行動改變中國年護士年會

1、,行動改變中國- 阿司匹林與心腦血管疾病一級預(yù)防,,內(nèi)容,阿司匹林一級預(yù)防心腦血管事件的循證中國醫(yī)生心血管疾病一級預(yù)防現(xiàn)狀 -China care 調(diào)研結(jié)果外科手術(shù)與阿司匹林應(yīng)用總結(jié),阿司匹林一級預(yù)防心腦血管事件的循證,,現(xiàn)代生活方式：沙發(fā)、土豆文化威脅人們的健康,世界衛(wèi)生組織報告,心血管疾病是人類健康的巨大威脅,2000年17,000,000（占各種死亡的 1/3 ）80％分布在低中等收

2、入國家,,,,World Health Report,2020年 25,000,000（預(yù)計死亡增加50％ ） 76%分布在發(fā)展中國家,www.WHO.ORG,預(yù)防理念 源遠流長,現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,,上醫(yī)醫(yī)未病之病1500多年前,治療,,,預(yù)防,關(guān)注危險評估 增強疾病預(yù)防,健康管理 預(yù)防為主,健康管理要從注重疾病診治轉(zhuǎn)化到對生命全過程的健康監(jiān)測、疾病控制和預(yù)防上來，這是對以往“預(yù)防為主”方針的延續(xù)和提升。

3、 ------中國健康產(chǎn)業(yè)論壇,,,心腦血管疾病,10個心肌梗死，9個可被預(yù)測6個心肌梗死，5個可被預(yù)防,美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血管病的有效預(yù)防,Majid ezzati. Lancet; 2003.,可防可控!!!,何為心腦血管事件的一級預(yù)防？,心腦血管事件的一級預(yù)防指對于從未發(fā)生過栓塞性血管事件的人群，采用各種措施預(yù)防首次血管事件的發(fā)生。,,冠心病

4、家族史,肥胖,缺乏運動,糖尿病,房顫,高血脂,高齡,吸煙,高血壓,心血管疾病具有多種危險因素,動脈粥樣硬化,,,,,,,,,,,,,,,,一級預(yù)防,改善生活方式,降壓,調(diào)脂,阿司匹林,降糖,心腦血管疾病一級預(yù)防措施,,,,,,2006年美國預(yù)防醫(yī)學(xué)會預(yù)防措施排序,Preventative Care.A National Profile on Use.2007,Am J Prev Med 2006;31(1):52–61,,健康獲益評分和

5、經(jīng)濟效益評分滿分為5分,最新預(yù)防醫(yī)學(xué)措施排序,阿司匹林是最有效的預(yù)防措施之一,,,阿司匹林抗血小板治療,,心肌梗死每3例減少1例,腦梗死每4例減少1例,每天一片,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,,,,,`,,一級預(yù)防,二級預(yù)防穩(wěn)定,,阿司匹林,,阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代,,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯

6、吡格雷+GP,PAD,,西洛他唑緩解癥狀,,卒中/TIA,阿司匹林+緩釋潘生丁氯吡格雷,抗血小板藥物概述,急性期,,,CAD,阿司匹林是唯一推薦用于一級預(yù)防的藥物,,阿司匹林一級預(yù)防試驗,英國男性醫(yī)生試驗BMD,高血壓最佳治療研究HOT,美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS,一級預(yù)防方案PPP,血栓預(yù)防試驗TPT,女性健康研究WHS,糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS,,1989,1992,1988,1998,1998,2001,2005,

7、總死亡率下降10%,心血管事件下降15%，心梗下降36%,首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%,心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,IHD發(fā)病率降低20%,首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著降低,心梗發(fā)生率降低28%,循證數(shù)載 堅實之據(jù),2008,J-PAD,致死性心腦血管事件顯著降低,J-PAD:小劑量阿司匹林一級預(yù)防2型糖尿病患者動脈粥樣硬化事件研究,Physician’s Heal

8、th Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,未增加出血性卒中危險以及胃腸道不良事件發(fā)生,,不增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發(fā)生率,,,,,,,,阿司匹林使老年女性雙重獲益,N Engl J Med 2005, 352:1295,首次心腦血管事件危險降低 26% (p=0.008),心肌梗死危險降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危險降低 30% (p=0.05),,Women’s Heal

9、th Study 亞組分析（65歲以上老年女性）,風險越高的人群獲益越多,,,,,,,,,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,,,,,1(0-2),3(1-4),3(2-4),1%,導(dǎo)致/避免的事件數(shù),,,,冠心病事件,出血性卒中,消化道出血,BMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗,阿司匹林 75-500mg/d,基線5年冠心病

10、風險,,,,,1(0-2),3(1-4),8(4-12),3%,,,,,1(0-2),3(1-4),14(6-20),5%,,,一級預(yù)防薈萃分析,10年心腦血管風險≥6%~10%推薦使用阿司匹林,對于心腦血管事件中、高危風險的人群（10年心腦血管事件危險≥6%~10%）,推薦長期服用阿司匹林75~160 mg/d預(yù)防心腦血管事件（IA）。 ---

11、--AHA/ASA 2006,,10年心血管風險>10%推薦使用阿司匹林,對于10年心血管風險 >10% 的患者，推薦使用阿司匹林75~100mg/d 一級預(yù)防心血管事件，優(yōu)于無抗栓或VKA治療。（1A ） -----ACCP8,ACCP8,,阿司匹林一級預(yù)防簡易評估法,,糖尿病亞組,R

12、R值 P值腦卒中 0.83 0.04腦梗死 0.76 0.009腦卒中* 0.46 0.01腦梗死 * 0.42 0.01,,,利于阿司匹林,利于安慰劑,1,0,0.5,,,,,,,,,,,女性健康研究, N=39876, ASA100mg/隔

13、日 vs. Placebo,10yrs,Women’s Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295,美國女性健康研究—糖尿病亞組：首次腦梗死危險降低58%,,ETDRS研究：糖尿病患者心血管事件顯著降低,不增加糖尿病患者眼部出血,不增加出血性卒中的風險,2008ADA指南一級預(yù)防推薦,,,1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林75–162mg/d一級預(yù)防 (A),△ 吸煙,△ 高血

14、壓（130/80mmHg）,△ 微量或明顯蛋白尿,△ 年齡＞40歲△ 肥胖△ 血脂異常 △ 冠心病家族史,對1型糖尿病使用阿司匹林一級預(yù)防CVD的推薦由2007年的 C 級證據(jù)提高到 A 級,,,中國2型糖尿病指南一級預(yù)防推薦,,,心血管風險增加的糖尿病患者，合并以下任何一項危險因素者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為一級預(yù)防措施：,△ 年齡＞40歲△ 血脂異常 △ 心血管疾病家族史,△ 吸煙,△ 高血壓（130/80

15、mmHg）,△ 微量或明顯蛋白尿,30-40歲糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危險因素的人群，應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療。,糖尿病患者一級預(yù)防簡易評估法,考慮到絕大部分糖尿病患者均存在心血管危險因素如無禁忌癥，30歲以上糖尿病患者絕大部分應(yīng)考慮使用阿司匹林,30－40歲 糖尿病患者合并任一危險因素 推薦使用阿司匹林,40歲以上 糖尿病患者推薦使用阿司匹林,阿司匹林使高血壓人群獲益,血壓控制的患者推薦使用阿司匹林,,對于無心血管

16、疾病史的高血壓患者，如年齡超過50歲、血肌酐中度升高或者具有更高的心血管風險，應(yīng)該考慮使用小劑量阿司匹林。 ----- ESC/ESH高血壓指南2007,,JNC7、 中國專家共識、 中國高血壓防治指南都有相類似的推薦,高血壓患者一級預(yù)防簡易評估法,,50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林,,50歲以下血壓控制的高血壓患者，合并任一其它危險因素，且無禁忌癥，推薦使用阿

17、司匹林,無癥狀頸動脈狹窄指南推薦,,所有試驗都采用阿司匹林治療，只有一項例外；該試驗中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死發(fā)生率顯著增高。,,無癥狀頸動脈狹窄患者推薦阿司匹林預(yù)防首次卒中（除非有禁忌癥）（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）,,逾12萬名健康注冊女護士參與堅持服用小劑量阿司匹林 24年隨訪時間已達31年研究仍在繼續(xù),長期使用，持續(xù)獲益,全因死亡風險 25％心血管死亡風險 38％冠心病死

18、亡風險 38％卒中死亡風險 38％,,,,,,,,,,,長期使用最佳劑量－100mg,小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高?；颊邍乐匮苁录拈L期預(yù)防,ATC 薈萃分析證實：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng),Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P<0.0001,中國醫(yī)生心血管疾病一級預(yù)防現(xiàn)

19、狀 -China care 調(diào)研結(jié)果,覆蓋全國386家醫(yī)院4032位無血栓性疾病史的心血管內(nèi)科醫(yī)師對其進行健康狀況調(diào)查,,,中國醫(yī)生心血管疾病一級預(yù)防現(xiàn)狀,China CARE,男性醫(yī)生健康狀況很不理想,各組風險均在同年齡同性別健康人群的2倍以上,,年齡組（歲）,國人量表評估10年ICVD危險與健康人群的相對比,,,小于1表示10年風險低于健康人群水平，等于1表示與健康人群相當，大于1表示10年風險高于健

20、康人群,健康人群定義：10年危險低水平人群ICVD:缺血性心血管病 中華心血管病雜志，2003，31：893,,,,健康人群水平,,,女性醫(yī)生健康狀況不太理想,40歲以上女醫(yī)生風險均大于同年齡同性別健康人群,,年齡組（歲）,,國人量表評估10年ICVD危險與健康人群的相對比,,,吸煙 糖尿病史 高血壓史 血脂異常史,,0.2,29.8,3.0,1.5,12.9,10.1,16.7,6.3,血脂異常是男女醫(yī)

21、生常見多發(fā)的疾病，吸煙是男醫(yī)生急需重視的危險因素,（%）,,問卷調(diào)查,血脂異常是醫(yī)生常見的疾病,,肥胖,高血糖,高血壓,空腹血糖受損,TC升高,LDL-C升高,HDL-C減低,33.5,11.0,2.5,1.3,4.9,2.7,9.6,4.3,14.5,9.7,13.4,8.4,22.8,10.5,（%）,肥胖是醫(yī)師的主要危險因素,,男醫(yī)生肥胖發(fā)生率高達33.5%，其他實驗室檢查中血脂異常檢出率最高,肥胖的標準：BMI>28kg/

22、m2 中華心血管病雜志，2003，31（12）：893,醫(yī)生對“阿司匹林一級預(yù)防心腦血管事件”認同度高,AHA/ASA2006指南,2007ADA糖尿病指南,ESC/ESH2007指南,心血管風險簡易評估法,共有4008位心血管內(nèi)科醫(yī)生填寫該項問卷 （n=4008）,,,,,94.3,93.8,89.2,90.2,,,,,5.5,5.9,10.3,9.5,,,,,0.2,0.2,0.2,0.5,中高危風險者阿司匹林使用率不容

23、樂觀,不同風險水平的醫(yī)生使用阿司匹林人數(shù)（%）,Framingham量表評估不同風險水平（%）,風險在5.0%以上的醫(yī)生人數(shù)為992，其中使用阿司匹林的人數(shù)為168人,,科學(xué)預(yù)防 知易行難,對于心腦血管事件中、高危風險的人群（10年心腦血管事件?！?%~10%）,推薦長期服用阿司匹林75~160 mg/d預(yù)防心腦血管事件（IA）。

24、 -----AHA/ASA 2006,醫(yī)生10年風險>10%人群阿司匹林使用率,醫(yī)生對此推薦的完全認同程度,30.3%,94.3%,,,美國40歲以上人群,,41%,,心血管醫(yī)生應(yīng)該起到表率作用---預(yù)防從自身做起,關(guān)注自身心血管疾病風險，早期預(yù)防心血管疾病,健康生活,了解自身危險因素,Know Your Risk,Care Your Risk,No Risk,,,,以自身為

25、表率向患者推廣“預(yù)防”理念，促進全民健康,,,,醫(yī)生未處方是患者未使用阿司匹林的主要原因,,3.9,,23.9,,1.2,,8.5,,38.8,,2.1,,3.1,,1.2,,17.4,,國人對阿司匹林預(yù)防心腦血管疾病嚴重了解不足,,Q18. 您以前聽說過或看過以下內(nèi)容嗎？ 低劑量阿司匹林可：,美國 加拿大 墨西哥 阿根廷 西班牙 意大利 德國 韓國 中國 日本,,預(yù)防心臟病復(fù)發(fā)

26、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)心臟疾病發(fā)作時服用可以挽救生命,,全球心血管風險網(wǎng)絡(luò)調(diào)查,每13秒就有一位中國人被心腦血管病奪去生命每22秒就有一位中國人因此失去工作能力,一張小處方能挽救多少人的生命呢？,小小藥片 卓越貢獻,,每天一片,腦梗死每4例減少1例,心肌梗死每3例減少1例,阿司匹林每年挽救數(shù)百萬生命,阿司匹林每年能挽救生命達數(shù)百萬,,那么您漏掉一張?zhí)幏綍苟嗌偃耸ド兀?,精確腸溶，更多獲益,拜阿司匹靈®在小腸內(nèi)緩慢釋放

27、， 最大限度降低胃腸道不良反應(yīng),,溶解位置：小腸,最佳劑型－腸溶片,外科手術(shù)與阿司匹林,非心臟手術(shù)圍手術(shù)期如何應(yīng)用阿司匹林,2008ACCP圍手術(shù)期抗血小板藥應(yīng)用指南推薦：對心血管事件非高危的患者行擇期手術(shù)室: 建議術(shù)前停用阿司匹林 術(shù)后出血已停止的患者，建議術(shù)后24小時或術(shù) 后次晨恢復(fù)應(yīng)用阿司匹林。小的外科手術(shù)，建議繼續(xù)服用白內(nèi)障摘除術(shù)，建議繼續(xù)服用急診手術(shù)或存在大量或危

28、及生命的圍手術(shù)期出血的患者，建議停藥并輸注血小板或給與其他止血藥。,我國專家認為：為了確保手術(shù)日的止血效果，對于擇期手術(shù)的病人，應(yīng)在術(shù)前５日中斷服用阿司匹林 ，術(shù)后24h酌情恢復(fù)阿司匹林的應(yīng)用牙科手術(shù)如拔牙必須在術(shù)前5天停藥五官科小手術(shù)建議停藥5天對于心血管事件高?；颊?，必須進行非心臟手術(shù)治療時，需停藥至少5天，期間可用低分子肝素代替（術(shù)前8h停藥），必要時準備新鮮血小板以備術(shù)中嚴重出血時輸注。,最佳療程 — 長期使用,最佳劑量