分期前階段質(zhì)量控制

1、2024/3/13,1,分析前階段質(zhì)量控制,襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部趙建忠,2024/3/13,2,分析前的質(zhì)量控制是臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。實(shí)驗(yàn)室要想獲得準(zhǔn)確、可靠及對(duì)臨床應(yīng)用有價(jià)值的可靠檢測結(jié)果，必須進(jìn)行分析前的質(zhì)量控制，認(rèn)識(shí)和控制分析前的因素，不僅是實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員的努力方向，也有賴于醫(yī)院臨床和護(hù)理部門的配合，它反映醫(yī)院的整體素質(zhì)和管理水平。,2024/3/13,3,分析前階段（ISO 15189:200

2、7）,3.11檢驗(yàn)前程序 pre-examination procedures 分析前期 preanalytical phase 按時(shí)間順序，始于臨床醫(yī)師提出檢驗(yàn)申請(qǐng)，止于分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)，其步驟包括檢驗(yàn)申請(qǐng)，患者準(zhǔn)備，原始樣品采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳遞。,2024/3/13,4,開化驗(yàn)單,病人準(zhǔn)備,標(biāo)本留取,標(biāo)本運(yùn)送,標(biāo)本置存,標(biāo)本交接,,,,,檢驗(yàn),結(jié)果分析,參考區(qū)間,,標(biāo)本貯存,,,

3、分析前,分析中,分析后,,方法、儀器、試劑、人員、質(zhì)控,臨床檢驗(yàn)過程,危急值報(bào)告,,,標(biāo)本處理,,,2024/3/13,5,檢驗(yàn)工作中的質(zhì)量保證,1.分析前,2.分析中,3.分析后,檢驗(yàn)誤差構(gòu)成： 分析前 46％－68％ 分析后 18％－47% 分析中 小于15％Valenstein PN.Ele

4、vated serum potassium values: the role of preanalytic variables. Am J Clin Pathol. 2004 Jun;121 Suppl:S105-12. ReviewValenstein PN. Identification errors in pathology and laboratory medicine.Clin Lab Med. 2004 Dec;24(4

5、):979-96, vii. Review.Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med.2006;44(6):750-9.,2024/3/13,6,臨床醫(yī)生要的只是結(jié)果，對(duì)檢驗(yàn)科的設(shè)備和方法學(xué)的關(guān)注很少，檢驗(yàn)科的設(shè)備和方法學(xué)恰恰是制約結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素，前提是有一個(gè)準(zhǔn)確的樣本。檢驗(yàn)質(zhì)量

6、控制體系只能保證有效標(biāo)本（即合格標(biāo)本）的檢測。,2024/3/13,7,,A proper clinical assessment is essential for optimal use of laboratory services!,2024/3/13,8,分析前質(zhì)量控制,,,,,1. 醫(yī)師檢驗(yàn)申請(qǐng),,,,2.患者準(zhǔn)備,,,,3.樣本采集,,,,4.標(biāo)本運(yùn)送,,,5.標(biāo)本接收,,2024/3/13,9,檢驗(yàn)申請(qǐng)單的正確填寫,科室/

7、床號(hào)/住院號(hào)/門診號(hào),原始樣品采集日期和時(shí)間,姓名條形碼患者唯一標(biāo)識(shí),患者相關(guān)臨床資料性別/年齡,臨床診斷,其他情況（用藥等）備注說明,送檢醫(yī)生簽名,檢測項(xiàng)目標(biāo)本類型血清/分泌物等,2024/3/13,10,1、掌握檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測原理和臨床意義； 2、明確檢驗(yàn)項(xiàng)目[如涂片（細(xì)胞分類？找癌細(xì)胞? 找細(xì)菌?找抗酸桿菌?），丙肝（HCV-RNA? or 丙肝抗體?）]；3、把握采集標(biāo)本的時(shí)機(jī)(肌紅蛋白、肌鈣蛋白；血培養(yǎng)等)。,檢驗(yàn)申請(qǐng)的注

8、意事項(xiàng),2024/3/13,11,特殊項(xiàng)目檢測申請(qǐng)單填寫,遺傳標(biāo)本申請(qǐng)單填寫注意：a)完整填寫申請(qǐng)單，尤其是標(biāo)本采集時(shí)間、性別、病史、臨床診斷等血?dú)鈽?biāo)本填寫體溫24小時(shí)尿標(biāo)本填寫尿量微生物培養(yǎng)標(biāo)本填寫標(biāo)本類型骨髓涂片申請(qǐng)單填寫應(yīng)注意：a)病例摘要:應(yīng)填寫全面，尤其是肝、脾、淋巴結(jié)、出血狀況等與血液病相關(guān)的癥狀以及藥物的應(yīng)用等均應(yīng)填寫清楚。 b)血常規(guī)結(jié)果一定不能缺，如果可能， MCV， MCH、MCHC及分類也一并

9、填上。 c)采取骨髓部位也應(yīng)填上，寫上主治醫(yī)生聯(lián)系方式，如科室電話、手機(jī)號(hào)碼等(以便與臨床密切聯(lián)系)。,2024/3/13,12,2024/3/13,13,分析前質(zhì)量控制,,,,,1. 醫(yī)師化驗(yàn)申請(qǐng),,,,2.患者準(zhǔn)備,,,,3.樣本采集,,,,4.標(biāo)本運(yùn)送,,,,5.標(biāo)本接收,2024/3/13,14,根據(jù)所采樣本的類型和所分析的物質(zhì)而定。因?yàn)樵S多非疾病因素，如情緒、運(yùn)動(dòng)、生理節(jié)律變化為內(nèi)在因素，飲食、藥物等的影響為外在因素。其他諸

10、如采血時(shí)體位、止血帶綁扎時(shí)間等等都會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。為了使檢驗(yàn)結(jié)果如實(shí)地反映病人實(shí)際體內(nèi)情況，對(duì)患者做適當(dāng)準(zhǔn)備工作是非常重要的。,患者準(zhǔn)備,2024/3/13,15,2024/3/13,16,1、飲食,進(jìn)食后可使TG升高50%、Glu升高15%，進(jìn)食高蛋白或高核酸食物，可引起B(yǎng)UN、UA升高，進(jìn)食高脂肪餐后血中TG水平大幅度增加，餐后采集的血清常呈乳糜狀，影響許多檢驗(yàn)結(jié)果的正確性。 空腹一般指進(jìn)食后12小時(shí)，然而空

11、腹時(shí)間過長（>16h）同樣也會(huì)影響血液中成分，血糖、蛋白質(zhì)下降，膽紅素升高。,2024/3/13,17,酒、濃茶、咖啡類、抽煙,飲料如咖啡是中度興奮劑和溫和利尿劑，可使AMY、AST、ALT、Glu等升高酒精可使血糖降低，使TG、GGT、HDL-C升高抽煙可使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血小板壓積升高，免疫球蛋白降低,2024/3/13,18,2、病人的狀態(tài),標(biāo)本采集前要求病人處于較好的休息狀態(tài)，下列情況均會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。情緒：激動(dòng)、

12、興奮、恐懼可使血紅蛋白、WBC升高過度勞累運(yùn)動(dòng)：能引起許多與肌肉有關(guān)的酶如CK、AST、LD等一時(shí)性升高，還可引起K、Na、Ca、Glu等的變化。體位晝夜節(jié)律變化,2024/3/13,19,,,2024/3/13,20,3、藥物影響,藥物對(duì)血液、尿液成分的影響是一個(gè)復(fù)雜的問題，藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響有時(shí)可能對(duì)醫(yī)師產(chǎn)生誤導(dǎo)，尤其當(dāng)醫(yī)師不熟悉某種藥物可能對(duì)某種檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響時(shí)；另一種情況是有些藥物可能干擾試驗(yàn)，造成檢驗(yàn)結(jié)果的不正確。

13、,2024/3/13,21,藥物本身或其代謝產(chǎn)物干擾化學(xué)反應(yīng)，如大劑量服用維生素C可導(dǎo)致應(yīng)用Trinder氏反應(yīng)的測定項(xiàng)目，如血糖、膽固醇、甘油三酯、尿酸嚴(yán)重降低,血液內(nèi)不同濃度維生素C對(duì)檢測項(xiàng)目的影響,2024/3/13,22,,,,,,,,,,,,2024/3/13,23,分析前質(zhì)量控制,,,,,1. 醫(yī)師化驗(yàn)申請(qǐng),,,,2.患者準(zhǔn)備,,,,3.樣本采集,,,,4.標(biāo)本運(yùn)送,,,,5.標(biāo)本接收,2024/3/13,24,原始樣品采集

14、手冊(cè)應(yīng)包括以下內(nèi)容：a) 以下資料的復(fù)件或出處：1) 實(shí)驗(yàn)室可提供檢驗(yàn)項(xiàng)目之目錄；2) 知情同意書（適用時(shí)）；3) 在原始樣品采集前提供給患者的有關(guān)自我準(zhǔn)備的信息和指導(dǎo)；4) 為實(shí)驗(yàn)室服務(wù)用戶提供的醫(yī)學(xué)指征和選擇適當(dāng)?shù)目衫贸绦虻男畔ⅰ?標(biāo)本采集手冊(cè)（ISO 15189:2007）,2024/3/13,25,b) 以下程序：1) 患者準(zhǔn)備（如：為護(hù)理人員或負(fù)責(zé)靜脈穿刺醫(yī)師提供的指導(dǎo)書）；2) 原始樣品識(shí)別；3) 采集原始

15、樣品（如：靜脈穿刺，皮膚穿刺，血，尿和其他體液）并描述原始樣品采集所用容器及必需添加物。,2024/3/13,26,c) 以下說明：1) 申請(qǐng)表或電子申請(qǐng)表的填寫；2) 原始樣品采集的類型和量；3) 特殊采集時(shí)機(jī)（如要求）；4) 從樣品采集到實(shí)驗(yàn)室接收樣品期間所需的任何特殊處理（如運(yùn)輸要求、冷藏、保溫、立即送檢等）；5) 原始樣品標(biāo)記；6) 臨床資料（如用藥史）；7) 提供原始樣品患者的明確且詳細(xì)的標(biāo)識(shí)；8) 原始樣品采

16、集者身份標(biāo)識(shí)的記錄；9) 采集樣品所用材料的安全處置。,2024/3/13,27,d) 以下說明：1) 已檢樣品的存放；2) 申請(qǐng)附加檢驗(yàn)項(xiàng)目的時(shí)間限制；3) 附加檢驗(yàn)項(xiàng)目；4) 因分析失敗而需再檢驗(yàn)或?qū)ν辉紭悠纷鲞M(jìn)一步檢驗(yàn)。5.4.4 原始樣品采集手冊(cè)應(yīng)作為文件控制系統(tǒng)的一部分（見4.3.1）。,2024/3/13,28,2024/3/13,29,,這么多文件呀！,2024/3/13,30,2024/3/13,31,,

17、2024/3/13,32,1.真空采血管使用指南,,,,,,,,2024/3/13,33,,,標(biāo) 簽,,,,,2024/3/13,34,混勻：在取下采血管的同時(shí)，立即將該采血管輕輕顛倒混勻5-8次，使試管內(nèi)預(yù)置的促凝劑與血樣充分混勻，但不可劇烈晃動(dòng)以免造成標(biāo)本溶血。,2024/3/13,35,2024/3/13,36,2024/3/13,37,2024/3/13,38,2.采血順序,建議血培養(yǎng)單獨(dú)采用注射器采血采血時(shí)間：盡可能在

18、應(yīng)用抗生素之前，心內(nèi)膜炎除外采血量和采血頻率：雙瓶培養(yǎng)，分需氧和厭氧，2瓶采血量不少于16-20ml，先將10ml注入需氧瓶，再將剩余血注入?yún)捬跗坎裳椒ǎ翰煌扑]血入瓶前換針頭；不推薦靜脈血直接入瓶；不推薦在靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口采血,,,藍(lán)蓋需氧瓶,紫蓋厭氧瓶,,,,CLSI M47-P,2024/3/13,39,2024/3/13,40,,,,,,紅 頭 管,淺藍(lán)頭管,綠 頭 管,黑頭管,紫 頭 管,,,,,【目的】避免通過

19、針頭從一個(gè)試管向下一個(gè)試管轉(zhuǎn)換時(shí)，管內(nèi)添加物對(duì)檢測結(jié)果造成影響（攜帶污染）?！疽罁?jù)】In November 2007, the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) released the sixth edition of its venipuncture standard, Procedures for the Collection of Diagnostic Blo

20、od Specimens by Venipuncture (document H3-A6).,采血順序（Order of draw）,CLSI standard H3-A6（2007）,凝血象檢查,血沉,血R,血液流變學(xué),生化免疫,2024/3/13,41,3.如果用注射器采血，讓血液通過負(fù)壓由注射器流入采血管，不要用力注射到采血管內(nèi)。抽血或注入試管時(shí)速度過快易引起溶血。4.采靜脈血時(shí)止血帶勿結(jié)扎過久，否則可引起誤差。,如使壓脈帶

21、壓迫40s，總蛋白可增加4%，AST增加16%；壓迫超過3min時(shí)，因靜脈擴(kuò)張、淤血，水分轉(zhuǎn)入組織間隙，血液濃縮，可使清蛋白、血清鐵、鈣、堿性磷酸酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽固醇等增高5-10%。,見血即去,2024/3/13,42,5、輸液病人在不能停輸?shù)那闆r下靜脈采血一定要注意遠(yuǎn)端原則，也就是說輸液病人要在對(duì)側(cè)手靜脈采血。如兩只手同時(shí)都在輸液，可以采腳端。應(yīng)杜絕直接從輸液針頭處采血。 由于臨床常用手部輸液，而

22、靜脈是從遠(yuǎn)端向心臟回流，所以同側(cè)的肘靜脈總是滴注位置的下游，因此切忌在輸液的同側(cè)靜脈抽血做各項(xiàng)檢驗(yàn)。因輸液成分會(huì)影響檢測結(jié)果(使相應(yīng)的結(jié)果偏高，如輸K+、Glu時(shí)，可使所測K+、Glu明顯增高)，或使血液稀釋結(jié)果偏低。,2024/3/13,43,第一次(6:50)K 2.4mmol/lNa 106.2mmol/lCl 87.3mmol/lCa 1.32mmol/l,第二次(7:30)K 3.4mmol/lNa 135.8mm

23、ol/lCl 100.5mmol/lCa 2.17mmol/l,2024/3/13,44,例子：病人血生化結(jié)果：,鉀：13.67mmol/L鈉：105.4mmol/L氯：70.4mmol/L血糖：49.26mmol/L膽固醇甘油三脂測不出,病人會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)果嗎？,復(fù)查,,致電臨床醫(yī)護(hù)人員：請(qǐng)問患者是否在輸注含鉀藥物及葡萄糖？是否有高鉀、高血糖癥狀？,,2024/3/13,45,6.請(qǐng)認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單上科別、姓名等

24、患者信息，以免結(jié)果發(fā)錯(cuò)。7.采血時(shí)機(jī)的掌握：如血培養(yǎng)在用藥前或寒戰(zhàn)后高熱前抽血；急性心梗患者查肌鈣蛋白在發(fā)病后4-6小時(shí)采樣較好；微絲蚴采集在21:00-24:00采集最好；間日瘧及三日瘧患者應(yīng)在發(fā)作數(shù)小時(shí)至10小時(shí)左右采血，此時(shí)，早期滋養(yǎng)體已發(fā)育成易于鑒別形態(tài)的晚期滋養(yǎng)體；惡性瘧患者，應(yīng)在發(fā)作后20小時(shí)左右采血。,2024/3/13,46,染色體檢測標(biāo)本,特殊標(biāo)本采集要求,2024/3/13,47,微量元素檢測標(biāo)本,,2024/3/

25、13,48,基因檢測標(biāo)本,2024/3/13,49,尿標(biāo)本采集規(guī)范,1.尿常規(guī)：核對(duì)標(biāo)簽，留早晨第一次尿液10-50ml，不可將糞便混入尿液，經(jīng)期不宜留常規(guī)標(biāo)本。2.尿紅細(xì)胞位相：采集清晨新鮮尿（注意膀胱貯尿至少5小時(shí)，清晨第一次尿）3. Addis尿沉渣計(jì)數(shù)：12h尿：頭晚8時(shí)排空膀胱并棄去此次尿液，再收集至翌晨8時(shí)前的全部尿液 4.需要加防腐劑，有些最好放在冰上或冰箱內(nèi),2024/3/13,50,中段尿采集方法,2024

26、/3/13,51,條形碼使用目的,,減少檢驗(yàn)過程中出現(xiàn)差錯(cuò)，有利于提高檢驗(yàn)質(zhì)量、工作效率和管理水平,檢驗(yàn)條形碼和檢驗(yàn)信息管理系統(tǒng)(LIS)相結(jié)合建立標(biāo)本采集,運(yùn)輸,實(shí)驗(yàn)室簽收電子化管理,目的,2024/3/13,52,粘貼條碼,2024/3/13,53,Company Name,條形碼使用中出現(xiàn)問題,2024/3/13,54,條碼粘貼問題,橫貼,歪斜貼,打印不清,未露出標(biāo)本窗口,2024/3/13,55,,,條碼粘貼問題,,邊沿外翹

27、,有皺褶,2024/3/13,56,檢驗(yàn)項(xiàng)目常用組套錄入不規(guī)范,2024/3/13,57,分析前質(zhì)量控制,,,,,1. 醫(yī)師化驗(yàn)申請(qǐng),,,,2.患者準(zhǔn)備,,,,3.樣本采集,,,,4.標(biāo)本運(yùn)送,,,,5.標(biāo)本接收,2024/3/13,58,,,,2024/3/13,59,普通轉(zhuǎn)運(yùn) 半小時(shí)內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室為佳快速轉(zhuǎn)運(yùn) 氣動(dòng)物流，特殊標(biāo)本傳輸應(yīng)注意適用性（血?dú)鈽?biāo)本存在氣泡，造成PO2增高）轉(zhuǎn)運(yùn)溫度 室溫（20-25℃），避

28、免冰凍或高溫,標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn),2024/3/13,60,血漿氨濃度 樣品快速轉(zhuǎn)運(yùn)，收到樣品后迅速離心，盡快檢測血培養(yǎng) 發(fā)熱時(shí)采集血液，迅速送檢延遲的后果 糖酵解發(fā)生、氣體與外界交換、分析物發(fā)生變化,標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn),2024/3/13,61,分析前質(zhì)量控制,,,,,1. 醫(yī)師化驗(yàn)申請(qǐng),,,,2.患者準(zhǔn)備,,,,3.樣本采集,,,,4.標(biāo)本運(yùn)送,,,,5.標(biāo)本接收,2024/3/13,62,1、嚴(yán)格執(zhí)行病人、化驗(yàn)單及標(biāo)本容器的核對(duì)

29、制度，保證無差錯(cuò)。2、對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單要認(rèn)真審核。包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、臨床診斷、標(biāo)本采集時(shí)間等，24h尿液收集要有真實(shí)時(shí)間記錄及總量記錄。3、送檢標(biāo)本的醫(yī)護(hù)人員在登記本簽署本人姓名，簽收人員應(yīng)逐一檢查標(biāo)本的質(zhì)量，對(duì)于不合格標(biāo)本，簽收人員應(yīng)拒絕接受，同時(shí)注明拒收原因，并通知臨床重新采集標(biāo)本。,2024/3/13,63,不合格標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)本貼簽與檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫內(nèi)容不一致。標(biāo)本量太少，不足以完成檢驗(yàn)?zāi)康乃蟮臋z測?？鼓龢?biāo)本出現(xiàn)凝集。