房顫治療的新認(rèn)識

1、心房纖顫的治療解讀《心房顫動2006治療指南 II 》,房顫是一種室上性心律失常，特點為心房活動不協(xié)調(diào)，繼之心房功能惡化。在心電圖 (ECG) 上，房顫表現(xiàn)為正常的P波被大小、形狀、時限不等的快速振蕩波或纖維顫動波所取代。如果房室(AV)傳導(dǎo)正常，則伴有不規(guī)則的、頻繁的快速心室反應(yīng)。心室對房顫的反應(yīng)性取決于房室結(jié)的電生理特性、迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的張力水平，以及藥物的影響。如果出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室性或交界性快速心律失常，則RR間期可能比

2、較規(guī)則。持續(xù)的不規(guī)則性、寬QRS波群快速心律失常強烈提示房顫伴有附加旁路傳導(dǎo)或束-支阻滯。頻率極快(高于200次/分)的房顫提示存在附加旁路。,房顫的治療房顫的定義 ACC/AHA,復(fù)發(fā)性房顫：出現(xiàn)2次或更多次發(fā)作； 陣發(fā)性房顫：復(fù)發(fā)性房顫終止；　持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)存在大于7天，即使藥物治　　　　　　療或心律電轉(zhuǎn)復(fù)能夠終止發(fā)作。持　　　　　　續(xù)性房顫既可能是首次表現(xiàn)，也可　　　　　　能是陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作到極致的　　　　　

3、　結(jié)果。持續(xù)性房顫中包括長期存在　　　　　　的房顫（例如，超過1年），此時如　　　　　　不宜采用或未采用心律轉(zhuǎn)復(fù)則通?！　　　　　“l(fā)展為慢性房顫。,房顫的治療房顫的分類1 ACC/AHA,** 繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺機能亢進、或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng)該區(qū)別對待。,房顫的治療房顫的分類2,1992年FRAMINGHAM的研究資料：50－59歲人群中慢性房顫的發(fā)生率為0.5％，而80歲以上的人群中為8.8％

4、。 1994年發(fā)表的一項調(diào)查顯示：24H動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)生率近5％。 房顫患者的病死率是對照組的2倍。死亡最主要的原因是缺血性腦卒中，發(fā)生率在50－59歲年齡組是1.5%，80歲以上組為30％。 孤立性房顫缺血性腦卒中的危險僅在60歲以上的患者中有所增加。,房顫的治療房顫的流行病學(xué)資料,周自強等首次我國房顫現(xiàn)狀進行了較大規(guī)模的流行病學(xué)研究：自然人群房顫發(fā)生率為0.77%，根據(jù)人口標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%。 在50－59

5、歲人群中為0.5%，在80歲以上人群中上升為7.5%。 瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9%，65.2%和21.9%。 房顫的抗血栓治療：2.7%的患者服用了華法林，37％服用阿司匹林。,房顫的治療房顫的流行病學(xué)資料,Nademanee，Jackman等人提示改變心臟植物神經(jīng)的張力可以達(dá)到預(yù)防房顫發(fā)生的目的，在迷走神經(jīng)分布區(qū)域消融可以終止和預(yù)防房顫發(fā)生。 Pappone等發(fā)現(xiàn)，去迷走神經(jīng)治療對左房基質(zhì)改良術(shù)的結(jié)果

6、有顯著影響。接受左房基質(zhì)改良術(shù)的患者，如果同時接受去迷走神經(jīng)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為1%，否則高達(dá)15%。,房顫的治療房顫的機制The PV story---RFA Extensions,局灶異常電活動－房顫的啟動因素 心房的病理解剖改變（基質(zhì)）－房顫的維持，即折返維持的基礎(chǔ) 自主神經(jīng)機制（迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)）,房顫的治療房顫的機制The PV story---RFA Extensions,房顫的診斷依賴于心電圖 動態(tài)心電圖、及事

7、件記錄儀可用于發(fā)作不很頻繁的房顫診斷，明確陣發(fā)性房顫發(fā)作特點，評價抗心律失常藥物和導(dǎo)管消融的療效。以及與其他發(fā)作不頻繁的心律失常的鑒別。 超聲心動圖用于了解心臟結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)。 經(jīng)食道超聲心動圖用于發(fā)現(xiàn)心房血栓，用于房顫復(fù)律患者，和擬行消融術(shù)的房顫患者。,房顫的治療房顫的診斷及相關(guān)檢查,房顫需要急診處理的情況：即初發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期、或持續(xù)性房顫的加重期。 對初發(fā)房顫，根據(jù)血流動力學(xué)受影響的程度、患者癥狀的明顯程度、是否

8、為血栓高?；颊?，以及是否考慮復(fù)律而決定治療策略。 陣發(fā)性房顫發(fā)作期應(yīng)結(jié)合患者既往發(fā)作情況：持續(xù)時間、發(fā)作頻率、心室率及心臟本身情況考慮治療策略。,房顫的治療房顫的急診處理－處理原則,房顫的治療房顫的急診處理－流程圖,一般房顫發(fā)作時心室率多在110－130次/分以上，如果靜息狀態(tài)下心室率超過150次/分，提示存在高腎上腺水平。 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急診房顫，不論持續(xù)時間長短，均宜先控制心室率，即將較快的心室率減慢至100次/分以下

9、，最好在70－90次/分。,房顫的治療房顫的急診處理－控制心室率,控制心室率的常用藥物：倍他受體阻滯劑、鈣拮抗劑、和洋地黃制劑。 心力衰竭患者，選用洋地黃制劑。 伴有嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病和哮喘等患者，可選用鈣拮抗劑。 房顫合并預(yù)激時，心室率常較快，可選用胺碘酮（有器質(zhì)性心臟病、或心功能不良）、或心律平（無器質(zhì)性心臟病、或無心功能不良）。如有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，及時直流電復(fù)律。,房顫的治療房顫的急診處理－控制心室率,常用的靜脈用倍

10、他受體阻滯劑有：美托洛爾和艾司洛爾。 美托洛爾一般用量為4mg（國產(chǎn)制劑4mg/支）、或5mg（進口制劑為5mg/支）靜脈注射，間隔5分鐘后重復(fù)，總量可達(dá)12－15mg。艾司洛爾的負(fù)荷劑量為0.5mg/kg，靜脈注射一分鐘，繼以50ug/kg/min靜脈注射一分鐘，如無效，可重復(fù)負(fù)荷劑量并繼以100－300ug/KG/min靜脈注射4－5分鐘、或0.05-0.2mg/kg/min靜脈滴注。 由于艾司洛爾半衰期較短（9分鐘），一般在1

11、0分鐘左右起效，30分鐘后藥物作用即可消失，用于控制心室率時需要持續(xù)靜脈用藥，且價格昂貴，不建議作為首選。,房顫的治療房顫的急診處理－控制心室率,鈣拮抗劑中最常用的藥物有地爾硫卓和維拉帕米。地爾硫卓可以給10－20mg，緩慢靜脈注射，15分鐘后可以重復(fù)一次，心室率控制以5ug/kg/min、或5－15mg/h的速度維持靜脈滴注。 靜脈用維拉帕米對心肌的負(fù)性肌力作用較強，可引起低血壓，慎用于器質(zhì)性心臟病及心功能不良者。首次靜脈可給5－

12、10mg緩慢靜脈注射，15－30分鐘后可再給予5mg靜脈緩慢注射，也可以5mg/h的速度靜脈滴注，每日總量不超過50－100mg。,房顫的治療房顫的急診處理－控制心室率,可供靜脈使用的洋地黃制劑有毛花苷丙（西地蘭），首次劑量為0.4mg緩慢靜脈注射，10－20分鐘可以重復(fù)一次，洋地黃制劑的作用主要是減慢靜息狀態(tài)下的心室率，一般用藥后40－50分鐘起效，最大起效時間可在用藥后幾小時，對高腎上腺水平房顫患者效果差。 可以與倍他受體阻滯劑

13、、或鈣拮抗劑聯(lián)合使用。,房顫的治療房顫的急診處理－控制心室率,對于初發(fā)或陣發(fā)性房顫的發(fā)作期、及持續(xù)性房顫，部分患者可以嘗試復(fù)律，尤其是孤立性房顫、發(fā)作時癥狀嚴(yán)重、伴有明顯心力衰竭、存在抗凝禁忌及控制心室率失敗的患者。 血流動力學(xué)穩(wěn)定的、持續(xù)時間不到48小時，且沒有禁忌癥者，則應(yīng)積極復(fù)律； 持續(xù)時間不到24小時的患者，可以先控制心室率觀察一段時間，部分患者可能自動復(fù)律。 持續(xù)時間超過24小時者，自行復(fù)律的可能性明顯減少；持續(xù)時間超

14、過48小時者，經(jīng)食道超聲排除心房血栓、或抗凝3周后復(fù)律。,房顫的治療房顫的急診處理－復(fù)律原則,藥物復(fù)律可用：心律平及胺碘酮 心律平常用于沒有器質(zhì)性心臟病的急性房顫患者；首次給予70mg緩慢靜脈注射，必要時于15－30分鐘后重復(fù)一次。 對于存在器質(zhì)性心臟病患者首選胺碘酮，首次給予150－300mg緩慢靜脈注射，然后1mg/min的速度靜脈滴注，如果轉(zhuǎn)為竇律或用藥持續(xù)達(dá)6小時，可減慢靜脈滴注速度為0.5mg/min，24小時總量120

15、0－1800為宜。 一次頓服心律平450－600mg也有較好的復(fù)律效果，可使70－80%的房顫患者在平均4小時內(nèi)轉(zhuǎn)為竇律。 洋地黃制劑無復(fù)律作用。,房顫的治療房顫的急診處理－藥物復(fù)律,血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者，如果沒有禁忌癥，應(yīng)即刻以同步直流電復(fù)律； 房顫合并預(yù)激，心室率超過200次/分時，應(yīng)考慮同步直流電復(fù)律；心室率超過250次/分時，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。 對永久性房顫或電復(fù)律未成功者，應(yīng)立即控制心室率。,房顫的治療

16、房顫的急診處理－電復(fù)律原則,對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，均宜首選控制心室率，將心室率控制在100次/分以下，最好在70－90次/分；控制心室率可選用倍他受體阻滯劑、鈣拮抗劑、或洋地黃制劑；對于預(yù)激并房顫者不能使用上述藥物，首選復(fù)律；對于房顫持續(xù)時間超過48小時的患者，可選擇抗凝治療、或食道超聲后復(fù)律；對于持續(xù)時間不到48小時患者可積極復(fù)律；對于持續(xù)時間不到24小時的患者可先控制心室率。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫，如無禁

17、忌，即刻給予同步直流電復(fù)律；對永久性房顫、或復(fù)律不成功者立即控制心室率；藥物復(fù)律成功率50－80％，電復(fù)律成功率約90％。,房顫的治療房顫的急診處理－學(xué)會建議,心室率控制的目標(biāo)是減少和/或消除癥狀、預(yù)防心動過速心肌病。 控制的目標(biāo)是：靜息心室率60-80次/分，而運動時90-115次/分。 24H動態(tài)心電圖是評價心室率控制情況的有效方法，也可采用運動試驗來評價運動耐量。,房顫的治療房顫的心室率控制－控制標(biāo)準(zhǔn),房顫的治療房顫

18、的治療－房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器治療,就維持竇律而言，其優(yōu)點是①解除癥狀；②提高生活質(zhì)量；③減少中風(fēng)的危險；④減輕或消除心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)。 缺點是①可選擇的藥物有限；②AAD副作用大；③維持竇性心律的比例較低，總體效果不佳，,房顫的治療房顫的節(jié)律與室率控制,CTAF（Canadian Trial of Atrial Fibrillation）研究比較了amiodarone 與sotalol 聯(lián)用 propafenone維持竇性心律的

19、效果，隨訪16個月，前者維持率為65%，后者僅37%； 新近的薈萃分析顯示，IA,IC,III類藥物維持竇律的累積效果僅分別為21.5%，33.1%，17.4%。雖然轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律可以給患者帶來相當(dāng)?shù)囊嫣?，但在目前條件下，依靠AAD來維持竇律顯然是不可取的。,房顫的治療房顫的室率與節(jié)律控制,控制心室率的優(yōu)點是①僅采用控制心室率一項治療措施，就能顯著減輕癥狀，在部分患者可消除癥狀；②與心律轉(zhuǎn)復(fù)相比，控制心室率較易達(dá)到；③很少或不會引起

20、致室性心律失常作用。其缺點是①仍有心室率不規(guī)則，在不少患者因此仍有癥狀；②快速心室率被控制（減慢）后，血流動力學(xué)狀態(tài)雖會得到改善，但不規(guī)則心室率與規(guī)則（竇性）心室率相比，后者的血流動力學(xué)狀態(tài)肯定更好些；③少數(shù)患者為維持適當(dāng)心室率所需用的藥物，可能引起很慢的心室率，而需永久性起搏器植入；④房顫持續(xù)存在，有腦卒中高危的患者仍需華法林抗凝治療。,房顫的治療房顫的節(jié)律與室率控制,隨著AFFIRM、RACE、STAF、PIAF等研究結(jié)果相繼發(fā)

21、布，這個爭論已經(jīng)告一段落。這些臨床研究比較了兩種治療策略的優(yōu)劣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，控制節(jié)律的策略并不優(yōu)于控制心室率。 當(dāng)然，這并不是要否定節(jié)律控制策略，因為研究同時揭示：維持竇律的優(yōu)勢之所以喪失，是由于目前AAD的副作用大，足以抵消維持竇律帶來的益處。,房顫的治療房顫的節(jié)律與室率控制,如果沒有條件行射頻消融，下列房顫患者應(yīng)當(dāng)以控制心室率作為一線治療：①無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無癥狀性房顫患者；②有證據(jù)表明房顫已持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復(fù)

22、為竇性心律后，也很難維持竇性心律；③用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的風(fēng)險大于房顫疾患本身風(fēng)險的患者；④冠心病或老齡（大于65歲）房顫患者。 有研究提示，在該類患者中心室率控制與復(fù)律并維持竇性心律治療一樣有效；⑤心臟器質(zhì)性疾病，如左房內(nèi)徑大于55 mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長期保持竇性節(jié)律。這實際包括了我國近期大部分房顫患者。,房顫的治療房顫的節(jié)律與室率控制,抗凝治療是房顫治療策略中重要的一環(huán)，也是前瞻性隨機多中心研究較多

23、、結(jié)果比較肯定的治療策略。 其原因一是因為房顫導(dǎo)致血栓栓塞的危險，這已是學(xué)術(shù)界的共識， 另外是由于控制心室率是射頻消融之外，大部分房顫患者首選的治療方式，此時，抗凝治療猶顯重要。,房顫的治療房顫的抗血栓治療,房顫是中風(fēng)的獨立危險因素，房顫患者中風(fēng)的危險是竇性心律者的5-6倍。當(dāng)中風(fēng)患者合并房顫時，其病死率、病殘率以及住院天數(shù)等也顯著高于竇性心律者。房顫中風(fēng)危險與年齡及伴隨疾病有關(guān)，年齡小于65歲且無危險因素的患者中風(fēng)的年發(fā)生

24、率小于1%。既往有中風(fēng)、TIA、栓塞史的患者年發(fā)生率可高達(dá)12%以上。在有血栓栓塞危險因素的房顫患者中，應(yīng)用華法令治療是目前唯一可明確改善預(yù)后的藥物治療手段。,房顫的治療房顫的抗血栓治療－栓塞風(fēng)險評估,中風(fēng)的獨立危險因素有：既往有缺血性中風(fēng)史或TIA、年齡大于65歲、高血壓病、心肌梗死史、糖尿病、心力衰竭等。 冠狀動脈和周圍動脈疾病，以及經(jīng)食道超聲心電圖顯示的主動脈多發(fā)性斑塊，也系危險因素。 心臟超聲發(fā)現(xiàn)心腔有血栓或有自發(fā)性回

25、聲現(xiàn)象。,房顫的治療房顫的抗血栓治療－血栓栓塞危險因素,高危：既往有缺血性中風(fēng)、TIA、體循環(huán)血栓栓塞史；年齡大于75歲且伴有高血壓、糖尿病、或血管病變；臨床有心瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)。 中危：年齡65-75歲，不伴有危險因素；年齡小于65歲伴有糖尿病、高血壓或血管病變 低危：年齡小于65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩?。,房顫的治療房顫的抗血栓治療－危險分層,華法令的始用劑量為2.5-3.0mg/d，2-4天起效，5-

26、7天達(dá)治療高峰。故應(yīng)隔天監(jiān)測INR，直到連續(xù)2次達(dá)目標(biāo)范圍，然后每周2次。 如果INR低于1.5，則需增加劑量；高于3.0，則減少劑量，每次增減在0.625mg/d以內(nèi)。 藥代動力學(xué)受多種食物、藥物、酒精等影響，,房顫的治療房顫的抗血栓治療－抗凝的監(jiān)測及隨訪,①持續(xù)性或永久性房顫患者, 若心律轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不宜進行, 尤其有血栓栓塞高危因素存在, 應(yīng)該進行抗凝治療。②陣發(fā)性房顫患者，有血栓栓塞促發(fā)因素存在，或有心房擴大等器質(zhì)性心臟疾

27、患，應(yīng)當(dāng)進行抗凝治療。③華法林可以顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)生率,是首選藥物，但須注意出血性事件增高的危險。④建議中國房顫患者華法林抗凝治療的目標(biāo)INR在1.8~2.5。應(yīng)當(dāng)對每例患者評估風(fēng)險/效益比例,對有腦梗死高危的患者, 諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜, 可能需要較高的抗凝治療強度（INR 2.5~3.5）。⑤阿司匹林抗凝效果與劑量明顯相關(guān), 325 mg/d 有預(yù)防血栓栓塞事件的作用，但仍較華發(fā)林的效果差。因此, 推薦阿司匹林

28、作為房顫患者抗凝的藥物, 可用于①對華法林有禁忌證; 或②腦卒中的危險性低的房顫患者, 例如小于65歲又無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的房顫患者。,房顫的治療房顫的抗血栓治療－適應(yīng)征,射頻消融術(shù)受治的例數(shù)近年迅速增加，據(jù)最近公布的一項回顧性研究，國外100家開展導(dǎo)管消融治療房顫的電生理中心，1995年僅完成18例，2002年則完成了5050例。 國內(nèi)有著類似的情況，據(jù)中華醫(yī)學(xué)會起搏與電生理分會的注冊資料，國內(nèi)29家主要的電生理中心，1998年僅

29、完成11例，2005年則完成了1427例。,房顫的治療房顫射頻消融－現(xiàn)狀與展望,當(dāng)前射頻消融治療房顫主要有幾大類術(shù)式。即： 節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)（mapping-guided segmental pulmonary vein isolation） 環(huán)肺靜脈口消融（Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia） 碎裂電位消融 自主神經(jīng)消融 以上的

30、不同組合,房顫的治療房顫射頻消融－現(xiàn)狀與展望,節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)（Segmental ostial ablation of the pulmonary veins）。其前身是肺靜脈內(nèi)點消融、環(huán)形消融。 其目的是消融肺靜脈與心房之間的電連接存在突破點（Breakthrough），形成肺靜脈與心房之間的完全電隔離。 消融終點是肺靜脈電位(pulmonary vein potential, PVP)完全消失，處于電靜止?fàn)顟B(tài)；或者肺靜脈

31、內(nèi)雖有電活動，但其節(jié)律和頻率與心房的電活動無關(guān)。,房顫的治療房顫射頻消融－節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù),,房顫的治療房顫射頻消融－節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù),現(xiàn)有的臨床資料顯示，該術(shù)式對陣發(fā)性房顫的效果較好，單次消融的成功率在50?70%之間，對復(fù)發(fā)患者行2?3次消融后根治率為70?80%。 該術(shù)式存在的問題是：①由于肺靜脈在解剖上存在很大變異，要保證消融導(dǎo)管始終位于肺靜脈開口處有一定難度；②形成連續(xù)、透壁的損傷仍有難度；③術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，大于

32、20%。,房顫的治療房顫射頻消融－節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù),環(huán)肺靜脈口消融又稱解剖指導(dǎo)下的左心房線性消融或左房基質(zhì)改良術(shù)，是由仿迷宮術(shù)發(fā)展而來。 其方法是在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下重建肺靜脈和心房的模擬三維圖象，然后行環(huán)形線性消融，由系統(tǒng)監(jiān)測線徑是否連續(xù)， 目前的消融徑線主要是環(huán)繞左側(cè)和右側(cè)肺靜脈各形成一條環(huán)形徑線，左房后壁頂部行線性消融連接上述環(huán)形徑線，再消融左房峽部。,房顫的治療房顫射頻消融－環(huán)肺靜脈口環(huán)形消融,房顫的治療房顫射頻消

33、融－環(huán)肺靜脈口環(huán)形消融,,,,,,,,,,,,Kato R, et al. Circulation, 2003, 107: 2004-10,房顫的治療房顫射頻消融－環(huán)肺靜脈口環(huán)形消融,,,該術(shù)式對陣發(fā)性房顫及非陣發(fā)性房顫均有較高的成功率。參考近期文獻報道，將復(fù)發(fā)后接受2～3次消融的患者計算在內(nèi)，其遠(yuǎn)期隨訪的成功率最高可達(dá)88%。 該術(shù)式的問題是：由于心房結(jié)構(gòu)復(fù)雜，許多部位導(dǎo)管仍難以到達(dá)，最終難以形成連續(xù)的消融徑線，對術(shù)者的操作技術(shù)要