中國(guó)第四次幽門(mén)螺旋桿菌感染診治共識(shí)解讀最終版

1、中國(guó)第四次幽門(mén)螺桿菌感染診治共識(shí) ──解讀,,,,共識(shí)要重點(diǎn)解決的問(wèn)題,,哪些病人應(yīng)該治療,,如何診斷Hp感染,,如何有效治療,,,適應(yīng)證,,檢測(cè)方法,,,治療方法,新共識(shí)的內(nèi)容：三部分,,幽門(mén)螺桿菌感染,,,幽門(mén)螺桿菌感染,,幽門(mén)螺桿菌感染,,根除適應(yīng)證,,,根除治療,,,檢測(cè),第一部分：根除適應(yīng)證,,幽門(mén)螺桿菌感染,,,,,根除適應(yīng)證,,有爭(zhēng)議的問(wèn)題,,根除的益處,根除幽門(mén)螺

2、桿菌的適應(yīng)證,,根除幽門(mén)螺桿菌的適應(yīng)證(1),治療作用,,,慢性胃炎、非潰瘍性消化不良和功能性消化不良關(guān)系示意圖,慢性胃炎強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡或組織學(xué)改變 NUD或FD強(qiáng)調(diào)消化不良癥狀,劉文忠. 中華消化雜志 2002; 22: 581-2,,,,＝,根除幽門(mén)螺桿菌的適應(yīng)證（2）,根除適應(yīng)證的新內(nèi)容,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,強(qiáng)烈推薦,,,,,長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵

3、抑制劑,,,,風(fēng)險(xiǎn)增加,根除幽門(mén)螺桿菌的適應(yīng)證(3),治療作用,根除幽門(mén)螺桿菌的適應(yīng)證(4),個(gè)人要求治療,應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估: 年齡<45歲, 無(wú)報(bào)警癥狀者，支持根除治療; 年齡≥45歲或有報(bào)警癥狀者則不予支持，需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如漏檢胃癌、掩蓋病情、藥物不良反應(yīng)等。,,,幽門(mén)螺桿菌感染,,,根除適應(yīng)證,,有爭(zhēng)議的問(wèn)題,是否實(shí)施“Hp檢測(cè)和治療”策略根除Hp對(duì)GERD的影響,幽門(mén)螺桿

4、菌感染的“檢測(cè)和治療”策略“test and treat” strategy,年齡可根據(jù)當(dāng)?shù)叵滥[瘤發(fā)病率調(diào)整,呼氣試驗(yàn)，或糞便抗原試驗(yàn),幽門(mén)螺桿菌檢測(cè),陽(yáng)性,年齡<45,無(wú)報(bào)警癥狀,消瘦、消化道出血、吞咽困難、吞咽疼痛、持續(xù)嘔吐、腹部腫塊等,根除治療,消化不良,Hp“檢測(cè)和治療”策略: 不適合中國(guó),幽門(mén)螺桿菌感染與GERD——東、西方國(guó)家研究結(jié)果存在差異,支持GERD根除幽門(mén)螺桿菌,根除幽門(mén)螺桿菌后，胃體胃炎者胃酸分泌

5、從低酸恢復(fù)正常，增加GERD發(fā)生的危險(xiǎn)性。 東方國(guó)家雖以胃體胃炎居多，但胃癌發(fā)病率高，長(zhǎng)期Hp感染者胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性增加。,,兩害相權(quán)取其輕,實(shí)施中需注意的問(wèn)題,必須根據(jù)根除適應(yīng)證進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)，不應(yīng)任意地?cái)U(kuò)大檢測(cè)對(duì)象。,第二部分： 感染的檢測(cè),,幽門(mén)螺桿菌感染,,,檢測(cè),幽門(mén)螺桿菌感染的檢測(cè),經(jīng)內(nèi)鏡的檢測(cè)方法,不經(jīng)內(nèi)鏡的檢測(cè)方法,快速尿素酶試驗(yàn)RUT病理切片染色培養(yǎng)黏膜涂片革蘭氏染色基因方法: PCR等,13C-或14C-

6、尿素呼氣試驗(yàn)UBT Hp糞便抗原試驗(yàn) Hp血清抗體試驗(yàn),幽門(mén)螺桿菌感染的檢測(cè),判斷根除,感染診斷,三項(xiàng)之一陰性－根除,三項(xiàng)之一陽(yáng)性－感染,實(shí)施中需注意的問(wèn)題,不同檢測(cè)試劑的準(zhǔn)確性存在差異，應(yīng)用的試劑和方法需經(jīng)過(guò)驗(yàn)證。 檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性受到操作人員和操作方法差異的影響。不同疾病狀態(tài)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響,如潰瘍出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤導(dǎo)致RUT假陰性，殘胃炎UBT不可靠，胃粘膜腸化生中HP低，故需不同時(shí)間，采用多種方法取得

7、更可靠結(jié)果。,幽門(mén)螺桿菌感染檢測(cè)時(shí)間,檢測(cè),停PPI 2周,?？股?、鉍劑、抗菌作用中藥4周,根除治療,PPI、抗生素、鉍劑、抗菌作用中藥,血清抗體試驗(yàn)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌的作用,消化性潰瘍出血 胃MALT淋巴瘤,注意幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)假陰性,胃黏膜病理診斷,活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID后，幽門(mén)螺桿菌感染的可能性>95%。在上述情況下，如幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)陰性，要高度懷疑假陰性,13C-尿素呼氣試驗(yàn),測(cè)試值在臨界值(Cut-o

8、ff value)附近時(shí)結(jié)果不可靠。,臨界值,陽(yáng)性,陰性,,4,6,2,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-17,可間隔一段時(shí)間后再次檢測(cè), 或用其他方法檢測(cè)。,第三部分：根除治療,,幽門(mén)螺桿菌感染,,,根除治療,背景,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法,A-阿莫西林,C-克拉霉素,M-甲硝唑,L-左氧氟沙星,T-四環(huán)素,B-鉍劑,F-呋喃唑酮O-奧美拉唑，L-蘭索拉唑，R-雷貝拉

9、唑,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除幽門(mén)螺桿菌,國(guó)際、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照根除幽門(mén)螺桿菌研究,Lind T, et al. helicobacter 1996;1:138-44,全球標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的Hp根除率,■ 符合Maastricht III標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)（PPI+A+C） ■ 成人初治,Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153,,80%,,95%,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)已不再適合作為一線療法,,耐藥率上升是根除率下降的主要原因,

10、中國(guó)幽門(mén)螺桿菌耐藥率調(diào)查,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌學(xué)組/全國(guó)幽門(mén)螺桿菌科研協(xié)作組. 胃腸病學(xué) 2007;12:525-530,幽門(mén)螺桿菌耐藥率 (562株細(xì)菌),江西Hp耐藥的變化情況,,近15年耐藥率變化,2010~2011年耐藥率,,,,,,,如何提高幽門(mén)螺桿菌根除率？,無(wú)鉍劑,Maastrichr-4,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法,序貫療法,序貫-標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案根除幽門(mén)螺桿菌對(duì)比－多中心研究,,,,伴同療法,,左氧氟沙星三聯(lián)療法,鉍劑四

11、聯(lián)療法,,經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法根除幽門(mén)螺桿菌,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法加鉍劑可提高療效,牟方宏、胡伏蓮等. 胃腸病學(xué) 2007:12:531-534,,,幽門(mén)螺桿菌根除治療－多中心研究,Lv NH,et al. Helicobacter 2011; 16 (Suppl. 1): 87,鉍劑四聯(lián)療法療效與療程,鄭青 等. 胃腸病學(xué) 2008;12:531-534,,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)加鉍劑14天療法有很高幽門(mén)螺桿菌根除率,,,Lu H, et al. Heli

12、cobacter 2010; 15: 233-238,鉍劑四聯(lián)療法療程與療效,Maastrichr-4,,新共識(shí),,幽門(mén)螺桿菌感染,,,,根除治療,,含鉍劑的四聯(lián)方案,,,方案推薦,根除幽門(mén)螺桿菌的藥物,RBC,鉍劑四聯(lián)療法的抗生素選擇,,阿莫西林,,克拉霉素,,四環(huán)素,,甲硝唑,,呋喃唑酮,,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐藥抗生素,鉍劑+PPI+兩種抗生素,推薦的根除幽門(mén)螺桿菌方案,初次治療 (initial therapy) 補(bǔ)

13、救治療 (rescue therapy),,一線方案（first line）?二線方案 （second line）?,,,推薦的根除幽門(mén)螺桿菌方案（青霉素過(guò)敏者）,,,,,初次治療 失敗后，抗菌藥物選擇余地小,新共識(shí)推薦的四聯(lián)方案*中抗生素劑量和用法,,,,*標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑 bid +兩種抗生素,二次治療失敗后的處理,第一次治療,第二次治療,兩次治療失敗后的推薦,需評(píng)估再次根除治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益比: 方案需有經(jīng)驗(yàn)的

14、醫(yī)生在全面評(píng)估、分析可能失敗原因基礎(chǔ)上，精心設(shè)計(jì)。如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用有限。,實(shí)施中需注意的問(wèn)題,既往抗生素應(yīng)用史 (克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等) 藥物（阿莫西林）過(guò)敏史和潛在不良反應(yīng)史 伴隨疾病 (影響藥物代謝、排泄，增加不良反應(yīng)),年齡 (高齡者藥物不良反應(yīng)增加，而某些根除指證獲益降低) 根除指證 (PUD根除率高于NUD; 獲益大小) 吸煙 (降低療效),實(shí)施中需注意的問(wèn)題,實(shí)施中需注意的問(wèn)題,受CYP