中內(nèi)三基培訓(xùn)稿課件

1、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》 三基培訓(xùn),曙光醫(yī)院內(nèi)科教研室余小萍,定義--是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論闡述內(nèi)科病證的病因病機(jī)及證治規(guī)律并采用中藥治療為主的一門臨床學(xué)科范圍--既是一門臨床學(xué)科，又是學(xué)習(xí)其它各科的基礎(chǔ)課和橋梁課,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的定義性質(zhì)和范圍,中內(nèi)三基要點(diǎn),各病證的命名及特點(diǎn)各代醫(yī)家對各病證的認(rèn)識各病證的病因病機(jī)各病證類證鑒別各病證的辨證論治（辨證要點(diǎn)、治療要點(diǎn)、證治方藥）,各病證的命名及特點(diǎn),病證命名以主癥命名—咳嗽、喘證、嘔吐、泄瀉

2、、眩暈等以體征命名—黃疸、積聚、鼓脹、水腫等以病因命名—中風(fēng)、中暑、蟲證以病機(jī)命名—郁證、痹證、厥證等以病理產(chǎn)物命名—痰飲等以病位命名—胸痹、肺痿、肝著、腎著等,現(xiàn)代病名與古代病名的關(guān)系,了解古代病名（背景、來源、含義）如哮病—喘鳴、伏飲、呷嗽 、哮喘、魚腥哮等 肺癆—伏連、尸傳、骨蒸、癆瘵厥證—薄厥、暴厥、寒厥、熱厥、煎厥、血厥、氣厥、痰厥、食厥、酒厥、暑厥等呃逆—噦水腫—風(fēng)水、皮水、正水、石水黃疸—黃疸

3、、谷疸、酒疸、女勞疸、黃汗泄瀉—飱泄、溏瀉、注下痢疾—腸澼、滯下,現(xiàn)代病名與古代病名的關(guān)系,如咳嗽病名從《內(nèi)經(jīng)》最早提出咳嗽病名及五臟咳、六腑咳—巢源方《諸病源候論》的十咳--張介賓《景岳全書》將咳嗽分外感和內(nèi)傷兩大類是臨床辨證分類漸趨成熟。,歷代醫(yī)家的認(rèn)識和論述,要重視歷代學(xué)術(shù)思想和發(fā)展軌跡內(nèi)經(jīng)—記載了200多種內(nèi)科病證，還有專篇，多從病因病機(jī)轉(zhuǎn)歸傳變預(yù)后等進(jìn)行論述—是內(nèi)科學(xué)的萌芽階段傷寒雜病論—確定了辨證論治的治則—

4、為內(nèi)科學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)歷代醫(yī)家的認(rèn)識、發(fā)揮和補(bǔ)充--脈經(jīng)、方書、本草等的學(xué)科不斷發(fā)展、各家學(xué)說不斷豐富—使得內(nèi)科學(xué)不斷的發(fā)展,怎樣理解“咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺”？“咳嗽不止于肺”，是說咳嗽不僅肺臟本身的病變可造成，而其他臟腑的功能失調(diào)影響及肺時(shí)，也可發(fā)生，如肝火犯肺、痰濕犯肺等等即是。“而亦不離乎肺”，是說無論是外邪或其他臟腑有病，都必須要累及肺臟，使其肅降功能失調(diào)，氣機(jī)上逆時(shí)才會(huì)發(fā)生咳嗽。,歷代醫(yī)家的認(rèn)識和論述-理解條文,

5、對經(jīng)典條文要背誦《證治匯補(bǔ)》如何論述哮病發(fā)病基本病理變化？“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！敝斓は绾握撓〉闹委熢瓌t？“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急” 《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》如何論述肺癆的治則？“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”的兩大治則。,歷代醫(yī)家的認(rèn)識和論述-背誦條文,歷代醫(yī)家的認(rèn)識和論述-各家學(xué)說,張仲景、朱丹溪

6、、張景岳對眩暈各有哪些認(rèn)識？張仲景認(rèn)為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分袕?qiáng)調(diào)“無痰不作眩痰因火動(dòng)”，提出了痰火致眩學(xué)說。張景岳則強(qiáng)調(diào)指出“無虛不作眩”，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)。,病因病機(jī),外感疾病的病因?yàn)榱?、戾氣等外邪，發(fā)病常與季節(jié)有關(guān)，起病較急，病邪多由皮毛、口鼻而入，由表傳里。多具有季節(jié)性和傳變性。若兼

7、有戾氣、疫毒，則具有傳染性和流行性。如時(shí)行感冒、急黃、疫毒痢、霍亂等內(nèi)傷雜病多由飲食、勞倦、情志所傷，其特點(diǎn)是多因素相加，多臟腑相關(guān)，多病性復(fù)合，多病證雜見，其基本病機(jī)為臟腑氣血陰陽失調(diào),病因病機(jī)-題解-各病證的主要病因,胸痹的主要病因是什么？本病證的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)。,病因病機(jī)-題解-病機(jī)要點(diǎn),心悸虛實(shí)兩方面的病機(jī)要點(diǎn)是什么？ 虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸；實(shí)者

8、多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運(yùn)行不暢所致。虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。實(shí)證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實(shí)，兼見實(shí)證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛者易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易兼氣血瘀滯。,病因病機(jī)-題解-臟腑關(guān)系,胃痛與肝脾有何關(guān)系？胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關(guān)系極為密切。肝與胃是木土乘克的關(guān)系。若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，致氣機(jī)阻滯，胃失和降而為痛

9、。肝氣久郁，既可出現(xiàn)化火傷陰，又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦，互為表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若稟賦不足，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復(fù)等，均能引起脾氣虛弱．運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯而為胃痛。脾陽不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，致虛寒胃痛。如脾潤不及，或胃燥太過，胃失濡養(yǎng)，或陰虛不榮，脈失濡養(yǎng)，致陰虛胃痛。陽虛無力，血行不暢，澀而成瘀．可致血瘀胃痛。,病因病機(jī)-題解-病

10、理性質(zhì),痞滿的病理性質(zhì)是什么？病理性質(zhì)不外虛實(shí)兩端，實(shí)即實(shí)邪內(nèi)阻（食積、痰濕、外邪、氣滯等）虛為脾胃虛弱（氣虛或陰虛），虛實(shí)夾雜則兩者兼而有之。因邪實(shí)多與中虛不運(yùn)，升降無力有關(guān)，而中焦轉(zhuǎn)運(yùn)無力，最易招致病邪的內(nèi)阻。,病因病機(jī)-題解-病機(jī)轉(zhuǎn)化,癇病的病機(jī)轉(zhuǎn)化如何？癇病的病機(jī)轉(zhuǎn)化決定于正氣的盛衰及痰邪深淺。發(fā)病初期，痰瘀阻竅，肝郁化火生風(fēng)，風(fēng)痰閉阻，或痰火熾盛等以實(shí)證為主，因正氣尚足，痰濁尚淺，易于康復(fù)；若日久不愈，損傷正氣，

11、首傷心脾，繼損肝腎，加以痰瘀凝結(jié)膠固，表現(xiàn)虛實(shí)夾雜，則治愈較難，甚至神情呆滯，智力減退,病因病機(jī)-題解-病機(jī)轉(zhuǎn)化,陽黃、急黃、陰黃三者之間是如何轉(zhuǎn)化的？陽黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。如陽黃治療不當(dāng)，病情發(fā)展，病狀急劇加重，熱勢鴟張，侵犯營血，內(nèi)蒙心竅，引動(dòng)肝風(fēng)，則發(fā)為急黃。如陽黃誤治失治，遷延日久，脾陽損傷，濕從寒化，則可轉(zhuǎn)為陰黃。如陰黃復(fù)感外邪，濕郁化熱，又可呈陽黃表現(xiàn)，病情較為復(fù)雜。,病因病機(jī)-題解-總述,簡述顫

12、證的病位、與臟腑的關(guān)系、基本病機(jī)和病理 顫證病在筋脈，與肝、腎、脾等臟關(guān)系密切。基本病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)。病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀。,辨病與辨證-既要辨病又要辨證，相輔相成,辨病：是對疾病發(fā)生發(fā)展全過程的縱向認(rèn)識，對治療具有整體的治療意義。辨證：是對疾病發(fā)生發(fā)展過程的某一階段的認(rèn)識，為治療確定具體的治療方法。,辨病與辨證--類證鑒別,掌握各病證的特點(diǎn)與病機(jī)，有利于鑒別不同病證哮證和喘證的鑒別痿證、

13、痹證的鑒別,各病證的類證鑒別,同一病證的不同證型如何辨外感頭痛和內(nèi)傷頭痛？如何辨陽水和陰水？中風(fēng)的閉證與脫證有什么不同？,辨證要點(diǎn)-病性,痹證的辨證要點(diǎn)是什么？痹證的辨證，一是要辨邪氣的偏盛，二是要辨別虛實(shí)。臨床痹痛游走不定者為行痹，屬風(fēng)邪盛；痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重者為痛痹，屬寒邪盛；關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫者為著痹，屬濕邪盛；關(guān)節(jié)腫脹，肌膚焮紅，灼熱疼痛為熱痹，屬熱邪盛。關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)者為痰；關(guān)節(jié)腫脹

14、，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等為瘀。一般說來．痹證新發(fā)，風(fēng)、寒、濕、熱之邪明顯者為實(shí)；痹證日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足為虛；病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛之虛實(shí)夾雜證。,辨證要點(diǎn),痢疾如何辨寒熱？大便排出膿血，色鮮紅，甚至紫黑，濃厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明顯，口渴喜冷，口臭，小便黃或短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者屬熱；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡無臭，腹痛喜按，里急后重感不明顯，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脈

15、沉細(xì)者屬寒。,治療要點(diǎn),在辨證基礎(chǔ)上確定治療原則包括整體治療原則和對某一證候的具體治療方法提出臨床治療的注意點(diǎn),治療原則,水腫的治療原則是什么？發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則，具體應(yīng)用視陰陽虛實(shí)不同而異。陽水以祛邪為主，應(yīng)予發(fā)汗、利水或攻逐，同時(shí)配合清熱解毒、理氣化濕等法；陰水當(dāng)以扶正為主，健脾溫腎，同時(shí)配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對于虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)兼顧，或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施。,治療原則及治療注意點(diǎn),肺癆的治

16、療原則是什么？ 治療當(dāng)以補(bǔ)虛培元和抗癆殺蟲為原則，根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱分別主次。但尤需重視補(bǔ)虛培元，增強(qiáng)正氣，以提高抗病能力。調(diào)補(bǔ)臟器重點(diǎn)在肺，井應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系，同時(shí)補(bǔ)益脾腎。治療大法應(yīng)根據(jù)“主乎陰虛”的病理特點(diǎn)，以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽虛見證者，則當(dāng)同時(shí)兼顧。殺蟲主要是針對病因治療，如《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》即指出“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”的兩大治則。,治療注意點(diǎn),如何理解淋證治療中“

17、忌汗”、“忌補(bǔ)”之說？按照臨床實(shí)際，淋證的畏寒發(fā)熱往往與小便澀痛同時(shí)并見，乃濕熱熏蒸，邪正相爭所致，與一般表證之邪郁肌腠，衛(wèi)表失和，所引起的發(fā)熱有所不同，不必一見發(fā)熱惡寒，即用辛散之劑，因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發(fā)表，用之不當(dāng)，不僅不能退熱，反有劫傷營分，引起尿血加劇之弊。如淋證確由外感誘發(fā)，癥見發(fā)熱、惡寒、咳嗽、流涕者自可適當(dāng)配合選用疏風(fēng)解表之劑，表里同治。至于淋證忌補(bǔ)之說，僅適用于實(shí)熱之證，諸如脾虛中氣下陷，腎虛

18、下元不固，自當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)脾益氣，補(bǔ)腎固澀等法治之，不必有所拘泥。,治療要點(diǎn),怎樣用“提壺揭蓋法” 治療癃閉？提壺揭蓋法即是采用開提肺氣的方法以達(dá)到通利小便的目的。肺為水之上源，肺氣失于宣降，通調(diào)失職而引起的癃閉，則當(dāng)根據(jù)“上竅開則下竅自通”的理論，采取開宣肺氣的方法，肺氣宣敞，自可通調(diào)水道，下輸膀胱，此即“提壺揭蓋”法的道理。常用于癃閉急癥，小便涓滴不下時(shí)，可在原方基礎(chǔ)上加用桔梗、紫菀、杏仁、前胡、桑皮等藥，或外用取嚏法，探吐法均是取

19、其旨意,基本的辨證分型及治療,掌握各型的臨床特征掌握各型的治療原則掌握各型的處方用藥掌握常見的加減變化,各型的臨床特征,肺癰病期分幾個(gè)階段，如何辨證？肺癰按病期分四個(gè)階段：初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期。初期咳嗽胸痛，咯白色黏痰，兼有寒熱表證；成癰期咳嗽氣急．咯痰黏稠，色黃綠，量多有腥味，兼有高熱、振寒；潰膿期胸滿氣喘，咯吐大量腥臭膿痰；恢復(fù)期身熱漸退，咳嗽減輕，膿臭痰減少，但氣陰耗傷，可表現(xiàn)虛實(shí)夾雜之候。,證治方藥,泄瀉

20、的基本分型、治法及代表方是什么？泄瀉可分為暴瀉及久瀉兩大類。暴瀉分為①寒濕內(nèi)盛證，治以散寒化濕，代表方：藿香正氣散加減；②濕熱傷中證，治以清熱利濕，代表方：葛根芩連湯加減；③食滯腸胃證，治以消食導(dǎo)滯，代表方：保和丸加減。久瀉分為①脾胃虛弱證，治以健脾益氣，化濕止瀉，代表方：參苓白術(shù)散加減；②腎陽虛衰證，治以溫腎健脾，固澀止瀉，代表方：四神丸加減；③肝氣乘脾證，治以抑肝扶脾，代表方：痛瀉要方加減。,謝 謝,,《中內(nèi)部分》更正說明