血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)能否行een治療

1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)能否行EEN治療？,徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,Critically ill patients,Enteral nutrition suspension,前言,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）支持能保護(hù)胃腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減輕粘膜通透性，減少腸道菌群易位，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，提高胃腸道血流供應(yīng)以及局部和全身的免疫功能，從而降低危重病人的感染率，縮短住院時(shí)間，明顯改善病人預(yù)后[1]。 1.Artinian V, Kraye

2、m H, DiGiovinw, etal. Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest,2006,129(4):960-967.,有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床指南均推薦危重患者入ICU24～48 h實(shí)施早期EN，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腸道循環(huán)障礙的患者開始實(shí)施EN的

3、時(shí)間及方式仍存在爭(zhēng)議。因?yàn)槟c道循環(huán)不良可能帶來(lái)腸道缺血及腸黏膜損傷，使病情惡化，這就為該類患者的早期EN帶來(lái)了挑戰(zhàn)。如何應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，思辨施治，才能使這部分患者從早期EN中真正獲益?,,目前，一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果雖然支持血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定下EEN支持能明顯改善胃腸道血流灌注及功能，但諸多問(wèn)題尚未解決，如大多數(shù)研究給予EN時(shí)機(jī)均為早期液體復(fù)蘇后，很少考慮血管活性藥物因素的影響。,危重病人在血流動(dòng)力學(xué)難以穩(wěn)定的情況下，因生理需要，血流重新分布至大腦、

4、心臟等重要器官，導(dǎo)致胃腸道血流減少，引起腸道循環(huán)病變，導(dǎo)致小腸絨毛功能障礙，細(xì)菌易位，從而影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收。復(fù)蘇后的缺血再灌注損傷則會(huì)進(jìn)一步加重絨毛萎縮和功能障礙，造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定下給予EEN時(shí)胃腸道血供與需求的失衡。導(dǎo)致臨床所見的EN不耐受，甚至腸缺血壞死。另一方面，食物刺激會(huì)明顯增加胃腸道血流，導(dǎo)致全身血流重新分布，而心排量不會(huì)因此增加[1]。[1]Cresci G, Cue J. The patient with cir

5、culatory shock: to feed or not to feed? Nutr Clin Pract,2008,23(5): 501-509.,病例簡(jiǎn)介,患者，王某，男，67歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴體溫升高20天病史簡(jiǎn)介：既往有糖尿病病史，自服“二甲雙胍”，血糖控制欠佳。入室查體：T39.4℃，R26次/分，HR134次/分，BP73/40mmHg（多巴胺10.0μg/kg/min），SpO2 87%。意識(shí)、瞳孔、心

6、肺、腹部（-）。體重：60Kg。,血?dú)夥治鋈?PH 7.15PCO2 34mmHgPO2 76mmHgHCO3- 21.4mmol/LBE（B）-10.3mmol/LGLU 14.3mmol/LLAC 9.4mmol/L,K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCa++1.09mmol/LSO2c 90%Hct 57%THbc 200g/L,入院診斷,肺膿腫感染性休克,入院當(dāng)日,入院第2天,入院第3天,入

7、院第4天,,,,胃腸道水腫？,胃腸道動(dòng)力不足？,胃腸道血供不足？,原因何在？,第5天,繼續(xù)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500ml鼻飼,25ml/h根據(jù)血壓情況、逐步調(diào)整去甲腎上腺素劑量：BP96-110/50-56mmHg：（去甲腎1.00-0.40ug/kg/min）,第6天,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液劑量增加至1000ml，減少PN量,24小時(shí)胃潴留量約50ml，無(wú)明顯腹脹癥狀,去甲腎上腺素：0.40-0.16μg/kg/min,第7天,去甲腎上腺素：0

8、.16-0.08μg/kg/min,24小時(shí)胃潴留量約100ml，無(wú)明顯腹脹癥狀,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1000ml,,第8天,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液劑量增加至1500ml,24小時(shí)胃潴留量約50ml，無(wú)明顯腹脹癥狀,去甲腎上腺素停用,24小時(shí)胃潴留量約100ml，無(wú)明顯腹脹癥狀,各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯改善,患者生命體征基本穩(wěn)定,感染得到控制,,第9天,討論,1、當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定時(shí)能否給予EEN支持治療？2、應(yīng)用血管活性藥物情況下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)如何選擇

9、？,血管活性藥物在提供血流動(dòng)力學(xué)支持的同時(shí)，對(duì)胃腸道血流同樣具有影響。Krejci[1]等發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素和腎上腺素在提高心搏量的同時(shí)降低了腸道血流和所占心搏量的比例。 因此，在EN支持的同時(shí)使用血管活性藥物，尤其較大劑量時(shí)，應(yīng)警惕血管活性藥物可能增加的腸道缺血風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)椋∧c非血管閉塞性缺血壞死仍是不容忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。1.Krejci v, Hiltebrand LB, Sigurdsson GH, et a

10、l. Effects of epinephrine, norepinephrine, and phenylephrine on microcirculatory blood flow in the gastrointestinal tract in sepsis. Critical Care Medicine,2006,34(5):1456-1463.2.楊碩菲，虞文魁，黎介壽. 危重癥病人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持. 腸內(nèi)

11、與腸外營(yíng)養(yǎng).2014,21(4):247-250.,于娣等[1]在研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定重癥患者在去甲腎上腺素劑量低于1ug/kg/min時(shí)EN耐受性較好，約80％患者可耐受，當(dāng)去甲腎上腺素劑量高于1ug/kg/min時(shí)，患者EN耐受性差，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)EN不耐受時(shí)的腹部癥狀和體征;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者保存有一定程度的胃排空和小腸吸收功能，小劑量的血管活性藥物對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成份吸收無(wú)明顯影響。,于娣，重癥患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)腸內(nèi)