南京醫(yī)科大學

1、<p><b>　　產(chǎn) 科 檢 查</b></p><p><b>　　一、四步觸診</b></p><p>　　四步觸診法是產(chǎn)前檢查的常用方法，通過四步觸診法可以判定胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、胎先露是否銜接、子宮大小是否與孕周相符，并估計胎兒的大小和羊水量的多少。</p><p>　　【適應癥】 妊娠 24 周以

2、后。</p><p><b>　　【操作前準備】</b></p><p>　　檢查者關閉門窗，遮擋屏風，手要溫暖；孕婦排尿后，仰臥于檢查床上，暴露腹部，雙腿略屈外展，腹肌放松。</p><p><b>　　【操作過程】</b></p><p>　　前三步觸診時，檢查者位于孕婦右側并面對孕婦頭部，第四

3、步觸診時，檢查者則面對孕婦足部，動作要輕柔。</p><p>　　1、第一步 檢查者雙手置于子宮底部，先確定子宮底高度，估計宮底高度與孕周是否相符，再以雙手指腹交替輕推，分辨宮底處是胎體的哪一部分，圓而硬有浮球感的為胎頭，寬而軟不規(guī)則的為胎臂。</p><p>　　2、第二步 檢查者雙手置于子宮兩側，一手固定，另一手深按，兩手交替進行。分辨胎背及胎兒四肢各在母體腹壁的哪一側，平坦飽滿者為胎

4、背，高低不平，有結節(jié)者為胎兒肢體。</p><p>　　3、第三步 檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方，握住先露部，按第一步特點判斷先露是頭還是臂；再左右推動先露部，以確定是否入盆，能被推動提示未入盆，反之提示入盆。</p><p>　　4、第四步 兩手分別插入先露部兩側，向骨盆入口深按，再一次核對先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆程度。</p><p&

5、gt;<b>　　四步觸診操作手法</b></p><p><b>　　二、骨盆測量 </b></p><p>　　骨盆是胎兒娩出的必經(jīng)通道，其大小、形態(tài)和各徑線的長短直接關系到分娩能否順利進行。臨床測量骨盆的方法包括骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量。骨盆外測量可間接反應骨盆的大小和形態(tài)，而骨盆內(nèi)測量可直接反應骨盆的大小、形態(tài)，椐此判斷頭盆是否相稱，進

6、而決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩，因此，骨盆測量是產(chǎn)前檢查必不可少的項目。 </p><p><b>　?。?）骨盆外測量 </b></p><p>　　【適應癥】 首次產(chǎn)前檢查的孕婦 </p><p><b>　　【操作前準備】 </b></p><p>　　檢查者關閉門窗，遮擋屏風，準備骨盆測量器，手要

7、溫暖；孕婦排尿后，仰臥于檢查床上。 </p><p><b>　　【操作過程】 </b></p><p>　　1、髂棘間徑（interspinal diameter,Is）取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘外緣間的距離，正常值23～26cm。 </p><p>　　2、髂嵴間徑（intercristal diameter,Ic）體位同上，測量兩髂脊外

8、緣最寬的距離，正常值為25～28cm。 </p><p>　　3、骶恥外徑（external conjugate,Ec）取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值18～20cm，第5腰椎棘突下相當于米氏菱形窩（Michaelis rhomboid）的上角，或相當于髂脊后聯(lián)線中點下1～1.5cm處。 </p><p>　　4、出口橫徑（transver

9、se outlet,To）或稱坐骨結節(jié)間徑　取仰臥位，兩腿屈曲，雙手抱膝，測量兩坐骨結節(jié)內(nèi)緣間的距離，正常值8.5～9.5cm。 </p><p>　　5、恥骨弓角度（angle of subpubic arch）用兩拇指尖斜著對攏，置于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上面，測量兩拇指的角度，正常值為90°，小于80°為異常。 </p><p><b>

10、　　測量恥骨弓角度</b></p><p><b>　　（2）骨盆內(nèi)測量 </b></p><p><b>　　【適應癥】 </b></p><p>　　適用于骨盆外測量狹窄者，一般于妊娠 24～36周進行。 </p><p><b>　　【操作前準備】 </b>&

11、lt;/p><p>　　檢查者關閉門窗，遮擋屏風，準備無菌手套、消毒碘伏棉球、無菌持物鉗、消毒石蠟油、一次性臀墊和衛(wèi)生紙。 </p><p><b>　　【操作過程】 </b></p><p>　　檢查時，檢查床墊一次性臀墊，取膀胱截石位，嚴格消毒外陰，檢查者戴無菌手套，以無菌紗布遮蓋被檢者肛門口，涂以潤滑劑，示指、中指放入陰道，測量的主要徑線有：

12、 </p><p>　　1、對角徑（diagonal conjugate,Dc或稱骶恥內(nèi)徑）為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真結合徑（conjugate vera）,方法是：檢查者伸入陰道的中指尖觸骶岬上緣中點，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，以另一手示指正確標記此接觸點，抽出陰道內(nèi)的手指，測量中指尖至此接觸點間的距離，即為對角徑。

13、</p><p>　　2、坐骨棘間徑（bi-ischial diameter,BD） 測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm。測量方法是一手示指、中指放入陰道內(nèi)，分別觸及兩側坐骨棘，估計其間距離。</p><p>　　三、經(jīng)陰道后穹窿穿刺</p><p><b>　　【適應癥】 </b></p><p>　　1、疑有

14、腹腔內(nèi)出血時，如宮外孕、卵巢黃體破裂等。</p><p>　　2、疑盆腔內(nèi)有積液、積膿時，可做穿刺抽液檢查以了解積液的性質(zhì)。以及盆腔膿腫的穿刺引流及局部注射藥物。</p><p>　　3、盆腔腫塊位于直腸子宮陷凹內(nèi)，經(jīng)后穹窿穿刺直接抽吸腫塊內(nèi)容物做涂片，行細胞學檢查以明確性質(zhì)。若高度懷疑惡性腫瘤，應盡量避免穿刺。一旦穿刺診斷為惡性腫瘤，應及早手術。</p><p>

15、　　4、B型超聲引導下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或輸卵管妊娠部位注射藥物治療。</p><p>　　5、在B型超聲引導下經(jīng)陰道后穹窿穿刺取卵，用于各種助孕技術。</p><p><b>　　【禁忌癥】 </b></p><p>　　1、盆腔嚴重黏連，直腸子宮陷凹被較大的腫塊完全占據(jù)，并已凸向直腸。</p><p>　　2、疑

16、有腸管與子宮后壁黏連。</p><p>　　3、高度懷疑惡性腫瘤。</p><p>　　4、異位妊娠準備采用非手術治療時應避免穿刺，以免引起感染。</p><p><b>　　【器械與藥物】 </b></p><p>　　器械：窺陰器、宮頸鉗、9號腰穿針或7號腰穿針或22號長針頭、5毫升或10毫升注射器一個， </

17、p><p>　　干凈玻管一支。消毒物品及無菌棉球。 </p><p>　　敷料：腿巾2塊、孔巾l塊 </p><p>　　【操作方法及步驟】 </p><p><b>　　術前準備：</b></p><p>　　操作者準備：戴口罩、帽子，洗手。</p><p>　　病人準備：排

18、空膀胱后，治療床上墊一次性臀墊，取膀胱截石位。</p><p><b>　　器械準備</b></p><p>　　消毒外陰：原則---由里向外，由上向下。</p><p>　　依次對稱消毒小陰唇、大陰唇，后由下向上消毒陰阜，至少超過恥骨聯(lián)合上方，然后由內(nèi)向外消毒大腿內(nèi)側上2/3，范圍約15cm，不留空白。大腿內(nèi)側下1/3（肛門水平）改由外向內(nèi)消

19、毒，最后消毒肛門。用同一把卵圓鉗同法再次消毒外陰，但范圍不應超過第一次。</p><p>　　用另一把卵圓鉗消毒陰道：</p><p>　　卵圓鉗彎頭朝下將消毒棉球送入陰道最底部，可一邊旋轉(zhuǎn)一邊退鉗，消毒兩次。</p><p>　　穿無菌手套。先鋪洞巾，并將洞巾下端稍壓向病人臀部以下，再鋪兩側腿巾。檢查器械。</p><p>　　濕潤手套后行

20、陰道雙合診，判斷有無宮頸舉痛。取消毒棉球消毒做雙合診的手套，或換另外一副手套。</p><p>　　窺陰器暴露宮頸及陰道后穹窿并用第三把卵圓鉗再次消毒陰道兩次。</p><p>　　以宮頸鉗夾持宮頸后唇（宮頸六點方向），向前提拉，充分暴露后穹窿，并消毒后穹窿兩遍。</p><p>　　用穿刺針頭接注射器(5毫升或10毫升)。在后穹窿中央或稍偏病側，距離陰道后壁與宮頸

21、后唇交界處稍下方平行宮頸管刺入（此時可囑患者輕咳，當腹壓驟升之時，后穹窿部稍膨出，此時迅速刺入），有落空感（進針深約2cm）后立即抽吸，必要時適當改變方向或深淺度。如無液體抽出，可邊退針邊抽吸。針頭拔出后，再次消毒穿刺部位。若穿刺點有活動性出血，可用棉球壓迫片刻。</p><p>　　整理器械，幫助病人整理衣物。將吸出的液體置于干燥、潔凈的玻管中觀察。</p><p><b>　

22、　【結果判斷】 </b></p><p>　　1、抽出陳舊性、暗紅色血液，放置5分鐘以上不凝固為陽性結果，說明有腹腔內(nèi)出血，需結合癥狀、體征作出臨床診斷，多見于異位妊娠，但卵巢黃體破裂或其他臟器如脾破裂亦可引起血腹癥。 </p><p>　　2、抽出新鮮血液，放置后凝固迅速者，提示系穿刺針進入血管抽出的血液，而非子宮直腸陷凹內(nèi)積血，應改變穿刺方向、部位或深度，重新進行穿刺。 &

23、lt;/p><p>　　3、抽出小血塊或不凝固的陳舊性血液，見于陳舊性異位妊娠。 </p><p>　　4、后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全排除異位妊娠。內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周圍組織粘連，可出現(xiàn)假陰性結果。</p><p><b>　　【注意事項】 </b></p><p>　　穿刺方向應是陰道后穹窿中點進針與宮頸管平行

24、的方向，深入至直腸子宮陷凹，不可過分向前或向后，以免針頭刺入宮體或進入直腸。</p><p>　　穿刺深度要適當，一般2～3cm，過深可刺入盆腔器官或穿入血管。若積液量較少時，過深的針頭可超過液平面，抽不出液體而延誤診斷。</p><p>　　有條件或病情允許時，先行B超檢查，協(xié)助診斷直腸子宮陷凹有無液體及液體量。</p><p>　　陰道后穹窿穿刺術未抽出血液，不