病毒性心肌炎鹽衛(wèi)

1、病毒性心肌炎,授課人：施亞明,,一、病毒性心肌炎的概念【定義】 心肌炎：是指病原體感染或物理化學(xué)因素引起的的心肌炎癥病變?！　　】煞譃楦腥拘院头歉腥拘?xún)纱箢?lèi)。前者由病毒、細(xì)菌、螺旋體、立克次體、寄生蟲(chóng)等感染所致，后者包括變態(tài)反應(yīng)、理化因素或藥物所致的心肌炎等。,,【概述】　　 病毒性心肌炎過(guò)去以風(fēng)濕性及白喉所致者居多，隨著生活水平的提高，近年明顯減少。 病毒性心肌炎（Viral Moycarditis.

2、 VMC）是感染性心肌疾病的一類(lèi)。是指病毒感染心肌后，病毒對(duì)心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過(guò)自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性或間質(zhì)性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及纖維滲出的過(guò)程。 感染性心肌炎最常見(jiàn)的類(lèi)型，呈全球性分布，以?xún)和?0歲以下的成年人多見(jiàn)。也可引起心內(nèi)膜、心包的炎性病變。,,二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因 1.多種病毒都可引起心肌炎?Coxsackie virus B組2～5型(占30%～50%)和A組9型?ECHO?脊髓灰質(zhì)炎

3、病毒?腺病毒?流感病毒……,,二、病因和發(fā)病機(jī)制,1.很多種病毒都可引起心肌炎,感染營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧,病因,誘因,2.發(fā)病機(jī)制：1）急性或持續(xù)性病毒感染所致直接心肌損害；2）病毒介導(dǎo)免疫損傷；3）多種致炎細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷等。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,按免疫發(fā)病機(jī)制可將病毒性心肌炎病程分三個(gè)階段： 第一階段、病毒感染階段，病毒通過(guò)呼吸道和消化道入侵； 第二

4、階段、自身免疫反應(yīng)階段，自身反應(yīng)性T細(xì)胞、 細(xì)胞因子和交叉反應(yīng)抗體發(fā)揮重要作用； 第三階段、擴(kuò)張型心肌病階段。,,3、病理心肌細(xì)胞壞死、變性和腫脹，間質(zhì)損害為主者可見(jiàn)心肌纖維及血管周?chē)Y(jié)締組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)累計(jì)瓣膜時(shí)可見(jiàn)贅生物，附壁血栓和心包積液。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,典型病變：心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。,,三 、臨床表現(xiàn)1.病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前1～3w有病毒感

5、染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。?心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。?癥狀差異大，輕者無(wú)，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性,,2、體征：視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大聽(tīng)：心率：增快與體溫升高不成比例 心律：各種心

6、律失常，室早最常見(jiàn) 心音：心尖部S1↓，出現(xiàn)S3、S4 雜音：有時(shí)可聞及,3.臨床分型?亞臨床型：無(wú)自覺(jué)癥狀，ECG ST-T改變或早搏。?輕癥自限型：病毒感染后1～3周，輕度不適， ECG ST-T改變或早搏，CK-MB一過(guò)性升高，無(wú)心臟擴(kuò)大、心力衰竭，1～2月后逐漸康復(fù)。?隱匿進(jìn)展型：一過(guò)性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。?急性重癥型：病毒感染后1～2周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心源性

7、休克或嚴(yán)重心律失常。?猝死型：常在運(yùn)動(dòng)中猝死。,,四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）1.血清學(xué)檢查? 血常規(guī)：WBC↑ 血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高 cTnT、cTnI升高 CRP↑ ESR↑2. 病毒學(xué)檢查 心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。,,（二）輔助檢查,X線檢查：心臟可輕、中度增大，可見(jiàn)肺淤血和肺水腫征象心電圖： ST、T改變：ST

8、段壓低、T波低平或倒置 各種心律失常超聲心動(dòng)圖：心肌收縮功能異常 心臟擴(kuò)大、可見(jiàn)附壁血栓放射性核素心肌顯影：對(duì)心肌壞死檢測(cè)率可達(dá)100％磁共振成像：可清晰顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)和急性心肌 水腫的情況心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn),,五、診斷要點(diǎn)1.確診的主要依據(jù)：心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查2.臨床診斷：主要依賴(lài)病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變

9、及心肌標(biāo)志物綜合做出3.排除：其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒性心肌炎等4.診斷標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行99年中華心血管病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn) 有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，確診為重癥病毒性心肌炎,,六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn)?強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性?針對(duì)病毒感染和心肌炎癥兩方面治療?調(diào)節(jié)免疫和改善心功能?控制和糾正心律失常等并發(fā)癥,1.一般治療?急性期臥床休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)

10、，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。?嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息1個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng)；心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內(nèi)不參加體力活動(dòng)。,六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn),,2.抗病毒治療?α-干擾素：100～300萬(wàn)U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能?黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)?利巴韋林、金剛烷胺?治療初期合用抗生素,六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn),,3.保護(hù)心?。?能量合劑，Vit-C，CoQ10，極化液，

11、1-6二磷酸果糖等4.免疫抑制劑應(yīng)用?嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心臟擴(kuò)大伴心力衰竭患者——重癥心肌炎?糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用（4-6W）,六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn),,5.對(duì)癥治療?心律失常：激素或臨時(shí)起搏器，抗心律失常藥物?心力衰竭：限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI等?心源性休克?急性腎衰竭,六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn),,6.中醫(yī)中藥治療?抗病毒感染-板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖?提高免疫功能、改善心功能-黃芪肯定?正在研

12、究-苦參,六、病毒性心肌炎治療要點(diǎn),,保健指導(dǎo),七、健康指導(dǎo),1、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食， 促進(jìn)心肌代謝及修復(fù)。戒煙酒及刺激性食物。2、活動(dòng)：休息3-6個(gè)月，避免勞累3、自我保健：適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力、

13、 注意防寒保暖，預(yù)防病毒性感冒。4、教會(huì)測(cè)脈搏，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。,,八.預(yù)后大多良好，多數(shù)能完全愈合。極少數(shù)重癥患者預(yù)后差，因心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常死亡。部分患者急性期后心肌瘢痕形成-后遺癥柯薩奇B組病毒反復(fù)持續(xù)感染，10％演變?yōu)閿U(kuò)張性心肌病。,,案 例,九、案 例,患者，男性，45歲，胸骨后隱痛不適五天?；颊呶逄烨伴_(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛，位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩

14、解。無(wú)惡心、嘔吐及上腹不適，無(wú)反酸噯氣，無(wú)出冷汗、頭昏、意識(shí)障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高160/80 mmHg，平素“代文”控制血壓。吸煙指數(shù)為180支/年，偶飲酒。查心電圖，顯示：II，III，AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心肌酶譜示：AST：20IU/L ，LDH：168 IU/L，CK：97 IU/L。體格檢查：T 36.6℃，P 61次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg.問(wèn)：該病人的臨床診斷和

15、護(hù)理問(wèn)題及措施是什么？,,1、診斷：病毒性心肌炎，高血壓II2、治療：1）臥床休息、氧療、心電監(jiān)測(cè)。 2）強(qiáng)的松減輕隱痛癥狀 3）抗炎促進(jìn)心肌恢復(fù)以及營(yíng)養(yǎng)心肌 綜合治療。 4）由于患者出現(xiàn)阿-斯綜合癥，采取 激素沖擊治療。,九、案 例,,3、主要護(hù)理診斷疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心肌受損、并發(fā)心律失常有關(guān)