嚴重精神障礙應急醫(yī)療處置

1、,,,,,,,,,,,,嚴重精神障礙,管理治療工作規(guī)范,應急醫(yī)療處置,,,,,,,,,內容,12345678,處置原則處置前準備應急事件指征應急事件報告處置方式處置后患者管理幾種常見危害行為的處置原則處置記錄和報告,,,,,,,,,培訓的要求,掌握：,?應急處置的指征、處置方式,熟悉：,?危險性評估分級、應急事件報告、處置記,錄和報告,了解,?幾種常見的應急情況的特點和干預,,,,

2、,,,,,基本定義,?,兩種最常見的緊急情況，需要通過緊急醫(yī)療處置進行及時干預，以避免傷害和損失的發(fā)生，或者減輕傷害和損失程度?1、突發(fā)、或原有疾病急劇惡化的重性精神疾病，出現(xiàn)或可能出現(xiàn)對自身的傷害、或對他人造成傷害、或對財物造成重大損失、或嚴重擾亂社會治安等情況?2、急性或嚴重藥物不良反應4,,,,,,,,,其他緊急情況,?除已經(jīng)納入嚴重精神障礙管理治療的疾病外，精神活性物質

3、所致精神疾病、重度抑郁伴自殺沖動行為等其他情況，也需要應急醫(yī)療處置,,,,,,,,,特別強調程序合法性,?,在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構對患者實施應急醫(yī)療,處置之前，患者家屬或者監(jiān)護人應在《重性精神疾病應急醫(yī)療處置非自愿醫(yī)療意見書》（表1-8）上簽字同意? 《非自愿治療醫(yī)療意見書》不能及時送達患者家屬或者監(jiān)護人時，由在現(xiàn)場履行公務的公安機關公務人員簽字證實,,,,,,,,,背景1,??,10%的嚴重精神障

4、礙患者有肇事肇禍傾向?我國約160萬，其中約43萬（2.68%）有危害事實約43萬的肇事肇禍患者中?9％得到住院治療?3.5％被政府收容治療?42.7％羈押于看守所?33.6％被關鎖在家?11.2％流散于社會7,,,,,,,,,背景2,?,自殺是我國第五位死因和15歲～34歲人群首位死因（19.3萬～28.7萬人/年死于自殺）?每年至少200萬人因自殺未遂就診于綜合醫(yī)院，

5、約150萬人因家人或親友自殺而出現(xiàn)長期或嚴重的心理創(chuàng)傷?女性自殺死亡率為14.53/10萬，男性為12.55/10萬?農村自殺率（16.46/10萬）總體上高于城市（8.48/10萬）8,,,,,,,,,較常涉及應急處置的具體病種,? 精神分裂癥? 雙相障礙,? 偏執(zhí)性精神病,? 分裂情感性精神障礙? 癲癇所致精神病性障礙,? 精神活性物質所致精神疾病? 重度抑郁伴自殺、沖動行

6、為,9,,,,,,,,,1 處置原則,???,合理：應急醫(yī)療處置判斷要準確，方法要恰當，嚴格遵循相關的法律法規(guī)及時：工作人員應該及時趕到現(xiàn)場，采取干預措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時間安全：采取的一切處置措施，均旨在保護患者、家屬、周圍人群以及實施應急醫(yī)療處置的醫(yī)療人員的人身安全；保護公共和私人財物；必要時應聯(lián)系當?shù)毓矙C關協(xié)助,10,,,,,,,,,2 處置前準備,2.1 應急

7、醫(yī)療處置組? 建立應急醫(yī)療處置組,? 組長：具有臨床和應急處理經(jīng)驗的副高以上精神科醫(yī)師? 精神科醫(yī)師：連續(xù)5年以上精神科臨床工作經(jīng)驗、接受過,重性精神疾病規(guī)范化治療培訓,? 精神科專業(yè)護士：連續(xù)3年以上精神科臨床工作經(jīng)驗? 24小時輪班待命,? 執(zhí)行任務時佩戴胸牌，標明身份,? 制定應急醫(yī)療處置預案,? 標準和流程,11,,,,,,,,,2.2 其他參與人員,???,患者家屬或監(jiān)護人、公安

8、機關公務人員：參與并協(xié)同實施保護性或強制性應急醫(yī)療處置措施（如保護性約索、強制性治療）救護車駕駛員、護理員：接受過危險行為防范措施培訓基層精防醫(yī)生和精防護士：對已接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者進行應急處置時，在應急醫(yī)療處置組到達現(xiàn)場前做必要的前期處置和準備工作在時，并盡可能全程參與現(xiàn)場臨時性應急醫(yī)療處置過程12,,,,,,,,,2.3 綠色通道,?醫(yī)療機構應設立24小時有人值守的應急醫(yī),療處置專用電話，主

9、要用于：,?應急醫(yī)療處置組與基層精防醫(yī)生或精防護士、片區(qū)民警、患者家屬等其他相關人員聯(lián)系（已納入基層管理的患者）,?在條件許可地區(qū)，為尚未納入社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供應急醫(yī)療處置服務,13,,,,,,,,,2.4 其他設備和設施,?“工欲善其事，必先利其器”,?必要的安全防護設施,?具有保護性約束功能的救護車,?相關的精神科藥品,14,,,,,,,,,3 應急事件指征3.1

10、 危害公共安全或者危害他人安全的行為,??,危險性評估在3級及以上已經(jīng)或可能對他人造成人身傷害、對財物和公共安全造成損失,3.2 自傷或者自殺行為,???,有明顯的自殺觀念，可能出現(xiàn)自傷或者自殺行為已經(jīng)出現(xiàn)自傷或自殺行為，對自身造成人身傷害有擴大性自殺言語、企圖或行為，對他人可能或已經(jīng)造成人身傷害,3.3急性或嚴重的藥物不良反應,??,急性藥物中毒（自殺或誤服）長期服藥過程中出現(xiàn)需及時處理的嚴重藥物不

11、良反應,15,,,,,,,,,4應急事件報告,?,已經(jīng)接受管理的患者,??,家屬或監(jiān)護人向所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報告，并由后者報告上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構情況緊急的，家屬或監(jiān)護人可直接向就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機構報告,?,尚未接受管理的患者或者疑似患者,??,家屬或監(jiān)護人直接送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機構目擊者、知情者或者當事人撥打“110”向當?shù)毓矙C關報警，送往當?shù)刂付ǖ木裥l(wèi)生醫(yī)療機構,?,非本地常住居民,?

12、,目擊者、知情者或者當事人撥打“110”向當?shù)毓矙C關報警，送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機構16,,,,,,,,,問題與討論,?,如何根據(jù)當?shù)丨h(huán)境條件和工作特點，制定所在社區(qū)/醫(yī)院的應急處置預案？,,,,,,,,,5 處置方式的基本要求,??,遵循《疾病診療規(guī)范－精神病分冊》和《中國精神疾病防治指南》的規(guī)定對“精神科門診留觀”或者“精神科緊急住院治療”的患者，應按照門診留觀和緊急住院的要求

13、辦理相關手續(xù)18,,,,,,,,,5.1 現(xiàn)場臨時性處置,?,目的：,?,適用于診斷明確、問題清楚、措施簡明的情況,???,針對：一般的急性藥物不良反應患者，或病情不重，治療依從性較好，患者家庭有一定管理條件的患者對已接受管理的患者，在現(xiàn)場臨時性應急醫(yī)療處置完畢后，基層精防醫(yī)生或精防護士應每4小時隨訪一次。連續(xù)2次隨訪病情穩(wěn)定后可停止隨訪如果現(xiàn)場臨時性應急醫(yī)療處置未

14、能達到預期效果，應及時轉為精神科門診留觀或精神科緊急住院治療19,,,,,,,,,5.2 精神科門診留觀,?,目的：,??,適用于能很快確診，但需進一步檢查或觀察的情況診斷已明確，用簡明處理措施可解決，并預計可在24小時內解決的情況,??,針對：較嚴重的急性藥物不良反應，或患者家屬/監(jiān)護人有較強看護能力并且危險性評估在2級及以下的患者如果估計病情不能在24小時內得到有效控制，或有

15、繼續(xù)發(fā)展加重的趨勢，應隨時轉為精神科緊急住院治療20,,,,,,,,,5.3 精神科緊急住院治療,??,目的：?患者病情危重，需要保護性治療或強制性治療?處理措施相對復雜，病情需要較長時間（24小時以上）才能控制?不能確診，需進一步檢查、觀察或會診針對：危險性評估在3級及以上的患者，或出現(xiàn)嚴重的急性藥物不良反應患者21,,,,,

16、,,,,我國患者非自愿入院的主要風險因素,22,,,,,,,,,,我國法規(guī)定義的非自愿住院形式,23,,,,,,,,,緊急入院一般程序,????,提出申請：家庭成員、近親屬、監(jiān)護人、政府指定人員（如公安、社會工作者等）檢查評估：兩名精神科醫(yī)師分別對患者進行獨立的檢查和評估，提出住院建議收治機構：具備提供充足的安全措施和恰當?shù)尼t(yī)療服務的資格救濟措施：獨立的權威機構（組織）

17、批準和復核，司法途徑訴訟24,,,,,,,,,5.4 院外處置常用措施（1）,?,心理危機干預,??,使用支持和解釋性言語，緩解患者緊張、恐懼和憤怒情緒，勸說患者停止危害行為對現(xiàn)場其他人的焦慮、緊張、恐懼情緒給予必要的安慰性疏導、轉移,?,保護性約束,??,及時控制和制止危害行為發(fā)生或者升級而實施的措施經(jīng)患者監(jiān)護人（家屬）同意，在當?shù)毓矙C關公務人員協(xié)同下，使用有效的保護性約束手段對患者進

18、行約束，對其所攜危險物品及時全部搜繳、登記、暫存，將患者限制于相對安全的場所25,,,,,,,,,約束的方法和要求,???,通過物理或機械裝置、材料或器械等，固定或減少患者自由移動其身體以控制患者的行為或限制患者活動自由為目的的藥物治療不包括使用外科敷料或繃帶、防護帽、或其它為了進行體檢、試驗、避免患者從床上掉下、使患者在活動時免受身體傷害等保護方法26

19、,,,,,,,,,隔離的方法和要求,?將患者非自愿地限制在單獨的房間或,某個特定區(qū)域以阻止其離開,?只能用于控制暴力或自傷行為,27,,,,,,,,,隔離和約束的適應癥,????,當其他方法無效時，預防即刻就會發(fā)生的對本人或他人的傷害避免對周圍的環(huán)境嚴重損害作為行為治療的一部分（如攻擊的控制），或避免治療過程的中斷應患者的合理要求28,,,,,,,,,5.4

20、 院外處置常用措施（2）,?,快速藥物鎮(zhèn)靜,??,為迅速控制患者情緒，經(jīng)應急醫(yī)療處置組的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷并處方，可使用抗精神病藥物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥物）快速鎮(zhèn)靜用藥后，應注意觀察藥物不良反應。,?,持續(xù)性藥物治療,?,對已接受管理的患者，根據(jù)疾病診斷和既往治療情況，應及時制定和調整長期藥物治療方案，以鞏固治療效果，控制并緩解病情,?,其他治療,??,查看并處理患者出現(xiàn)的身體損傷必要時，請

21、就近綜合性醫(yī)院會診或協(xié)助診療,29,,,,,,,,,6 處置后患者管理,??,已接受管理的患者：在應急醫(yī)療處置結束后仍然在家居住的，社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照要求進行患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理尚未接受管理的本地常住患者：在應急醫(yī)療處置結束后仍然在家居住的，社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在征得患者本人，或者監(jiān)護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書》后（有地方立法規(guī)定的除外），按

22、照要求登記和開展患者社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理,30,,,,,,,,,,小結,目的：及時干預，減免傷害,對象：急發(fā)病或加重，傷害自身/危害他人。急重藥物反應原則：合理，及時，安全,準備：建立醫(yī)療組，制定預案，配備設備,報告：家屬/知情者—警察—社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)—精神衛(wèi)生機構方式：現(xiàn)場臨時性處置，門診留觀，緊急住院,現(xiàn)場措施：危機干預，保護約束，快速鎮(zhèn)靜，持續(xù)治療，驗傷會診,處置后：記錄報告，納入基層管理,,,,,,,,,討論2,?對精神疾病患者

23、的院外處置中有哪些,重要環(huán)節(jié)需要加以關注？,,,,,,,,,7 幾種常見危害行為的處置原則,33,,,,,,,,,7.1 暴力攻擊行為（1）,?,評估患者危險性?根據(jù)患者病史及目前的狀況，評估沖動和暴力行為發(fā)生的可能性以及可能帶來的不良后果評估,34,,,,,,,,,危險性評估相關因素（1）：人口學因素,??????,性別（如在美國，男、女性之比為10：1）種族

24、（據(jù)稱黑人較白人更可能發(fā)生暴力、亞洲人暴力危險最低）年齡（年紀較輕的男性，或者中年女性）婚姻（通常未婚者易發(fā)生暴力行為）工作和居住不穩(wěn)定有兒童期被虐待（或長期目睹家庭暴力）的歷史35,,,,,,,,,危險性評估相關因素（2）：環(huán)境因素,?????,不穩(wěn)定的家庭成長于崇尚暴力或暴力程度較高的環(huán)境伙伴群體偏好暴力有能夠接觸到的武器有明確的受害者,36

25、,,,,,,,,,危險性評估相關因素（3）：臨床因素,????????,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄓ绕渥d妄、癲癇、癡呆、器質性人格改變等）雖無明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但具有“軟”神經(jīng)體征低智商人格障礙（尤其是反社會性、邊緣性和沖動性人格）合并酒精濫用、藥物濫用精神病性障礙（尤其是有妄想或偏執(zhí)觀念、命令性幻聽等）治療聯(lián)盟關系缺陷（對醫(yī)務人員敵意、治療依從性差）以前有過暴力行為

26、37,,,,,,,,,常見于曾經(jīng)非自愿住院的患者,?????,治療依從性差的風險更高出院1年內風險最高，27.5%出現(xiàn)暴力攻擊分裂癥患者暴力發(fā)生率較雙相障礙低34%-40%的40歲以下患者出院后出現(xiàn)暴力行為既往暴力史是預測暴力行為最好的指標?約10%-20%反復暴力者導致約50%-70%的暴力事件38,,,,,,,,,物質濫用和人格障礙與暴力關系更密切,??

27、???,常見于反社會型、邊緣型和沖動型人格分裂癥合并物質濫用者，男性暴力危險度高3.3倍，女性高3.7倍分裂癥合并酒精依賴者，暴力危險度較常人高8.3倍，合并大麻依賴者高18.4倍精神障礙的兇殺罪犯中，83%有酒精濫用或依賴歷史， 64%有藥物濫用或依賴歷史定罪罪犯中反社會人格障礙終生患病率為50.1%，酒精濫用或依賴為46.5%39,,,,,,,,,危險性評估常用工具,?

28、????????,行為狀態(tài)目錄，Behavioral Status Index (BSI)Broset暴力清單，Broset Violence Checklist敵意臨床風險20（第二版），Historical Clinical Risk20 (HCR-20)Novaco憤怒量表，Novaco Anger Scale外顯攻擊量表，Overt Agg

29、ression Scale（OAS，MOAS）精神病態(tài)清單，Psychopathy Checklist (PCL)風險評估管理和審查系統(tǒng)，Risk Assessment Managementand Audit System (RAMAS)暴力風險評估指南，Violence Risk Appraisal Guide(VRAG)暴力風險量表，Violence Risk Scale (VR

30、S)40,,,,,,,,,7.1 暴力攻擊行為（2）,?,《管理規(guī)范》中危險性評估分為6級：,??????,0級：無符合以下1-5級中的任何行為1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止5級：持管制性危險武器的

31、針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合41,,,,,,,,,7.1 暴力攻擊行為（3）,?,非藥物性干預措施,??,一般的安全技巧：保持一定的距離，避免直接的目光對視，不要隨便打斷患者的談話，要有安全的逃離通道，及時發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的兇器等檢查技巧：避免給患者過度的刺激（聲光），予以足夠的個人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認可患者的感受，向患者表

32、示隨時愿意提供幫助；多做言語的安撫，以減少患者的恐懼，勸阻患者停止暴力無效時，則予以身體約束,?,藥物治療,?,采用快速鎮(zhèn)靜療法，如使用氟哌啶醇，或氯硝西泮肌肉注射,?,積極處理原發(fā)疾病,42,,,,,,,,,7.2 自傷自殺行為,?,阻止自傷自殺行為，救治軀體損傷,?????,立即阻止正在實施的自傷自殺行為快速進行必要的軀體檢查，實施現(xiàn)場急救，恢復并維持生命體征正常視軀體損傷程度及醫(yī)療處理條件，決

33、定是否轉入綜合性醫(yī)院急診科急救，或請其他科會診如生命體征平穩(wěn)，應將患者轉移至安全場地，由專人看護，避免再度發(fā)生自傷自殺行為如在社區(qū)內缺少安全保護措施，應采取精神科門診留觀或緊急住院治療,??,快速藥物鎮(zhèn)靜積極處理原發(fā)疾病,?,適時開始或調整針對原發(fā)疾病的治療方案,?,了解并分析自傷自殺的成因，給予支持性心理治療,43,,,,,,,,,,常見精神障礙的估計終生自殺率,44,,,,,,,,,自殺危險因素清單,??

34、?????????,有自殺家族史曾有自殺未遂史已經(jīng)有特定的自殺計劃最近經(jīng)歷了親人過世，離婚或分居等事件家庭因損失、虐待、暴力或自身因遭受性虐待而失去穩(wěn)定陷入特別的創(chuàng)傷損失而難以自拔精神病患者有藥物和酒精濫用史最近有軀體和心理創(chuàng)傷有慢性或重大疾病治療失敗史獨居且與他人失去聯(lián)系45,,,,,,,,,自殺危險因素清單（續(xù)）,?????

35、?,有抑郁癥，或處于抑郁癥恢復期，或最近因抑郁癥住院散發(fā)個人財產(chǎn)或安排后事有特定的行為或情緒特征改變，如冷漠、退縮、隔離、易激惹、恐慌、焦慮，或者社交、睡眠、飲食、學習、工作習慣改變有嚴重的絕望或無助感陷于以前經(jīng)歷過的軀體、心理或性虐待情結中無法自拔表現(xiàn)出一種或多種激烈的、超出正常范圍的情緒特征，如憤怒、攻擊性、孤獨、內疚、敵意、悲傷或失望等46,,,,,,,,,7.3 抗精神病藥相關的急

36、性不良反應,?,常見的急性藥物不良反應,????,錐體外系反應惡性綜合征體位性低血壓藥物過量中毒,?,處置急性藥物不良反應，應遵照《疾病診療規(guī)范－精神病分冊》、《中國精神疾病防治指南》的要求實施47,,,,,,,,,8 處置記錄和報告,??,由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫在應急處置完成后24小時內填寫《重性精神疾病應急醫(yī)療處置記錄單》（表1-9）一式三份：,???,一份留應急

37、醫(yī)療處置組存檔一份交本級精防機構一份隨同應急醫(yī)療處置有關的材料一并移交有關部門,???,采取“現(xiàn)場臨時性處置”的，移交社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保存采取“精神科門診留觀”的，移交接診醫(yī)院的精神科門診采取“精神科緊急住院治療”的，移交接診醫(yī)院的精神科住院部,,,,,,,,,4.8 處置記錄和報告（續(xù)）,?,未納入管理，但接受應急醫(yī)療處置的患者?由市級精防機構匯總本市此類患者的應急處置