膽道感染與膽石癥病人的護理

1、北二區(qū)李聰,膽石癥和膽道感染患者的護理,一、解剖和生理,,,生理功能,1、膽汁的生成: 800～1200ml/天（膽管）2、膽汁的生理功能 ： 乳化脂肪、協(xié)助脂溶性維生素的吸收、抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素形成、刺激小腸和結(jié)腸蠕動、中和胃酸3、膽汁分泌的調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng) 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：十二指腸黏膜分泌的促胰素和促膽囊收縮素膽囊平滑肌收縮、Oddi括約肌松弛及胰液分泌4、膽汁的代謝 － 膽固醇在

2、肝內(nèi)合成膽汁酸鹽→隨膽汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮 － 進食時，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽鹽池的穩(wěn)定 －正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿按一定比例形成微膠粒溶液。,實驗室檢查,膽道疾病首選診斷方法：B超口服法膽囊造影（被B超取代）經(jīng)皮肝穿剌膽管造影PTC：X線透視下或B超引導穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝膽管，造影劑注入膽道顯影內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP：治療：鼻膽管引流、oddi括約肌狹窄切開術(shù)、膽總管下端取石及蛔蟲等纖維膽道鏡檢查,膽道

3、系統(tǒng)其它檢查方法,放射性核素顯像 選擇性肝動脈造影 電子計算機體層掃描（CT） 磁共振成像（MRI） 磁共振胰膽管造影（MRCP),(一)膽石癥病因①膽汁成分的改變②膽汁淤滯③膽道內(nèi)細菌感染,分類①膽固醇系結(jié)石②膽色素系結(jié)石③混合性結(jié)石,病理,,膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或 橢圓形剖面呈放射性 條紋狀,膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表

4、面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有 或無核心,,膽囊結(jié)石,主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見，男女比例1：3。,臨床表現(xiàn),無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等,臨床特點1.膽囊結(jié)石①多見于成年女性。②呈慢性膽囊炎表現(xiàn)。③可發(fā)生膽絞痛。④繼發(fā)感染表現(xiàn)為急性膽囊炎。⑤B超可確診。,2.肝外膽管（膽總管）結(jié)石

5、①Charcot（夏柯氏）三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。②呈慢性膽囊炎表現(xiàn)。③可發(fā)生膽絞痛。④繼發(fā)感染表現(xiàn)為急性膽囊炎。⑤B超可確診。,,,3.肝內(nèi)膽管結(jié)石①無癥狀或肝區(qū)不適。②膽源性消化不良。③若合并肝外膽管結(jié)石，可發(fā)生膽絞痛。④ B超、CT、PTC、ERPC、膽道鏡可確診。,手術(shù)方式,膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù),膽管空腸Roux-en-Y吻合,,,,二、急

6、性阻塞性化膿性膽管炎AOSC,急性重癥型膽管炎，在膽道梗阻的基礎上并發(fā)的急性 化膿性細菌感染,病因1、膽道梗阻2、細菌感染,病理和生理肝實質(zhì)及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和化膿性感染,,,,AOSC 的癥狀,腹痛 寒戰(zhàn)、高熱 黃疸 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制,,Charcot三聯(lián)癥,,Reynolds五聯(lián)癥,,臨床特點1.膽道 結(jié)石或手術(shù)病史。2.雷諾五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、精神神經(jīng)癥狀。3.高熱(39~40℃以上)，

7、脈搏細弱(>120次/分)，血壓下降。4.腹膜刺激征，肝大、肝區(qū)叩痛。5.血WBC高達20×109/L，梗阻性黃疸表現(xiàn)。6.B超、CT等可確診。病情特點發(fā)病急、病情重、變化快、并發(fā)癥多、病死率高治療原則應在積極抗感染、抗休克的同時行膽管切開引流術(shù)。,,經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)后護理1.執(zhí)行手術(shù)后的一般護理2.觀察要點①病情觀察：生命體征，尤其注意心率和心律變化，觀察患者神志、皮膚顏色，觀察并記錄腹腔

8、引流和胃腸減壓引流液的形狀、色澤和量②手術(shù)后并發(fā)癥的觀察a、出血：短時間腹腔引流液呈鮮紅色且驟增，及時匯報。b、膽汁瘺：腹腔引流管出現(xiàn)膽汁或腹膜炎癥應懷疑膽漏,,3、T管引流的護理①妥善固定引流管。②保持引流管引流通暢。③保持周圍皮膚清潔。④觀察記錄膽汁的量和性狀：一般應為300~700ml。⑤引流管周圍皮膚的保護⑥拔管：放置時間為2周左右，拔管前應夾管1~2天，并通過T 管造影檢查以證實膽總管通暢。4、遵醫(yī)囑應用抗

9、生素、護肝藥物等5、康復指導,,,膽道術(shù)后引起膽漏的原因1、膽管損傷2、膽總管下段梗阻3、T管引流不暢T管拔管指征1、膽汁色澤正常，引流量逐漸減少，術(shù)后10天試夾管2、夾管后無發(fā)熱、腹痛、黃疸，可行T管作膽道造影3、造影后持續(xù)開放T管24小時，再夾管2-3日，無不適可拔管,,,T管患者出院健康宣教,1、飲食：進食低脂、高碳水化合物、高蛋白、高維生素易消化飲食，忌食油膩食物及飽餐。肥胖者適當減肥，糖尿病者遵醫(yī)囑堅持藥物、