：病毒性肝炎…… 細菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病…… 其他感染：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病…… 惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、 惡性組織細胞?。◥航M），等等,,診斷：三、實驗室檢查1、血象 外周血白細胞與中性粒細胞均增多： 嚴重化膿性感染：G+菌多見 部分病毒感染：漢坦病毒，EBV… 外周血白細胞不增多或減少： G-菌,如（副）

32、傷寒 一般病毒感染：病毒性肝炎、流感… 瘧疾 嗜酸性粒細胞增多：蠕蟲病急性期， 各種變態(tài)反應(yīng)性疾病,,診斷：三、實驗室檢查2、紅細胞計數(shù)與血紅蛋白測定： 感染長期發(fā)熱可引起輕、中度貧血 惡性腫瘤：白血病常有明顯貧血， 惡組：三系減少 其他：,,診斷：三、實驗室檢查3、凝血象 血小板減少： G-（桿）

33、菌敗血癥，如流腦,,診斷：三、實驗室檢查 4、尿常規(guī)檢查 尿蛋白（++）：任何發(fā)熱 尿蛋白（>++）伴血尿、膿尿： 尿路感染，腎結(jié)核， 腎臟腫瘤、 變應(yīng)性血管炎（如SLE、結(jié)節(jié)性多動脈炎）等,,診斷：三、實驗室檢查5、細菌學(xué)檢查 血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng) …… 厭氧菌與真菌培養(yǎng),,,Yersinia pestis, 韋森染色顯示

34、雙極染色的球桿菌。,,,Bacillus anthracis, 革蘭陽性桿菌，粗大，培養(yǎng)基中形成一個長鏈。,,,墨汁染色顯示腦脊液中有新型隱球菌，寬莢膜。,,診斷：三、實驗室檢查 6、血清學(xué)檢查 抗原、抗體等病原學(xué)標志物,,診斷：三、實驗室檢查7、X線檢查 對發(fā)熱診斷有重要意義。 長期發(fā)熱患者應(yīng)常規(guī)進行胸部X線透視，檢查心、肺與橫膈的情況，必要時作胸部攝片以除外粟粒性結(jié)核與

35、腫瘤等。 泌尿道感染與腎腫瘤患者作靜脈腎盂造影檢查有無梗阻或畸形也是重要診斷方法。,,診斷：三、實驗室檢查7、X線檢查 CT與MRI(磁共振成像) ：除顱腦CT外，腹部CT掃描對腹腔內(nèi)臟病變的診斷有重要診斷價值，如肝臟掃描有助于肝內(nèi)占位性病變?nèi)绺伟┡c肝腫瘤的診斷，也可發(fā)現(xiàn)脾臟膿腫等病變。 CT對診斷骨盆內(nèi)、膈下與腹腔深部隱蔽性膿腫，尤其能發(fā)現(xiàn)腹膜后病灶如淋巴瘤、膿腫、胰腺病變等均有重要作用。,,診斷：三、

36、實驗室檢查 8、超聲檢查 多用于肝、膽以及婦科等疾病,,診斷：三、實驗室檢查9、活體組織檢查： 如淋巴結(jié)活檢……,,鑒別診斷：思路： 首先從常見病的不尋常表現(xiàn)考慮， 然后考慮少見病或罕見病,第3個中國艾滋病日——2003.12.1,,第3個中國艾滋病日——2003.12.1,,2005年2月8日夜：,,,鑒別診斷：治療性試驗： 如早期阿米巴病，可用甲硝唑

37、或氯喹治療; 懷疑結(jié)核病，可用足量抗結(jié)核治療2~4W; 其他大多數(shù)發(fā)熱病例，治療性試驗并無診斷價值。,,治療原則：1、密切觀察癥狀、體征變化；2、禁止濫用解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素 或抗菌藥；3、高熱：一般采用物理降溫方法， 特殊情況須結(jié)合藥物降溫，如： 高熱中暑、高熱譫妄、嬰幼兒高熱、 手術(shù)后高熱等 4、病原學(xué)（病因）治療+對癥治療,,參考（中文）