護(hù)理查房嚴(yán)茜

1、,12月護(hù)理查房ICU 嚴(yán)茜,5床 梁兆縵 女 32歲 中醫(yī)診斷： 西醫(yī)診斷： 1、乙狀結(jié)腸穿孔 2、粘連性腸梗阻 3、感染性休克 4、異位妊娠（右側(cè)輸卵管壺腹部） 5、盆腔粘連,病情介紹

2、及發(fā)展（1）2013.12.5 入院 因“停經(jīng)47天，下腹隱痛3天，陰道少量出血1天。入院診斷：異位妊娠。（2）2013年12月6日手術(shù) 在氣管插管全麻下行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)后患者逐漸出現(xiàn)腹脹，肛門排氣減少，嘔吐胃內(nèi)容物1次，量多。 腹平片：1、氣腹，2、不完全性腸梗阻。予禁食、灌腸、肛管排氣、胃腸道 減壓及對癥支持治療。全腹CT：1、腹腔少量游離氣體，盆

3、腔內(nèi)積液、積氣（3）2013.12.10日 患者發(fā)熱，體溫高達(dá)39.3℃，血培養(yǎng)未見異常。 予退熱，靜滴頭孢他定抗感染、支持治療后體溫稍下降。（4）2013.12.12晚 患者再感腹脹明顯，無腹痛，伴發(fā)熱，查：T39.8℃，全腹膨隆，腸鳴音減弱，叩診鼓音，急查腹平片：1、氣腹，與前2013-12-9片相比，雙側(cè)膈下游離性氣體較前增多，2、不完全性腸梗阻，與前片相比，腸氣及氣液平面較前減少，提示腸梗阻較前減

4、輕。陰超：盆腔積液。外一科急會診后，考慮腸梗阻，粘連性腸梗阻可能性大，建議轉(zhuǎn)外一科進(jìn)一步治療。,（5）2013.12.13 轉(zhuǎn)外一科。轉(zhuǎn)入后當(dāng)日下午即行剖腹探查+復(fù)雜性腸粘連松解術(shù)+乙狀結(jié)腸穿孔修補(bǔ)+盆腔引流術(shù)。 術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入時患者神清，精神疲倦，未訴腹脹腹痛等不適，查體：腹脹，留置雙側(cè)盆腔引流管可見血性液體引出，腹部無壓痛及反跳痛。心電監(jiān)護(hù)：HR：151次/分，R：39次/分，BP：95/68

5、mmhg，SPO2:95%.轉(zhuǎn)入后予面罩吸氧，CVP、腹壓腹圍監(jiān)測，補(bǔ)液擴(kuò)容，抗感染，升壓，護(hù)胃，止血，完善相關(guān)檢查。（6）2013.12.14 患者呼吸氣促，難以平臥，痰多，難以咯出，心電監(jiān)護(hù)：HR：145次/分，R：39次/分，BP：98/66mmHg，SPO2:85%（面罩吸氧，約10L/min）。 即予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，但癥狀改善不明顯，患者仍有氣促，SPO2波動83~88%,患者病情危重，考慮肺炎合并ARDS，

6、于16：30左右纖支鏡下行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，并充分吸痰引流等處理后，患者氣促稍緩解，心電監(jiān)護(hù)：HR：124次/分，R：21次/分，BP：106/57mmHg，SPO2：99%。并予力月西、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（7）2013.12.20 患者神清，維持呼吸機(jī)輔助通氣，維持芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,抗生素抗感染,（8）2013.12.25 7時左右病人自行拔出氣管插管和胃管，遂改予面罩吸氧，生命體征尚可，無明顯變化，觀察半小時后復(fù)查床邊血氣分

7、析各指標(biāo)與呼吸機(jī)輔助通氣時相比結(jié)果尚可，囑繼續(xù)觀察病情變化，但病人呼吸偏促，注意復(fù)查血氣分析，必要時重新氣管插管和機(jī)械通氣。20：32 患者予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，生命體征尚可。 現(xiàn)患者神清，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。,,,腸穿孔定義腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。,發(fā)病機(jī)制： 腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜

8、腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡,疾病分類 按照發(fā)病部位：可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結(jié)直腸穿孔。 按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫(yī)源性、自發(fā)性、外傷性腸穿孔。,臨床表現(xiàn)：1、腹痛、腹脹： 腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。 2、全身感染中毒癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血

9、壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。 3、腹部檢查：腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張板樣強(qiáng)直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。,疾病治療：1、明確腸穿孔診斷的同時，要明確腸穿孔的部位和病因。 2、因穿孔引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經(jīng)診斷，積極手術(shù)治療。 3、手術(shù)方式要根據(jù)腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時間、腹腔污染程度、病人的一般狀態(tài)等進(jìn)行選擇，可行穿孔修補(bǔ)、腸部分切除或腸造口

10、術(shù)。,并發(fā)癥： 化膿性腹膜炎 感染性休克 膿毒癥,,護(hù)理診斷?腹痛、腹脹?體溫過高?營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量?有感染性休克的危險?知識缺乏?焦慮,腹痛、腹脹：與腸腔內(nèi)容物流入腹腔、毒素吸收有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者自覺腹痛、腹脹情況緩解（1） 保持舒適的臥位，協(xié)助患者取屈膝彎背側(cè)臥位或半臥位，以減輕痛苦。床頭抬高30~45度，促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，以減少

11、毒素吸收和減輕中毒癥狀，利于引流和局限感染，同時避免腹脹所致的膈肌抬高，減輕腹脹對呼吸和循環(huán)的影響。（2） 禁食，胃腸減壓。留置胃管持續(xù)胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，改善胃腸壁的血液循環(huán)和減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，以減輕腹痛、腹脹。（3) 止痛 遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥，解除疼痛。禁用嗎啡，以免掩蓋病情而延誤診斷。（4） 擴(kuò)肛治療及中藥外敷腹部以減輕腹脹。,體溫過高：與細(xì)菌引起腹腔感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病

12、人體溫正常1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2）及時補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。暫不能進(jìn)食時靜脈補(bǔ)液。3）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。4）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）早期進(jìn)行腸外營養(yǎng)，后期采用腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的

13、方式。2）保證每日的輸液量。準(zhǔn)確記錄24h出入量。,有感染性休克的危險1） 密切觀察患者生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即報告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄出入量，估計病人的組織灌注情況。2）迅速給予高流量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧狀態(tài)。3） 開放兩條靜脈通道：1、擴(kuò)充血容量 2、糾正酸中毒 3、血管活性藥物 4、糖

14、皮質(zhì)激素 5、抗感染治療4） 隨時評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，判斷病情轉(zhuǎn)歸。,知識缺乏：缺乏疾病防治知識預(yù)期目標(biāo)：能夠了解防治疾病的相關(guān)知識1）評估病人及家屬對疾病知識認(rèn)知程度和接受知識的能力。2）向患者宣教預(yù)防腸穿孔的基本知識,平時應(yīng)注意飲食習(xí)慣。,,,焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后級環(huán)境改變有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及適應(yīng)治療環(huán)境1、消除患者對陌生環(huán)境、對疾病和離開家人所帶來的恐懼和緊張心理2、

15、以熱情，耐心，和藹可親的態(tài)度關(guān)心、尊重患者，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理3、做好心理護(hù)理，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，使病人以積極樂觀的態(tài)度面對疾病。,觀察和記錄引流液的量、顏色、性狀，經(jīng)常擠捏引流管以防血塊或膿痂堵塞，保持引流通暢，以預(yù)防腹腔內(nèi)感染。 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測患者神志、生命體征、血氧飽和度及癥狀體征的變化；血液動力學(xué)監(jiān)測；注意有無水、電解質(zhì)、酸堿失衡，觀察尿量，準(zhǔn)確記錄24h出人量；觀察腹部癥狀體征，了解腸蠕動的恢復(fù)

16、情況，觀察病人的心理狀態(tài)、飲食、睡眠、排泄情況；及早識別、預(yù)防、制止多器管功能障礙的發(fā)生。,健康教育1、知識：向病人說明非手術(shù)期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性，教會病人注意腹部癥狀和體征的變化。 2、飲食指導(dǎo)：講解術(shù)后飲食方面的相關(guān)知識，鼓勵其循序漸進(jìn)、少量多餐，進(jìn)營養(yǎng)豐富、清淡、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，鑒于其有甲亢病史，給予低碘飲食。3、心理疏導(dǎo)：緩解患者焦慮情緒，幫其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療，同時多與

17、患者溝通，以便及時了解病情進(jìn)展，為治療提供相關(guān)臨床依據(jù)。 4、安全指導(dǎo)：給患者講解各種引流管的作用以及重要性，防止其自行拔管，如果管道自動脫落，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理，切勿立即回復(fù)。,提問1、腸梗阻的臨床表現(xiàn)有哪些？2、術(shù)后并發(fā)癥？,（1）臨床表現(xiàn)1、腹痛、腹脹： 腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。 2、全身感染中毒癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。

18、3、腹部檢查：腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張板樣強(qiáng)直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。（2）、并發(fā)癥： 化膿性腹膜炎 感染性休克 膿毒癥,補(bǔ)充：段文君： 患者經(jīng)歷兩次手術(shù)，應(yīng)注意腸道功能的恢復(fù)，鎮(zhèn)靜藥物的使用與腸梗阻之間存在矛盾（鎮(zhèn)靜藥易致腸麻痹，應(yīng)注意鎮(zhèn)靜評分，爭取早日撤離鎮(zhèn)靜藥以防止長期使用加重腸麻痹），補(bǔ)液擴(kuò)容與廢水

19、腫之間存在矛盾，（患者因感染性休克，需擴(kuò)容，應(yīng)嚴(yán)格記錄24h出入量）。患者因疼痛，不配合轉(zhuǎn)身，應(yīng)多宣教，告知患者多轉(zhuǎn)身、拍背利于腸蠕動。林月香： 患者由于感染性休克導(dǎo)致肺炎的發(fā)生，進(jìn)而致ARDS。針對非計劃性的拔管后，指導(dǎo)患者有效呼吸及咳痰，患者不配合時應(yīng)報告醫(yī)生，協(xié)助處理。陽超： 患者長時間處于平臥位，不配合轉(zhuǎn)身，應(yīng)同患者有效溝通，說服患者。正確處理肛管排氣。馮梁兵： 加強(qiáng)患者對自身疾病的認(rèn)知，患者因病情轉(zhuǎn)變大，難以接受，