低位直腸癌術(shù)后吻合口漏預(yù)防的現(xiàn)狀

1、低位直腸癌術(shù)后吻合口漏預(yù)防的現(xiàn)狀,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肛腸外科　林建江,前 言,吻合口漏作為直腸癌保肛手術(shù)的一大并發(fā)癥，發(fā)生率較高，可引起糞性腹膜炎，造成嚴(yán)重后果。所以，對(duì)于低位直腸癌手術(shù)，如何減少吻合口漏的發(fā)生，以及發(fā)生后如何避免其造成嚴(yán)重后果，成為外科醫(yī)生面臨的重要課題。,,吻合口漏作為低位直腸癌手術(shù)的一個(gè)重要并發(fā)癥，其出現(xiàn)的原因是多方面的，比如腫瘤位置，腫瘤位置越低，吻合口的位置也越低，漏的可能性就越大，患者的年齡，

2、性別，體型（肥胖，骨盆窄小等），術(shù)前的腸道準(zhǔn)備充分與否，基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?，營養(yǎng)狀況差等），以及術(shù)者的操作熟練程度都是導(dǎo)致吻合口漏的危險(xiǎn)因素。,目前主要方法,保護(hù)性造口吻合器的應(yīng)用 盲腸置管造口術(shù) 網(wǎng)膜成形術(shù)盆腔灌洗 管腔內(nèi)旁路技術(shù),一、保護(hù)性造口 腸造口是目前手術(shù)治療低位直腸癌用來保護(hù)吻合口的經(jīng)典術(shù)式，追溯歷史，腸造口已有近300年的歷史，開始被用于先天性鎖肛的治療及梗阻性腸癌的姑息手術(shù)，造口位置也經(jīng)歷了左腰區(qū)、左

3、髂區(qū)、腹膜內(nèi)、腹膜外等變更[1]，隨著技術(shù)的發(fā)展，目前腸造口主要應(yīng)用于miles術(shù)的永久性造口、姑息性手術(shù)及低位直腸癌的保護(hù)性造口。,Poon[2]（1999年）等的臨床研究顯示，在148例行全直腸系膜切除術(shù)的低位直腸癌患者中，61例（41％）行保護(hù)性造口，術(shù)后有2例（3.3％）發(fā)生吻合口漏，而未行造口組有11例（12.6％），P=0.047，且前者的2例患者經(jīng)保守治療后愈合，而后者11例中的7例發(fā)展成腹膜炎，需要行二次手術(shù)治療。兩組的

4、住院時(shí)間相似（13天和12天，P=0.290）。,Damjanovich[3]（2003年）等分析了當(dāng)時(shí)三年半中行回腸保護(hù)性造口的直腸癌病例，認(rèn)為對(duì)于低位、超低位直腸癌手術(shù)和術(shù)中空氣試驗(yàn)呈陽性的病例均應(yīng)推薦行保護(hù)性造口。,Marusch[4]等的研究：從1999年1月1日至12月31日，來自75家德國醫(yī)院的3695例直腸癌手術(shù)，其中482例為低位直腸癌，其中的334例未行保護(hù)性造口，另148例行造口，分析表明，兩組病例對(duì)比，吻合口漏的發(fā)

5、生率幾乎相同，而未行造口組需要再次手術(shù)的吻合口漏病例要明顯多于造口組。,近來Gastinger等的研究[5]，分析了2000年1月至2001年12月的低位直腸癌患者術(shù)后早期的并發(fā)癥情況，病例數(shù)為2729例。,,結(jié)果表明： 對(duì)于低位直腸癌，行保護(hù)性造口可以減少吻合口漏后需再次手術(shù)的比例及吻合口漏所帶來的后遺癥。,二、吻合器的應(yīng)用 對(duì)位于腹膜返折下的低位直腸癌，甚至是超低位直腸癌，特別是相對(duì)狹小的男性骨盆，手工縫

6、合吻合口的難度極大，術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)也很高。吻合器乃至雙吻合器、三吻合器的應(yīng)用使操作大大簡便，也提高了安全系數(shù)。,Pan[6]等對(duì)1990年1月至2002年7月間使用吻合器行直腸前切除的直腸癌患者的研究表明，449例病例中有11例發(fā)生吻合口漏（2.45％），低于手工吻合的吻合口漏發(fā)生率。,對(duì)于超低位直腸癌以及狹窄的骨盆，直腸殘端的荷包縫合還是非常困難，雖然荷包鉗的使用使其相對(duì)簡單化，但雙吻合器的使用得到了越來越多的外科醫(yī)生的認(rèn)可。

7、使用切割閉合器離斷腫瘤下緣直腸并閉合殘端，然后再用吻合器行乙狀結(jié)腸與直腸殘端吻合。,Yu[7]（2000年）等對(duì)306例直腸癌患者行TME術(shù)＋雙吻合器吻合，有9例發(fā)生吻合口漏（2.94％），與使用單吻合器吻合基本相同。,也有文獻(xiàn)報(bào)道，手工縫合與使用吻合器吻合術(shù)后發(fā)生吻合口漏的比率相似，但吻合器的使用大大簡化了手術(shù)的操作，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。,三、盲腸置管造口術(shù)方法簡述： 手術(shù)進(jìn)行至結(jié)直腸吻合完畢后，在盲腸

8、和升結(jié)腸交界的外側(cè)壁縫制一荷包，切開腸壁后插入尿管 ，經(jīng)回盲瓣插入回腸約15cm，氣囊注水，縫扎固定，將尿管的另一端從右下腹引出，右下腹和吻合口旁常規(guī)放置引流管 。一般情況下于術(shù)后第9～10天拔管。,邱輝忠[8] （2004年）等行“經(jīng)升結(jié)腸回腸置管造口”預(yù)防術(shù)后吻合口漏。結(jié)果顯示：55例患者，術(shù)后9天記錄引流量，10～3300ml，平均228ml，置管時(shí)間9～16天，平均9.5天，有1例于術(shù)后5天開始從吻合口旁引流管流出膿性液體，視為

9、吻合口漏（1/55，1.8％），經(jīng)延長尿管的留置時(shí)間至術(shù)后16天，待無膿性液體流出后拔除尿管，其余54例均屆時(shí)拔除尿管。,Tschmelitsch[9]等在1999年報(bào)道，在159例行直腸前切除的直腸癌病例中，19例行“結(jié)腸或回腸造口術(shù)”（C/I），30例行“盲腸置管造口術(shù)”（TC）。,該方法具有手術(shù)簡便，創(chuàng)傷小，術(shù)后護(hù)理簡單，住院時(shí)間短，無需造口回納等優(yōu)點(diǎn) ，但如有吻合口漏發(fā)生時(shí)，其減少漏帶來的嚴(yán)重后果的作用不如保護(hù)性造口。,四、網(wǎng)膜

10、成形術(shù) 將大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸游離，游離結(jié)腸脾曲及直腸系膜，吻合完成后，用大網(wǎng)膜包繞吻合口，縫合固定。,Tocchi[10]等嘗試運(yùn)用網(wǎng)膜成形術(shù)來保護(hù)吻合口。他們選擇1992年至1997年間的112例直腸癌患者（男性64例，平均年齡64.7歲），隨機(jī)地分為A、B兩組，A組行直腸前切除＋網(wǎng)膜成形術(shù)，B組只行直腸前切除。,結(jié)果表明： 雖然兩組病例發(fā)生吻合器U型釘裂開的比率相似，但A組術(shù)后發(fā)生

11、影像學(xué)及臨床吻合口漏的比率明顯少于B組，看起來網(wǎng)膜成形術(shù)降低了吻合口漏的嚴(yán)重性。,五、盆腔灌洗 盆腔灌洗對(duì)于減少直腸癌術(shù)后吻合口漏的作用存在爭論，但近來文獻(xiàn)表明，常規(guī)的盆腔灌洗并無確切的減少吻合口漏的作用。,Yeh[11]等的研究顯示：1995年2月至1998年12月期間，978例接受直腸前切除術(shù)的直腸癌患者，發(fā)生有臨床表現(xiàn)的吻合口漏的占2.8％，而盆腔灌洗成為一個(gè)獨(dú)立的導(dǎo)致吻合口漏的危險(xiǎn)因素（優(yōu)勢比：9.13，95％可信

12、區(qū)間：1.16-71.76）。Yeh認(rèn)為，盆腔灌洗不必成為直腸癌手術(shù)的常規(guī)步驟，在比較困難的手術(shù)情況下或預(yù)防盆腔血腫形成時(shí)可以考慮盆腔灌洗。,雖然越來越多的證據(jù)表明，預(yù)防性的盆腔灌洗在保留肛門括約肌的低位直腸癌手術(shù)中并非必需，但該方法還是在被廣泛的使用。Brown[12]的研究也表明：盆腔灌洗并不能減少吻合口漏的發(fā)生，分別為灌洗組3例（10％），未灌洗組5例（18％），P值無顯著性差異。兩組各有2例吻合口漏病例有臨床表現(xiàn)。但研究也證明了

13、盆腔灌洗并不會(huì)增加與之相關(guān)的其他并發(fā)癥。,六、管腔內(nèi)旁路技術(shù) 雖然預(yù)防性造口作為目前保護(hù)吻合口的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，受到廣大外科醫(yī)生的推崇，但一直以來，都有不少作者對(duì)其是否真的減少吻合口漏的發(fā)生提出質(zhì)疑，上文也提到，造口并不能明顯降低吻合口漏的發(fā)生率，而且，造口引起的一系列并發(fā)癥及二次造口回納手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷也促使外科醫(yī)生進(jìn)行其他方法的嘗試。,歷史追溯： 1984年，Ravo, Ger等首次提出了管腔

14、內(nèi)旁路技術(shù)，并進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。參加試驗(yàn)的14條狗被分為4組，第一組將軟管與腸道粘膜層縫合，第二組與粘膜下層縫合，第三組在同粘膜下層縫合的同時(shí)人為地留下腸管的裂縫，第四組則在腸壁上穿孔，以作為吻合口漏的模型。結(jié)果顯示，軟管均于術(shù)后自然排出，無一例出現(xiàn)吻合口漏的臨床表現(xiàn)，而人為破壞的腸道也已修復(fù)。隨后進(jìn)行的由10例患者參加的臨床試驗(yàn)也取得了令人滿意的結(jié)果[13],隨后，又有Ravo[14]、Sackier、Wood[15]等的相關(guān)試驗(yàn)及報(bào)道

15、，詳細(xì)闡述了手術(shù)方式。,Sterk[16]從1998年10月至1999年12月觀察的48例直腸癌行直腸前切除的病例，予管腔內(nèi)置管，住院期間有2例（4.2％）出現(xiàn)有臨床表現(xiàn)的吻合口漏，3例（6.2％）CT發(fā)現(xiàn)但無臨床表現(xiàn)的吻合口漏，比例較單純行直腸前切除低。,但也有文獻(xiàn)報(bào)道，這種質(zhì)地較硬的乳膠或橡膠管道可以引起腸道的壞死[17][18]。,Yoon[19]等在1994年報(bào)道，使用避孕套代替硅膠管等置入管腔內(nèi)。,方法： 將腫瘤移

16、除后，將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸末端5cm左右的腸管外翻，將消毒的避孕套用鉻腸線與粘膜及粘膜下層縫合，再做乙狀結(jié)腸與直腸殘端的吻合，最后將避孕套從肛門口拉出，并將頭部剪開，這樣就形成一個(gè)旁路，且避孕套比硅膠管等材料柔軟，不易引起腸管壞死，待縫線吸收后，避孕套可，隨糞便排出，起到術(shù)后保護(hù)吻合口的作用。,小結(jié)：目前保護(hù)性造口是預(yù)防吻合口漏的經(jīng)典術(shù)式，運(yùn)用最為廣泛，但造口對(duì)患者的創(chuàng)傷大，需二次手術(shù)造口回納，部分患者在心理上也不能接受糞便改道的事實(shí)；雙吻合

17、器雖然降低了手術(shù)難度，使更低位的直腸腫瘤患者保肛成為可能，但費(fèi)用較高；而盆腔灌洗及網(wǎng)膜成形術(shù)應(yīng)用較少，預(yù)防吻合口漏的作用也不確切。,筆者認(rèn)為管腔內(nèi)旁路技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低（避免回納手術(shù)的費(fèi)用）、操作簡單、避免造口回納手術(shù)等特點(diǎn)，特別是對(duì)吻合口的保護(hù)作用較為直接，可減少漏帶來的嚴(yán)重后果，具有廣闊的發(fā)展前景。目前，本科使用吻合環(huán)固定避孕套，作為管腔內(nèi)旁路，以保護(hù)吻合口，初步觀察效果較好，其確切的作用有待于病例的積累及進(jìn)一步的研究。,謝