急性肺栓塞的診斷和評估張川海

1、肺栓塞的診斷和評估,肺栓塞,肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈為發(fā)病原因的一種疾病的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中肺血栓栓塞為肺栓塞最常見類型，指靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)或肺功能障礙為主要表現(xiàn)和病理生理特征。其病死率高、誤診率高，因此如何使用簡便、高效的方法對肺栓塞做出診斷和評估，并隨后給予相應的診治顯得尤為重要。,肺栓塞的診斷和評估,,,,診 斷,評 估,,病情評估,預后評估,低

2、危組中危組高危組,復發(fā)死亡率,,,,易患因素,臨床癥狀,體征,,診斷和評估應同時進行，二者不可分割,,相關的輔助檢查,易患因素,,,,,,,強易患因素預測率＞10%,中等易患因素預測率2-9%,弱預測因素預測率＜2%,臥床＞3天，長時間乘車或乘機，少動老齡，肥胖，前置胎盤下肢靜脈曲張,髖或腿部骨折，髖、膝關節(jié)置換普外科大手術 重度創(chuàng)傷、脊髓損傷,膝關節(jié)鏡手術，化療，慢性心肺功能不全，雌激素替代治療，惡性腫瘤口服避孕

3、藥，肢體癱瘓，病理產(chǎn)科既往下肢深靜脈血栓/肺栓塞，易栓癥,臨床癥狀,呼吸困難,胸膜樣胸痛,胸骨后胸痛,咳嗽,暈厥,咯血,,,,,,,0% 20% 40% 60% 80% 100%,80%,52%,12%,20%,19%,11%,肺栓塞時常見的癥狀及發(fā)生概率,臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)

4、癥”者不足1/3!,體征,呼吸過速＞20bpm,心動過速＞100bpm,DVT體征,發(fā)熱＞38.5℃,紫紺,肺部啰音,,,,,,,0% 20% 40% 60% 80% 100%,70%,26%,15%,7%,11%,51%,肺栓塞時常見體征及發(fā)生概率,輔助檢查,,肺栓塞,,金標準,肺動脈造影：有

5、創(chuàng)檢查，可測量血流動力學數(shù)據(jù)，但很少作為診斷使用。,,,生化檢查,血常規(guī)、凝血常規(guī)、血氣分析，肌鈣蛋白，pro-BNP或BNP，肝、腎功能D二聚體,,,無創(chuàng)肺動脈成像,核素通氣-灌注肺動脈CTA：最常用的檢查手段,,,常規(guī)檢查,心電圖、心臟彩超、胸片、雙下肢靜脈超聲,生化檢查,,,PE時必須急檢的三個項目,強調用ELISA法檢查；特異性高，但不敏感；如陰性，可排除低?？赡艿姆嗡ㄈ?，但正常不能排除高危的PE。,評價肺栓塞時是否存在心肌壞

6、死，如其升高，則表示病情重，須積極處理,用于評價肺栓塞時有無右心功能不全，可確立該患者是否為肺栓塞高危組,,D二聚體,,肌鈣蛋白,,pro-BNP或BNP,常規(guī)檢查,,,,右室增大，肺動脈增寬 有時可直接在肺動脈內(nèi)見到血栓,胸片正常而呼吸困難者，警惕PE 部分患者可出現(xiàn)肺動脈段抬高,PE中約30%存在DVT 如存在DVT，要積極處理，避免栓子脫落，加重PE或引起PE復發(fā),,,,心臟彩超,胸片,,,,常為右室負荷增高的表現(xiàn)，V1-V

7、3導聯(lián)T波倒置最常見，SIQⅢTⅢ 一過性RBBB，心動過速等,心電圖,雙下肢靜脈超聲,肺動脈CTA,,,,1、肺動脈CTA可作為肺段以上肺栓塞的診斷依據(jù)。,3、臨床上懷疑高危PE者，應當作為首選檢查。,2、特異性為96%，敏感性為83%,11,*基于評估的PE相關院內(nèi)或30天內(nèi)死亡率,診療流程,高危患者,診療流程,非高?；颊?診療流程,,2014 ESC Guidelines,a PESI Ⅲ-Ⅴ級提示30天死亡風險中等至極高；s

8、PESI>1分提示30天死亡風險高b右心室功能障礙的超聲心動圖標準包括：右心室擴張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值＞0.9；右心室壁運動減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值＞0.9 c心肌損傷標志物(肌鈣蛋白Ⅰ或T濃度增加)，或因(右)心室功能障礙導致的心衰(血漿利鈉肽濃度增加d患者存在低血壓或休克時，無需考慮計算PESI(或sPESI)或實驗室檢查eP

9、ESI Ⅰ-Ⅱ級或sPESI 0分的患者，如存在心臟生物學指標升高或影像學檢查顯示右心室功能障礙，應歸為中-低風險。這適用于雖未計算臨床嚴重指數(shù)但已經(jīng)有影像學或生物學結果的情況,危險分層,肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI)和簡化的PESI(sPESI),診治策略,,,,,,,危險分層和死亡率,,高危組,,中危組,,,低危組,出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓 右心功能不全和心肌損傷者,無低血壓和休克 無右心功能不全和心肌損傷,死亡率與危險分層顯著相關,