nicu早產(chǎn)兒動脈采血疼痛管理的觀察

1、NICU早產(chǎn)兒動脈采血疼痛管理的觀察與分析,揚州市婦幼保健院新生兒科 張娟,摘要,目的 ：觀察NICU早產(chǎn)兒動脈采血時疼痛管理與護理干預(yù)，在緩解新生兒疼痛中的作用方法： 收集我科 2013年1月至 2013 年 5 月進行動脈穿刺采血的住院NICU早產(chǎn)兒作為研究對象，對入選的98例患兒按隨機分組，分為為對照組與實驗組，采用新生兒疼痛評估量表（ NIPS） 進行評分，新生兒心電監(jiān)護儀監(jiān)測血氧飽和度、心率、呼吸和血壓。結(jié)果 ：

2、通過NIPS新生兒疼痛評估量表的測試結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組比對照組疼痛的程度輕。結(jié)論：動脈穿刺前兩組患兒均無明顯的呼吸增快、心率加速，血壓上升；動脈穿刺時對照組有明顯的呼吸增快、心率加速，血壓上升，而觀察組呼吸增快、心率加速，血壓上升表現(xiàn)程度明顯低于對照組；穿刺后半小時觀察組患兒呼吸及血壓漸恢復(fù)正常，對照組呼吸血壓有下降但不明顯。實驗組評分較對照組低，說明疼痛管理和干預(yù)緩解了早產(chǎn)兒動脈穿刺的疼痛程度。穿刺時及 穿刺后半小時兩組差別均有統(tǒng)計學(xué)

3、意義（ p ＜0.05）。,新生兒疼痛特點,疼痛作為一種常見的不舒適癥狀，如果不能對其進行充分管理和控制，將會對人們的身心健康造成危害。早產(chǎn)兒作為一個特殊的群體，其疼痛控制狀況逐漸受到關(guān)注。新生兒疼痛神經(jīng)元通路在解剖上已成熟，并且不同來源和類型的疼痛可有不同程度的表現(xiàn)，新生兒對疼痛的感知比嬰兒和成人更彌漫、強烈和持久。疼痛對于新生兒，尤其是接受有痛性操作的早產(chǎn)兒和危重兒可造成一系列的近期和遠期不良影響，如急性應(yīng)激、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久損傷

4、和情感紊亂等。然而在臨床實踐中，由于醫(yī)務(wù)人員對新生兒疼痛的認識不足甚至存在錯誤觀念，以及缺乏恰當?shù)脑u估方法，新生兒的疼痛常常得不到很好的控制。,如何減輕新生兒的疼痛,肢體體位支持 大量科學(xué)的研究告訴我們，身體接觸會讓新生兒有很大的安全感，可以促進身體發(fā)育，安撫情緒，對出生時體重較輕的早產(chǎn)兒尤其有益。,,,,兒語交流 充滿愛意的語言帶來安全愉悅親情的交流對神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成良性刺激嬰兒早期感受到愛語言、對視、愉悅的情

5、緒和表情提高早產(chǎn)兒自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛,愛撫可以減輕疼痛,非營養(yǎng)性吸吮,是通過刺激口腔觸覺感受器提高痛覺閾值，促進能直接或間接調(diào)節(jié)傷害性感覺傳導(dǎo)的5一羥色胺釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果,試驗分組,符合標準患兒隨機分成2組：對照組：無干預(yù)組觀察組：疼痛管理組方法：早產(chǎn)兒均于哺乳后1～1．5 h臥于設(shè)有“鳥巢”的暖箱內(nèi)，充分暴露面部及四肢，安靜3～5 min后開始，統(tǒng)一使用一次性使用采血針，固定由我科技術(shù)熟練的兩名護士配合進行早產(chǎn)兒動脈采

6、血，操作規(guī)范，采血一次成功。對照組：早產(chǎn)兒在動脈采血全過程不給任何干預(yù)措施觀察組：針刺前5 min予非營養(yǎng)性吸吮，一名護士給予輕柔的兒語交流，將雙手放在患兒手心，幫助患兒四肢盡量屈曲于胸前，至動脈采血一次成功后兩分鐘。,臨床資料,一般資料　2013年1-5月，NICU共收治243例危重患兒，其中早產(chǎn)兒98例，男65例，女33例；孕周28+3W-36+1W,體重1.105Kg～3.2Kg；均意識清楚，反應(yīng)一般。其中窒息6例，NRDS4

7、例，伴有不同程度肺炎、喂養(yǎng)不耐受、新生兒黃疸、NEC等。按病情不同均接受了次數(shù)不等的動脈穿刺采血，進行血氣分析。,隨機分組，男女不限,方法與結(jié)果,將98例早產(chǎn)兒隨機分為觀察組和對照組，對照組46例，觀察組52例。兩組患兒均使用新生兒心電監(jiān)護儀監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率和呼吸；觀察組實施非營養(yǎng)吸吮、雙手握持支撐法、撫摸、兒語交流等有效的疼痛管理及護理干預(yù)措施；對照組則應(yīng)用傳統(tǒng)的固定方法進行穿刺。通過NIPS新生兒疼痛評估量表的測試結(jié)果發(fā)現(xiàn)

8、，觀察組比對照組疼痛的程度輕,觀察指標,采用新生兒疼痛評估量表（ neonatalinfant pain scale ，NIPS） 進行評分，NIPS 由加拿大安大略兒童醫(yī)院制定，用于評估早產(chǎn)兒和足月兒操作性疼痛〔1〕 ，它包括面部表情、哭鬧、呼吸形式、上肢、腿部和覺醒狀態(tài) 6 項（ 見表 1） 。NIPS 總分為 6 項之和，最低為 0 分，最高為 7 分，分值愈高表示疼痛愈重。本實驗分別對兩組患兒穿刺前，穿刺時，穿刺后 半小時進行評

9、分。為避免評分時客觀因素的影響，評分均由另兩名護理人員采集各時間點數(shù)據(jù)。,動脈穿刺時對照組有明顯的呼吸增快、心率加速、血壓上升、血氧飽和度不穩(wěn)定；而觀察組呼吸增快、心率加速，血壓上升表現(xiàn)程度明顯低于對照組，血氧飽和度穩(wěn)定；穿刺后半小時觀察組患兒呼吸、心率、及血壓漸恢復(fù)正常，對照組呼吸、心率及血壓有下降但不明顯；實驗組評分較對照組低，說明疼痛管理和干預(yù)緩解了早產(chǎn)兒動脈穿刺的疼痛程度。穿刺時及 穿刺后半小時兩組差別均有統(tǒng)計學(xué)意義（ p

10、＜0． 05） ，詳見表 2。,觀察指標與結(jié)果,表 1 NIPS 新生兒疼痛評估量表,統(tǒng)計學(xué)方法,應(yīng)用 SPSS11.5進行統(tǒng)計學(xué)，兩樣本均數(shù)比較采用 t 檢驗，結(jié)果均以 x－ ± ，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,結(jié)果,動脈穿刺前兩組患兒均無明顯的呼吸增快、心率加速，血壓上升；動脈穿刺時對照組有明顯的呼吸增快、心率加速、血壓上升、血氧飽和度不穩(wěn)定；而觀察組呼吸增快、心率加速，血壓上升表現(xiàn)程度明顯低于對照組，血

11、氧飽和度穩(wěn)定；穿刺后半小時觀察組患兒呼吸、心率、及血壓漸恢復(fù)正常，對照組呼吸、心率及血壓有下降但不明顯。實驗組評分較對照組低，說明疼痛管理和干預(yù)緩解了早產(chǎn)兒動脈穿刺的疼痛程度。穿刺時及 穿刺后半小時兩組差別均有統(tǒng)計學(xué)意義（ p ＜0． 05） ，詳見表 2。,表2,多種侵襲性操作給新生兒帶來了疼痛。 -------我不哭不代表我不痛,討論,1 長期以來對于無法用語言表述自我感

12、受的新生兒的疼痛認識不足，人們普遍認為新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，不能感受疼痛，并且認為新生兒無法回憶起出生后早期的經(jīng)歷，早期的疼痛不會對其以后的行為和生長發(fā)育產(chǎn)生影響。實際研究表明，從孕中期胎兒就具有處理疼痛所必需的解剖結(jié)構(gòu)和功能，足月兒和嬰兒有同樣的疼痛敏感度。近年甚至認為疼痛是除溫脈搏、呼吸、血壓外的第五個生命體征。國際疼痛協(xié)會將疼痛定義為： “一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，屬主觀感覺。無交流能力卻不能否定

13、一個個體有疼痛體驗和需要適當緩解疼痛的可能性?！碧弁磳π律鷥憾允且环N最復(fù)雜的感受，處理不當會使這些脆弱的生命受到不必要的傷害，能引起新生兒近期的生理、行為、激素和代謝紊亂等不良影響，并導(dǎo)致嚴重的遠期后果。,,2、 NICU早產(chǎn)兒、極低體重兒和患病新生兒在治療護理過程中，侵入性操作較多，一些研究者發(fā)現(xiàn)，新生兒從一出生就開始接受的檢查，都會給其帶來生理上的疼痛，之后各種頻繁的治療更讓新生兒屢次暴露于疼痛當中。新生兒疼痛的來源主要是各種有

14、痛性操作，如足跟采血、動靜脈穿刺、各種注射、氣管插管及吸引、腰椎穿刺、手術(shù)等；對于較小的早產(chǎn)兒，更換尿布、體溫測量等日常的護理操作也是疼痛刺激。所有的操作都會造成新生兒疼痛，那么尋找有效的緩解疼痛的方式并能有效運用于新生兒治療與護理操作中，減輕患兒疼痛的是極有必要的。,,3、疼痛給新生兒的生理和心理都帶來了不利影響，尤其是接受了大量有創(chuàng)操作的早產(chǎn)兒和危重兒，可造成一系列的近期和遠期危害，如應(yīng)激損害、情感紊亂以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久損害等。

15、疼痛刺激短期可導(dǎo)致新生兒心率增加、血壓升高，產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒等。有報道指出，心率的增加和氧飽和度的下降與腦室出血及顱腦損傷有直接關(guān)系，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良尤其對早產(chǎn)兒影響嚴重。多次疼痛 刺激也會促進新生兒神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的重組如發(fā)現(xiàn)新生兒在多次靜脈穿刺后會出現(xiàn)痛覺過敏即外周感受器更加敏感；即使是無痛的體格檢查，都會成為其疼痛刺激。長期來看，疼痛刺激可引起痛覺改變，并可能導(dǎo)致其成長后注意力不集中、學(xué)習(xí)困難等行為功能障礙。,疼痛的評

16、估,新生兒感知疼痛比成年人更彌漫強烈和持久，但臨床癥狀不典型，沒有明顯的行為表現(xiàn)；再加上疼痛時間持續(xù)較短，常表現(xiàn)為陣發(fā)性疼痛，因此疼痛發(fā)生后常常不易被發(fā)現(xiàn)。另一方面，新生兒受到疼痛刺激時，會引發(fā)機體一系列應(yīng)激反應(yīng)，包括心率、呼吸增快，血壓升高，顱內(nèi)壓增高，血氧飽和度降低及腎上腺皮質(zhì)激素的釋放等，進而引起一些生化指標的改變。目前還是主要通過心率、血壓、呼吸等生理指標來評估新生兒的疼痛。疼痛刺激，最常被觀察到的是面部表情的變化，如皺眉、擠眼

17、、縮鼻、下頜抖動、努嘴、舌肌緊張等，另外會有劇烈、刺耳、不規(guī)律的尖聲啼哭以及軀體四肢的舞動等。足月新生兒受到疼痛刺激時，哭聲較高且頻繁，而早產(chǎn)兒較少哭，即使哭鬧，時間也較短。有些新生兒對疼痛刺激沒有反應(yīng)，但并不代表著不痛。因此，在評估新生兒疼痛方面， 行為變化和生理生化指標都有其局限性，這提示對于新生兒疼痛的評估應(yīng)該從生理生化指標和行為變化等方面進行綜合測評。,本項目與臨床常規(guī)技術(shù)比較的性價比說明,1、通過疼痛干預(yù)，可減少疼痛應(yīng)激對新

18、生兒尤其是早產(chǎn)兒發(fā)育的不利影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患兒住院時間，提高生存質(zhì)量，促進嬰兒社會適應(yīng)能力的提高，顯示良好的社會效益和經(jīng)濟效益。2、方法符合生理、心理，簡單易行，安全性高，不增加病人負擔，可操作性強，提升優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵。,,疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的“第五生命體征〔3〕”。隨著對新生兒早產(chǎn)兒的疼痛研究不斷深入，對疼痛的認知和控制也在不斷地發(fā)展和完善。疼痛會對新生兒產(chǎn)生短期和長期影響；運用有效的護理干預(yù)方法對

19、NICU的早產(chǎn)兒疼痛干預(yù)的結(jié)果說明，如果采取適當?shù)拇胧┻M行疼痛管理和護理干預(yù)，新生兒、早產(chǎn)兒的疼痛是可以控制的。,參考文獻,［1］Fernandez M Blass EM Hernandez － Reif M et al． Sucrose attenuates a negative electroencephalographic response t anaversive stimulus for newborns［J］． J Dev