燒傷凍傷蟄咬傷

1、外科學(xué),第十三章 燒傷、凍傷、咬蟄傷和整形外科,,,外科學(xué)（第7版）配套課件,第一節(jié) 熱力燒傷,燒傷(burn)是指熱力、光、電、化學(xué)物質(zhì)及放射線等各種致傷因子造成的損傷。,一、傷情判斷,（一）燒傷面積和深度的判斷,燒傷面積和深度是衡量燒傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，是治療燒傷的重要依據(jù)。,第一節(jié) 熱力燒傷,（一）燒傷面積和深度的判斷,1．燒傷面積的估計 目前國內(nèi)多采用中國新九分法和手掌法。新九分法主要用于成人，是將全身體

2、表分為11個9%進(jìn)行計算。,中國新九分法,第一節(jié) 熱力燒傷,一、傷情判斷,1．燒傷面積的估計,中國新九分法,第一節(jié) 熱力燒傷,一、傷情判斷,成人各部位體表面積（%）的估計,第一節(jié) 熱力燒傷,一、傷情判斷,手掌估計法,第一節(jié) 熱力燒傷,1.燒傷面積的估計,通用三度四分法。淺度燒傷： Ⅰ°及淺Ⅱ°燒傷深度燒傷： 深Ⅱ°及Ⅲ°燒傷,第一節(jié) 熱力燒傷,2.燒傷深度的識別,僅傷及表皮層表面紅

3、斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著,Ⅰ?燒傷-sunburn,Ⅰ?燒傷,第一節(jié) 熱力燒傷,淺Ⅱ°燒傷,傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層局部紅腫，有水皰形成水皰剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著,第一節(jié) 熱力燒傷,淺Ⅱ?燒傷,第一節(jié) 熱力燒傷,傷及皮膚的真皮層可有水皰，水皰剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)

4、需時3~4周，且常有瘢痕增生,第一節(jié) 熱力燒傷,深Ⅱ°燒傷,深Ⅱ°燒傷,第一節(jié) 熱力燒傷,Ⅲ°燒傷,皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水皰，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯,第一節(jié) 熱力燒傷,第一節(jié) 熱力燒傷,Ⅲ°燒傷,各度燒傷的局部臨床特點(diǎn),第一節(jié) 熱力燒傷,2.燒傷深度的識別,（二）燒傷嚴(yán)重程度估計,Ⅱ°以上燒傷面積輕度：

5、10%以下中度：11%-30%，或有Ⅲ°燒傷但在10%以下重度：31%-50% 或Ⅲ°11%-20% 或雖小于30% 但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%或Ⅲ°20%以上,第一節(jié) 熱力燒傷,二、燒傷的病程,休克期36-48小時,感染期2-4周,修復(fù)期,,,第一節(jié) 熱力燒傷,1. 休克期(急性體液滲出期),燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期24~36小時水

6、腫開始回收，稱水腫回收期 液體復(fù)蘇是早期處理最重要的措施,第一節(jié) 熱力燒傷,從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合創(chuàng)面膿毒癥早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生,第一節(jié) 熱力燒傷,2. 感染期,炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)，深Ⅱ?靠殘存上皮島融合修復(fù)；Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點(diǎn)是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生,第一節(jié) 熱力燒傷,3. 修復(fù)期,感染 是引起燒傷病人死亡的主要原因。

7、 休克 低血容量性休克是嚴(yán)重?zé)齻∪嗽缙谥饕l(fā)癥。 肺部感染 急性腎功能衰竭 應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張,第一節(jié) 熱力燒傷,三、燒傷的并發(fā)展,第一節(jié) 熱力燒傷,四、燒傷的救治,（一）治療原則保護(hù)創(chuàng)面，防止和盡量清除外源性沾染。預(yù)防和治療低血容量性休克。預(yù)防和治療局部及全身感染。盡早消滅創(chuàng)面，盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。,（二）現(xiàn)場急救,1. 脫離傷致因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服

8、，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面,第一節(jié) 熱力燒傷,1.脫離傷致因素,Smoke rises, so get down, stay low and go,第一節(jié) 熱力燒傷,第一節(jié) 熱力燒傷,1.脫離傷致因素,第一節(jié) 熱力燒傷,1.脫離

9、傷致因素,以下情況特別注意：呼吸道燒傷或面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者方法：氣管插管、切開、 給氧,第一節(jié) 熱力燒傷,2. 保持呼吸道通暢,如果傷員有大出血、開放性氣胸、骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。,第一節(jié) 熱力燒傷,3. 優(yōu)先處理復(fù)合傷,Ⅰ°燒傷：無需特殊處理淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的皰皮深度燒傷：去痂植皮,第一節(jié) 熱力燒傷,（三）創(chuàng)面處理,第一節(jié)

10、熱力燒傷,休克控制全身情況允許環(huán)境溫暖充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜無菌條件清洗消毒，除去異物、油污及剝脫之表皮,1. 早期清創(chuàng),第一節(jié) 熱力燒傷,①小面積Ⅱ°燒傷，水泡完整者，可在表面涂以碘伏等，吸出皰內(nèi)液體，加壓包扎。②較大面積的Ⅱ°燒傷，水泡完整，或小面積水皰已破者，剪去水皰表皮；然后外用磺胺嘧啶銀霜劑等，或中藥制劑。創(chuàng)面暴露或包扎。③Ⅲ°燒傷創(chuàng)面也可先外用碘伏，待去痂處理。,2. 創(chuàng)面用藥,第一節(jié)

11、 熱力燒傷,3. 創(chuàng)面包扎療法,適應(yīng)癥：四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無條件使用暴露療法者優(yōu)點(diǎn)：對病室環(huán)境要求較低要點(diǎn)：注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料,適用：不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面。創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏。優(yōu)點(diǎn)：便于觀察，省時省料。要點(diǎn)：空氣流通、接觸隔離、創(chuàng)面引流。,4. 創(chuàng)面暴露療法,第一節(jié) 熱力燒傷,第一節(jié) 熱力燒傷,影響呼吸、血運(yùn)的焦痂應(yīng)立即縱

12、行切開去痂方法：切痂、削痂、剝痂,5. 焦痂的處理,第一節(jié) 熱力燒傷,植皮：消滅創(chuàng)面,6. 植皮,第一節(jié) 熱力燒傷,6. 植皮,通用公式補(bǔ)液量=燒傷面積(%)×體重(kg)×1.5ml+2000ml燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg，補(bǔ)充水分第二個24小時，補(bǔ)液量減半，水分仍為200

13、0ml,1．防治休克 ：補(bǔ)什么？（液體種類）補(bǔ)多少？（液體用量）如何補(bǔ)？,（四）全身治療,第一節(jié) 熱力燒傷,補(bǔ)液方法舉例,燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲。,60?50 ? 1.5=4500ml,4500/3=1500ml,(4500/3) ? 2=3000ml,2000ml,6500ml,第一節(jié) 熱力燒傷,第一個24小時補(bǔ)液總量 應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液 膠體 電解質(zhì)液

14、 水 總量,第一節(jié) 熱力燒傷,堅持嚴(yán)格的消毒隔離制度局部：正確處理創(chuàng)面，祛除感染灶全身：合理使用抗生素（廣譜抗生素） 全身支持療法 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時糾正休克 污染重或有深度燒傷者，應(yīng)注射TAT,2. 防治感染,第一節(jié) 熱力燒傷,補(bǔ)充足夠熱量；攝入高蛋白、低脂肪、含纖維素的食物；必要時靜脈高營養(yǎng)；適量輸全血、血漿或清蛋白。,3. 營養(yǎng)支

15、持,第二節(jié) 電燒傷和化學(xué)燒傷,一、電燒傷,1. 損害特點(diǎn),全身性損害：意識障礙、心跳驟停局部損害：有出口和入口、局部炭化、損傷范圍外小內(nèi)大、血管神經(jīng)及內(nèi)臟損害,第二節(jié) 電燒傷和化學(xué)燒傷,一、電燒傷,第二節(jié) 電燒傷和化學(xué)燒傷,2. 現(xiàn)場急救,①切斷電流或立即使病人脫離電源。②有衣著燃燒者，應(yīng)立即撲滅。③心跳呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。④昏迷或合并其他創(chuàng)傷，應(yīng)作相應(yīng)的臨時處理。,一、電燒傷,化學(xué)燒傷以強(qiáng)酸類、強(qiáng)堿類或磷等化學(xué)物質(zhì)

16、致傷為多見。,第二節(jié) 電燒傷和化學(xué)燒傷,一、化學(xué)燒傷,1. 損害特點(diǎn),損害進(jìn)行性加重,第二節(jié) 電燒傷和化學(xué)燒傷,第二節(jié) 電燒傷和化學(xué)燒傷,2. 急救要點(diǎn),宜用大量清水連續(xù)沖洗中和劑因發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，可能加重?zé)齻?，不主張使?第三節(jié) 凍 傷,低溫寒冷引起機(jī)體的損傷，統(tǒng)稱為凍傷。依損傷的性質(zhì)凍傷可分為凍結(jié)性損傷與非凍結(jié)性損傷兩類。,1.臨床表現(xiàn)耳殼、手、足或鼻尖常是好發(fā)部位。發(fā)病往往不自覺，待局部出現(xiàn)紅腫才開始發(fā)覺。溫暖時局部腫癢刺

17、痛，可起水皰；水皰去皮后創(chuàng)面發(fā)紅、有滲液：可并發(fā)感染形成糜爛或潰瘍。,第三節(jié) 凍 傷,一、非凍結(jié)性凍傷,第三節(jié) 凍 傷,2.預(yù)防與治療野外勞動、值勤要防寒保暖。曾患凍瘡的人在寒冷季節(jié)要注意手、足、耳殼等處保暖，保持鞋襪干燥，涂擦防凍瘡霜劑。發(fā)病后若局部皮膚完整可涂凍瘡膏，每日溫敷數(shù)次。有糜爛或潰瘍應(yīng)換藥，可用含抗生素和皮質(zhì)甾的軟膏、樟腦膏或桑寄生軟膏。,第三節(jié) 凍 傷,二、凍結(jié)性凍傷,1.臨床表現(xiàn)凍傷后局部麻木刺痛，皮

18、膚蒼白發(fā)涼等。凍融后按其損傷程受為四度。Ⅰ°凍傷 傷及皮膚表層。局部輕度腫脹，紅斑損害，稍有麻木癢痛。1周后脫屑愈合：Ⅱ°凍傷 傷及皮膚真皮層。局部水腫，水皰損害。知覺遲鈍。2～3周后，如無感染，可痂下愈合，少有瘢痕。Ⅲ°凍傷 傷及皮膚全層及皮下組織。局部由蒼白轉(zhuǎn)為黑褐色，可出現(xiàn)血性水皰，知覺消失。4～6周后，壞死組織脫落形成肉芽創(chuàng)面，愈合緩慢，留有瘢痕。,第三節(jié) 凍 傷,二、凍結(jié)性凍傷,1

19、.臨床表現(xiàn)Ⅳ°凍傷 傷及肌肉、骨骼等組織，甚至肢體干性壞疽。對復(fù)溫?zé)o反應(yīng)，感染后變成濕性壞疽，中毒癥狀嚴(yán)重。治愈后多留有功能障礙或殘廢。全身凍傷始起有寒戰(zhàn)、蒼白、發(fā)紺、疲乏、無力等表現(xiàn)；繼而出現(xiàn)肢體僵硬、麻木、幻覺；繼之神志模糊甚至昏迷。嚴(yán)重者可心律失常、心跳呼吸驟停。,第三節(jié) 凍 傷,二、凍結(jié)性凍傷,2.治療(1)急救①快速復(fù)溫，使用38～42℃恒溫水浸泡傷肢，凍僵者全身浸泡。15～30分鐘后，使體溫迅速提高而

20、接近正常，指端甲床潮紅且有溫感。②如無復(fù)溫條件，可利用常人腋窩、胸腹部。③快速復(fù)溫后，應(yīng)在22～25℃室內(nèi)繼續(xù)保暖，臥床休息。④不能口服者可靜脈輸入加溫至37℃的葡萄糖液，能量合劑等，并防治休克。⑤對心跳呼吸驟停要施行復(fù)蘇術(shù)。,第三節(jié) 凍 傷,二、凍結(jié)性凍傷,2.治療(2)局部創(chuàng)面處理①Ⅰ°凍傷，保持創(chuàng)面干燥，數(shù)日可愈。②Ⅱ°凍傷，復(fù)溫后水皰無菌抽液，干敷料保暖性包扎，或外涂凍傷膏后暴露。③Ⅲ&#

21、176;、Ⅳ°凍傷多采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥，一般待壞死組織分界清楚行切除，后再行植皮，并發(fā)濕性壞疽常需截肢。,第三節(jié) 凍 傷,二、凍結(jié)性凍傷,2.治療(3)全身治療對Ⅱ°度以上凍傷需全身治療，包括：①應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素血清。②凍傷常繼發(fā)肢體血液循環(huán)不良，可用低分子右旋糖酐、妥拉蘇林、罌粟堿等，也可用中藥活血化淤改善血液循環(huán)。③給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。④凍僵者復(fù)溫后應(yīng)重點(diǎn)防治多系統(tǒng)器