醫(yī)學(xué)四大穿刺技巧和注意事項

1、四大穿刺,1.胸腔穿刺2.腰椎穿刺3.腹腔穿刺4.骨髓穿刺,,胸膜腔穿刺,適應(yīng)癥： 明確胸腔積液的性質(zhì)． 抽液減輕壓迫癥狀，氣胸、肺壓縮達20- 30%以上抽氣減壓。 膿胸須抽膿及注藥 腫瘤通過穿刺化療等。,,,胸膜腔穿刺,禁忌癥： 包括不合作的病人； 未經(jīng)糾正的出凝血異常疾病； 呼吸功能不全或不穩(wěn)定除非是行治療性胸膜穿刺術(shù)才能緩解； 心臟血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心

2、律不齊； 不穩(wěn)定性心絞痛。相對禁忌癥： 機械通氣和大泡性肺疾?。?在針穿入胸腔之前必須排除局部感染。,,,準備工作,1.向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。2.有藥物過敏史者，需做普魯卡因皮膚試驗， 3.器械準備：胸腔穿刺包、手套、治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準備好所需的藥品。 4.填寫特殊檢查同意書，胸片，必要時查出凝血時間，血常規(guī)，心電

3、圖等。,,,穿刺方法,囑病人取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上，也可使病側(cè)臂上舉抱頭以增寬肋間隙。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。 穿刺應(yīng)在胸部叩診實音最明顯的部位進行。一般常選肩胛線或腋后線第7-8肋間；也可選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液依據(jù)x線透視或超聲檢查確定。,,,穿

4、刺方法（二）,氣胸患者選第2肋間鎖骨中線外側(cè)為穿刺點，如局部有胸膜粘連或其他情況不宜穿刺者，可選第4肋間；穿刺點可用蘸甲紫的棉簽在皮膚上作標記。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮膚至胸膜壁層進局部侵潤麻醉。術(shù)者以左手食指與中指固定穿刺的皮膚，右手將穿刺針（將針座后的膠皮管用血管鉗夾?。┰诼樽硖幘従彺倘?，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，達胸膜腔，此時，接上注射器，松開血管鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿

5、后再次用血管鉗夾閉橡皮管 ，取下注射器，將液體注入容器中，以便計量或送檢。,,,穿刺方法(三),若用胸腔穿刺針（帶有三角活栓）穿刺時，先將穿刺的三角活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，轉(zhuǎn)動三角活栓使其與胸腔相通，進行抽液，注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三角活栓使其與外界相通，排出液體。在整個穿刺過程中，助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針，以防穿入過深損傷肺組織或脫出。抽液完畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部

6、位片刻，用膠布固定后囑病人靜臥。,,,注意事項,1.操作中應(yīng)密切觀察病人的反映，如：頭暈，面色蒼白，出汗，心悸，胸悶壓迫感或劇痛，暈厥等胸膜過敏反應(yīng)，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽，氣短，咯泡沫痰等現(xiàn)象時，應(yīng)立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml,或進行其他的對癥處理。一次抽液不可過多、過快。診斷性抽液50-100ml即可。減壓抽液，首次不超過600ml,以后每次不超過1000ml。如為氣胸肺被壓縮20%以上的須抽氣者，第

7、一次抽氣量不超過800-1000ml。如為膿胸，每次盡量抽凈。,,,注意事項（二）,疑為化膿性感染時助手用無菌試管留取標本，行圖片革蘭染色鏡檢，細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞時，至少需100ml,并應(yīng)立即送檢，以免細胞自溶。嚴格無菌操作。防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。有出血傾向或嚴重病情危重，肺氣腫者，操作時應(yīng)更慎重 。,,,腰椎穿刺,腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦積液的性質(zhì)，對診斷腦炎、腦血管病變、腦瘤等有重要意義；亦可測

8、定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜是否阻塞;實行脊髓腔或腦室造影。有時用于鞘內(nèi)注射藥物治療等 。,,,腰椎穿刺,1.適應(yīng)癥、禁忌癥2.準備工作3.操作方法4.注意事項,,,適應(yīng)癥（一）,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷：包括化膿性、結(jié)核性、病毒性和霉菌性腦膜炎，乙型腦炎;2．腦血管意外的診斷與鑒別診斷：包括腦溢血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血;3．顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水;,,,適應(yīng)癥（二）,4．腫瘤性疾病診斷與治療：用于

9、診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病;5．腰麻;6. 做腦或脊髓造影;7. 早期顱內(nèi)高壓的診斷；8. 蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量腦脊液以緩解癥狀;,,,禁忌癥,1.顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱窩占位病變。2.腦疝或疑腦疝者。3.腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4.休克，衰竭或瀕危病人。5.高位頸椎外傷者。6.已診斷明確者。,,,準備工作,器具準備： 腰椎穿刺包、手套、閉式測壓表或玻璃測壓管

10、、治療盤(碘伏、棉簽、膠布、2%利多卡因)，需作培養(yǎng)者準備培養(yǎng)基。填寫特殊檢查同意書，必要時查出凝血時間，血常規(guī)，心電圖等。心理準備：減輕病人壓力。,,,,,,操作方法,囑病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝使其緊貼腹部，使軀干程弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽住病人頭部，另一手挽住兩下肢腘窩處并用力抱緊，是脊椎盡量后突以增寬脊椎間隙，便于進針。穿刺點一般以髂后上棘連線與后正中線的交會處最適宜，有時也可在上一

11、或下一腰椎間隙進行。,,,,操作方法（二）,常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾，用1﹪-2%普魯卡因（先作皮試）或2%的利多可因自皮膚至椎間韌帶作局部麻醉，抽吸后注藥以防注入血管內(nèi)。術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以與脊柱垂直的方向緩慢刺入。成人進針深度約為4-6㎝，兒童則為2-4㎝。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。,操作方法（三）,此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出），即可見腦脊液流出。若無腦脊液流出，

12、輕輕捻動穿刺針柄或稍改變方向及深度即可。在放液前先接上測壓器測量壓力，正常側(cè)臥位腦脊液的壓力為0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)或40-50滴/分鐘。,操作方法（四）,若欲了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可作動力試驗，即在測初壓力后，由助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,正常時腦脊液壓力立即上升1倍左右，解除壓力后10-20s又迅速將至原來水平，稱為該側(cè)動力試驗陽性，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力上升，則為動

13、力試驗陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。,操作方法（五）,若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，則該動力試驗也為陰性，表示該側(cè)有不完全阻塞。當(dāng)腦出血或顱內(nèi)壓明顯升高時，禁止做此試驗，并不宜放液，僅將測壓管中的腦脊液送檢。,操作方法（六）,移去測壓器，收集腦脊液2-5ml送檢，如需作培養(yǎng)時，應(yīng)采用無菌操作留取標本。檢查完畢，將針芯插入，并一起拔出穿刺針，局部按壓1-2min,覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)后病人去枕平臥4-6h，以免引起術(shù)

14、后頭痛。,注意事項（1）,嚴格掌握禁忌癥，下列情況禁忌穿刺： 顱內(nèi)明顯高壓； 病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)； 穿刺局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者 。,注意事項（2）,凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。必要時先行脫水療法，降低顱內(nèi)壓后再做腰椎穿刺術(shù)，以免發(fā)生腦疝 。,注意事項（3）,針頭刺入皮下組織后進針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經(jīng)或血管，以致產(chǎn)生下肢疼痛或

15、使腦脊液混入血液影響結(jié)果的判斷。如系外傷出血，須待5-7天后重新檢查。鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再注入藥物。,腹膜腔穿刺術(shù),1.適應(yīng)癥、禁忌癥2.準備工作3.操作方法4.注意事項,適應(yīng)癥,抽液檢查腹水的性質(zhì)與病原，以協(xié)助診斷。大量腹水引起呼吸困難、行穿刺放液可減輕癥狀。腹腔內(nèi)給藥。行人工氣腹作為診斷和治療手段。進行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血,禁忌癥,嚴重腸脹氣。妊娠。因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣

16、泛粘連者。躁動、不能合作或肝性腦病先兆。巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。,準備工作,器械準備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥，2%利多卡因等）送檢器具，痰盂等。 監(jiān)測生命體征，腹圍，腹帶。穿刺前須排空尿液以免穿刺時損傷膀胱。填寫特殊檢查同意書，腹部超聲檢查，必要時查出凝血時間，血常規(guī)，心電圖等。,操作方法（一）,1. 穿刺前須排空尿液以免穿刺時損傷膀胱。2. 病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半臥位，平臥

17、位或側(cè)臥位，盡量使其舒適。,操作方法（二）,3. 選擇適宜的穿刺點（1）左下腹部臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/3的相交點，此處可避開腹壁動脈。（2）側(cè)位穿刺點在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺。（3）坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm處，避開腹白線，此穿刺點無重要器官且易愈合。（4）積液量少或有包裹分隔時，須經(jīng)B超檢查定位。,操作方法（三）,4. 穿刺部位常規(guī)消毒，戴無菌

18、手套及鋪消毒洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普魯卡因（先做皮試），自皮膚至腹膜壁層作局部麻醉。,操作方法（四）,5. 術(shù)者先將連接在穿刺針上的膠皮管折起或夾住，用左手固定穿刺部皮膚，右手持針，經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待感到針鋒抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層，此時，接注射器，松開血管鉗，即可抽取腹水，并將抽出液放入消毒試管中以備送檢。作診斷性穿刺時，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)?shù)尼橆^進行。如需大量放液，一般可用9號針

19、頭，并在針座接一橡皮管，再用輸液夾調(diào)整速度。將腹水引入容器中以備計量及做實驗檢查。在整個過程中，助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針，防止針頭過深或脫出。,操作方法（五）,6. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，再用膠布固定，大量放液后 則需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起休克。 如有腹水滲出時，可用火棉膠固定。如為大量腹水，可選迷路穿刺。,注意事項（一）,1. 放液前后均測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征等，以

20、便觀察病情變化。2. 術(shù)中密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等。術(shù)后囑其平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。,注意事項（二）,穿刺點選擇視病情而定。少量腹水行診斷性穿刺，應(yīng)讓病人側(cè)臥于擬穿刺側(cè)，約5分鐘。急腹癥時，穿刺點宜選擇在 壓痛點及肌緊張最明顯的部位。放液不可過多、過快，特別時肝硬化病人，一般每次不超過3000mI,一次放液量過多，可導(dǎo)致水鹽代謝失調(diào)、大量蛋白丟失并誘發(fā)肝性腦病。,注意事項（三）,有肝性腦病先兆、結(jié)核性腹

21、膜炎腹腔內(nèi)廣泛粘連、包蟲病或巨大卵巢囊腫者禁忌穿刺。 放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位。,骨髓穿刺,骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。骨髓液檢查的內(nèi)容包括細胞學(xué)、寄生蟲和細菌學(xué)檢查等，以協(xié)助診斷、觀察療效及判斷預(yù)后,骨髓穿刺,1.適應(yīng)癥、禁忌癥2.準備工作3.操作方法4.注意事項,適應(yīng)癥,1.各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2.不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。3.不明

22、原因的發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。4.骨髓移植。,禁忌癥及準備工作,禁忌癥：血友病準備工作：器具準備：骨髓穿刺包，手套，治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥2%利多卡因等），需做細菌培養(yǎng)者準備細菌培養(yǎng)基。術(shù)前應(yīng)作出、凝血時間檢查,操作方法（一）,1. 選擇穿刺部位 （1）髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后1~2 cm，此部位骨面較平，易于固定，操作方便，病人取仰臥位；（2）髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側(cè)，

23、臀部上方突出的部位病人取側(cè)臥位；（3）胸骨穿刺點，在胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較?。s為1.0 cm）胸骨后為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外。但由于胸骨骨髓液 含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時，仍需作骨髓穿刺。（4）腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處，及少應(yīng)用，病人取坐位。,操作方法（二）,2. 胸骨或髂前上棘穿刺時取仰臥位；行髂后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位；棘突穿刺時，可取坐位或側(cè)臥位。3. 常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)

24、者帶無菌手套，鋪無菌洞巾，用1%~2%普羅卡因（先做皮試）或2%利多卡因作皮試、皮下及骨膜麻醉。,操作方法（三）,4. 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5 cm，胸骨穿刺約1.0 cm）用左手的拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30度~40度），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，則將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，向前推進緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失、且穿刺針已固定在骨質(zhì)內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。若穿刺針不固

25、定，則應(yīng)再鉆入少許達到能夠固定為止。,操作方法（四）,拔出針芯，接上干燥的10或20 mL注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲?，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，當(dāng)抽吸時病人感到有一種輕微銳痛，隨即便有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓液吸取量以0.1~0.2 mL 為宜，即注射器內(nèi)見到骨髓液即停止抽吸，將骨髓液推于玻片上，迅速涂片，一般為5-6張以備作形態(tài)學(xué)檢查。若用力過猛或抽吸過多，則會導(dǎo)致骨髓稀釋。若作骨髓液細菌培養(yǎng)，需在骨髓液計數(shù)或涂片標本后，再抽取

26、1~2 mL 。,操作方法（五）,6. 如未能吸出骨髓液，則可能是針腔堵塞或干抽，此時應(yīng)重新插上針芯。稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。7. 抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，將紗布蓋于針孔上，并按壓1~2 m分鐘 ，再用紗布加壓固定。,注意事項（一）,1.術(shù)前應(yīng)作出、凝血時間檢查，有出血傾向者于操作時應(yīng)特別注意，對血友病人禁止 做骨髓穿刺。2.注意注射器與穿