三級醫(yī)院醫(yī)療技術管理與評價解讀

1、江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準與細則,醫(yī)療技術管理與評價解讀,背景,醫(yī)院評審定義,指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程,醫(yī)院評審歷程,1913年：馬丁醫(yī)生與美國外科學會《醫(yī)院評審最低標準》；1918年：美國醫(yī)院評審開始；1951年：美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(Joint Commission Accreditation Of

2、 Hospital, JCAH)；1988年：美國醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會,即JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)；JCAH：醫(yī)院評審手冊(Accreditation manual of Hospital,AMH),國際評審組織與評審標準,國際標準化組織（ISO）英國：國王基金組織（KFOA）英國：西南醫(yī)院評審組織（HAP）澳大利亞：保健組織標準

3、化委員會（ACHCS）美國：醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會（JACHO）,國內醫(yī)院評審發(fā)展歷程,前期：1989年-1998年構架三級醫(yī)療服務體系，醫(yī)療機構監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標準化；政策未落實，未建立醫(yī)院工作質量持續(xù)改進的長期監(jiān)管機制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評審工作發(fā)展期：2011年--2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準2011年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）指導醫(yī)院加強日常管

4、理與質量持續(xù)改進注重內涵管理和過程管理運用PDCA管理工具,指導原則,原則“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”方針“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”主題“質量、安全、服務、管理、績效”體現(xiàn)以病人為中心,標準設計依據(jù),在總結第一輪醫(yī)院評審的基礎上；在總結醫(yī)院管理年活動、質量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設等一系列活動的基礎上；在總結各相關專業(yè)質量安全規(guī)范、指南、標準的基礎上；在總結各省開展醫(yī)院管理

5、評價和試行醫(yī)院評審的基礎上；借鑒國際醫(yī)院評審標準和經驗；借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標準和經驗；,標準設計原則,1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內容2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療3.體現(xiàn)相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責與職能協(xié)調協(xié)作5.突出質量管理、患者安全6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權益的理念,標準設計原則,7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結合原則，避免

6、弄虛作假和評審后滑坡，設計了不定期重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等8.引導醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內涵建設、避免拼硬件、突擊重復建設等情況9.提高科學管理水平，加強集體領導，集體決策，體現(xiàn)民主管理,評審的創(chuàng)新點,評審的理念創(chuàng)新體現(xiàn)以病人為中心的服務理念；評審是一個動態(tài)與循證的過程；關注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進；考核醫(yī)院的整體服務能力與水平評審的內容創(chuàng)新強調公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全質量為主線，體現(xiàn)病人的

7、權益評審的體制創(chuàng)新政府主導，引入第三方評價機構；增加患者體驗與滿意度評價評審的方法創(chuàng)新以病人為中心的追蹤檢查法，專家以現(xiàn)場探查的方式觀察醫(yī)院為病人服務的連貫性與醫(yī)院服務的整體水平,評審的基本屬性,本質性：基本內核，客觀存在穩(wěn)定性：少隨形而動，以少變應萬變連續(xù)性：過程與結果次序性與統(tǒng)一性可比性：與標準及同類判別結果可比較還原性：源于實踐，可還原、回歸或復制尋證性：留有完整的痕跡且能夠被有效尋證,新評審標準特點,通過評審工

8、作促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉變” 發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴張型轉向質量效益型。 管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理。投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。在“三個轉變”基礎上實現(xiàn)“三個提高”提高效率：通過資源縱向流動提升服務體系整體績效提高質量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理提高待遇：通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調動醫(yī)務人員積極性,評審的改變,評審工作理念轉變評審

9、標準不是醫(yī)院建設管理標準考察日常不考察應激、應檢能力 “循證”與“尋證”不單純以成敗論英雄評審機制設計不同評審標準調整評審思路調整評審工具（模式、方法、路徑等）調整,基本涵意,在鼓勵（至少不扼殺）醫(yī)療機構個性化、差異化發(fā)展，打造核心競爭力與專業(yè)特色的前提下，促進醫(yī)療機構醫(yī)療執(zhí)業(yè)與管理實踐活動及效果的“同質化”。 醫(yī)院發(fā)展不會，不應，等級醫(yī)院評審也不追求所有醫(yī)院都一個“模樣”！,,“對口”檢查成為歷史

10、“痕跡”管理與管理“痕跡” 回顧性追蹤與追蹤性回顧 覆蓋“三全”的評審與應評 PDCA理念引入與追蹤方法學應用是鮮明特點,,綜合評判——依據(jù)循證+行動尋證案例追蹤——系統(tǒng)跟蹤+個案追蹤定點檢查——專業(yè)檢視+一般覆蓋 承擔任意類別任務的評審員所評要素可以多次、反復重疊，通過增加同一要素信息的采集數(shù)量、頻次予以廣泛印證。,二、“醫(yī)療技術管理與評價”部分標準編制依據(jù),編制依據(jù),衛(wèi)生部：《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細

11、則（2011版）》衛(wèi)生部：省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準江蘇省衛(wèi)生廳：《江 蘇 省 醫(yī) 院 評 價 標 準 與 細 則（三級綜合醫(yī)院）》江蘇省衛(wèi)生廳：江蘇省醫(yī)院評價標準與細則（三級綜合醫(yī)院）技術標準（2010版）,,衛(wèi)生部標準中僅針對“管理”進行評審、評價對三級醫(yī)院的醫(yī)療技術開展沒有明確要求因此在江蘇省的細則制定過程中，在“醫(yī)療技

12、術管理與評價”部分增加了“醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務能力”相關的標準與要求其他條款總體按照衛(wèi)生部標準執(zhí)行，僅對少部分內容根據(jù)江蘇情況進行調整和修訂,三、評審標準與細則修訂部分解讀,,4-3 醫(yī)療技術管理與醫(yī)療技術評價,局部調整內容,4-3-1-2醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作B級要求：原條款：“職能部門對醫(yī)療技術的實施履行全程監(jiān)管，并記錄”，修改為：“職能部門對醫(yī)療技術的實施履行全程監(jiān)管，并記錄，有典型案例記錄”通過典型案

13、例記錄能較好的反映職能部門監(jiān)管的過程,,4-3-2-1建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術A級要求：增加“采用信息化管理手段進行醫(yī)療技術管理”醫(yī)療技術種類繁多，缺乏有效的信息化管理手段，難以做到技術分級分類的精細化管理增加“有各級醫(yī)師人員技術考核檔案 ”,,4-3-3-1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施A級要求：原條款：“有醫(yī)療技術風險預警機制”，細化

14、為：“有醫(yī)療技術風險預警機制、有預警執(zhí)行情況記錄、預警后反饋、完善”醫(yī)療技術風險的預警是工作的開始，加入預警后的執(zhí)行情況、反饋等內容，機制相對較完善,,4-3-3-2有新技術準入與風險管理C級要求：增加“由獨立的專業(yè)委員會具體負責醫(yī)療技術的準入與臨床應用管理”醫(yī)療技術專業(yè)性較強，需要獨立的專業(yè)委員會進行管理B級要求：增加“醫(yī)療機構對新技術開展有專項經費保障，有經費使用記錄資料 ”經費是新技術開展的重要保障之一A級要求：

15、增加“獲得衛(wèi)生廳新技術引進獎項目占醫(yī)療機構開展新技術項目的比例大于5%”對新技術開展的成效進行評價,,★4-3-5-1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度A級要求：增加“采用信息化手段進行科學授權”通過信息化手段加強授權監(jiān)管,,★4-3-5-2 建立相應的資格許可授權程序及考評標準對資格許可授權實施動態(tài)管理A級要求增加：“超范圍手術有備案”急診情況下會有超范圍手術，應及時備案越級手術有準入標準、有考核、有備案,新增內

16、容,4-3-6 醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務能力與醫(yī)院的功能、任務相適應；并開展相應的臨床科學研究和醫(yī)學教學醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務能力與醫(yī)院的功能、任務相適應；并開展相應的臨床科學研究和醫(yī)學教學醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務能力是體現(xiàn)三級醫(yī)院功能的最根本內容，同時，技術水平和服務能力的發(fā)展和提高需要開展相適應的臨床科學研究和教學,,4-3-6-1　醫(yī)療技術服務覆蓋面、雙向轉診等與醫(yī)院功能定位相符C級要求：年出院患者中來自外埠患者占35%以上B

17、級要求：1、開展雙向轉診，2、固定醫(yī)療機構簽訂相關協(xié)議A級要求：對下級醫(yī)療機構進行技術支持,有效果,,4-3-6-2　具有較強的危重、疑難疾病診治能力C級要求：1、出入院診斷符合率≥90%， 2、住院患者治愈好轉率≥95%， 3、危重患者搶救成功率≥85%B級要求： 1、危重、疑難患者占在院患者的比例≥30%，2、四級手術占全院住院手術總數(shù)之比≥30%,或三、四級手術占全院住院手術總數(shù)之比≥50%A級要求：院外

18、會診次數(shù)≥1000人次,,4-3-6-3　建有一批技術水平較高、在區(qū)域范圍內享有一定知名度的臨床?？艭級要求：1、70%以上臨床專科能開展“附件：技術標準”一般科室技術項目，2、8個以上臨床專科能開展“附件：技術標準”重點科室技術項目，3、有3個以上省級臨床重點?？艬級要求：省級臨床重點?？茢?shù)≥10個A級要求：有國家臨床重點?？啤⑴嘤c、建設單位或江蘇省專科（?。┰\療中心,,4-3-6-4　能開展與醫(yī)療技術水平相適應、符

19、合醫(yī)療技術發(fā)展需要的臨床科學研究C級要求：1、能開展與省級臨床重點?？扑较鄳呐R床科學研究，在研省級以上項目≥6項，2、近三年獲衛(wèi)生廳新技術引進獎或江蘇醫(yī)學獎，3、近三年在國家統(tǒng)計源期刊發(fā)表的論文數(shù)≥醫(yī)院中級以上技術人員總數(shù)的30%,,B級要求：1、在研國家級項目≥6項，2、近三年獲省級科技進步獎三等獎以上獎項，3、近三年在中華系列以上期刊發(fā)表論文數(shù)≥醫(yī)院中級以上技術人員總數(shù)的30%A級要求：1、承擔在研國家重大科研

20、項目，2、近三年獲省級科技進步獎二等獎以上獎項，3、近三年發(fā)表SCI、ISTP、EI、ISR收錄論文數(shù)≥20篇/年,,4-3-6-5　能開發(fā)/開展填補省內空白的成熟、適用、先進醫(yī)療技術C級要求：近三年開發(fā)/開展省內先進項目5項，B級要求：近三年開發(fā)/開展國內先進項目5項，A級要求：近三年有發(fā)明專利,,4-3-6-6　具有較強的臨床教學及研究生培養(yǎng)能力C級要求：1、能承擔高等醫(yī)學院校臨床教學任務，2、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院

21、經國家教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合批準，臨床教學基地、實習基地通過省教育廳和省衛(wèi)生廳聯(lián)合評估并發(fā)文確認，3、臨床教學規(guī)范B級要求：1、能獨立培養(yǎng)博士研究生，2、具有3個以上碩士點A級要求：1、臨床醫(yī)學博士后流動站，能夠獨立承擔博士后教育工作，2、已有畢業(yè)學員,,4-6 手術管理與持續(xù)改進,,4-6-1-1 有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件A級要求：增加“可以授予高年資醫(yī)師越級手術權限，可以降低或取消審核不合格醫(yī)師手術權

22、限”對確實技術水平較高的高年資醫(yī)師，應通過專家委員會考核的方式，授予越級手術權限,,4-6-4-1 有重大手術報告審批制度B級要求：原條款：“職能部門必要時參加術前討論”，修改為：“職能部門必要時參加術前討論，有案例”由具體案例說明制度的執(zhí)行情況,,4-6-5-1 有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度B級要求：原條款：“I類切口(手術時間≤2小時)手術，預防性抗菌藥使用比例≤30％ ”，修改為： “I類切口(手術時間≤2小

23、時、無人工植入物)手術，預防性抗菌藥使用比例≤30％”出于醫(yī)療安全的考慮，有人工植入物的１類切口手術使用抗菌藥物的比例相對較高,,4-7 麻醉管理與持續(xù)改進,,4-7-4-3 有麻醉效果評定A級要求：原條款：“麻醉效果優(yōu)良率高”，修改為：“麻醉效果優(yōu)良率達100%”,,4-7-4-3 有麻醉效果評定A級要求：原條款：“麻醉效果優(yōu)良率高”，修改為：“麻醉效果優(yōu)良率達100%”,4-19 輸血管理與持續(xù)改進,,,4-19-4-

24、1 落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)C級要求：臨床單例患者用全血或紅細胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務科批準《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第二十條:同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。,,(★) 4-19-5-1 有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度C