實(shí)習(xí)四篩檢方法評(píng)價(jià)

1、實(shí)習(xí)四 篩 檢 方 法 評(píng) 價(jià)（Screening assessment）,流行病學(xué)教研室黃燕惠郵箱：reahuang@163.com,提 問(wèn),1、篩檢？分類？目的（意義）？（調(diào)查方法）2、篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：（1）真實(shí)性評(píng)價(jià)？（效度、準(zhǔn)確性）（2）可靠性評(píng)價(jià)？（信度、精確性、可重復(fù)性）（3）重要指標(biāo)？綜合指標(biāo)？3、提高篩檢收益的策略？4、確定截?cái)嘀档脑瓌t？（cut-off value）,篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：將待評(píng)篩檢

2、試驗(yàn)同“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行同步盲法比較，判斷該方法對(duì)疾病“診斷”的價(jià)值。,評(píng)價(jià)指標(biāo)：,（一）真實(shí)性,1. 靈敏度、假陰性率,2. 特異度、假陽(yáng)性率,3.似然比：陽(yáng)性似然比、陰性似然比,4.預(yù)測(cè)值：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值,5.約登指數(shù)（正確指數(shù)）,（二）可靠性,1、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù) 變異系數(shù)（CV）=（標(biāo)準(zhǔn)差/算術(shù)均數(shù)）×100％2、符合率與Kappa值,（三） 綜合指標(biāo),1.約登指數(shù)（正確指數(shù)）,2.符合

3、率（一致率）,[課題一] 空腹血糖作為篩選和診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的探討,糖尿病的篩選試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)不同。一般來(lái)說(shuō)，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中的空腹血糖是篩選的較好方法，而2小時(shí)血糖是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實(shí)踐中，空腹血糖的測(cè)定較OGTT更為簡(jiǎn)單且花費(fèi)較少。本研究的目的在于探討OGTT中空腹血糖和2小時(shí)血糖的關(guān)系，以尋找最佳的空腹血糖值分別作為篩選和診斷糖尿病的指標(biāo)。,（一）研究對(duì)象和方法1. 研究對(duì)象：參加本研究者共815例。年齡48.

4、7±9.8歲（25～77歲），其中男性435例，女性380例。所有受試者均無(wú)糖尿病病史和與糖尿病有關(guān)的臨床癥狀，亦無(wú)服用影響糖代謝的藥物。試驗(yàn)前2周，每位受試者每天攝入的碳水化合物不少于250克。2．測(cè)量方法：受試前禁食10～12小時(shí)，收集空腹靜脈血漿標(biāo)本，進(jìn)食75克葡萄糖后2小時(shí)再次收集靜脈血漿標(biāo)本，測(cè)定空腹血漿葡萄糖（FPG）和2小時(shí)葡萄糖（2hPG）。3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：以 2hPG≥11.1mmol/L作為診斷糖尿病標(biāo)

5、準(zhǔn)。（二）結(jié)果 以2hPG≥11.1mmol/L作為診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，共發(fā)現(xiàn)糖尿病患者156例；如以FPG≥7.8mmol/L作為標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)104例；以FPG≥7.0mmol/L作為標(biāo)準(zhǔn)，則為160例。104例FPG≥7.8mmol/L者，均為2hPG≥11.1mmol/L者，而156例2hPG≥11.1mmol/L患者中，只有122例FPG≥7.0mmol/L。,思 考,1、篩檢和診斷試驗(yàn)有何區(qū)別？其應(yīng)用對(duì)象和應(yīng)

6、用范圍是什么？,篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)都是應(yīng)用一些試驗(yàn)、檢查等 手段，確定受檢者的健康狀況，實(shí)際上它們存在 許多區(qū)別，篩檢是在大量表面上無(wú)病的人群中通 過(guò)快速簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查和其他方法，去發(fā)現(xiàn)那 些未被識(shí)別、可疑的病人或有缺陷的人。 篩檢僅是一個(gè)初步檢查，必須進(jìn)一步經(jīng)診斷試驗(yàn) 確診后，才能將病人找出來(lái)，并需要進(jìn)行治療。 它和臨床檢查的區(qū)別主要在于： ①對(duì)象不同 ②目的不同 ③要求不

7、同 ④費(fèi)用不同 ⑤處理不同,2、確定最佳臨界值的方法有哪些？,確定截?cái)嘀捣椒?1、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：正態(tài)分布法，百分位數(shù)發(fā)；2、兩組測(cè)量值分布交叉點(diǎn)；3、約登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)點(diǎn)；4、危險(xiǎn)度確定法；5、受試者工作特性曲線（receiver operator characteristics curve，ROC曲線）,篩檢結(jié)果的臨界點(diǎn)選擇需要根據(jù)具體情況而定： ①預(yù)后差且有可靠的治療方法，則臨界值往左移，提高靈敏度 ②

8、預(yù)后不嚴(yán)重，現(xiàn)診療方法不理想，臨界值右移，降低靈敏度提高特異度 ③進(jìn)一步診斷費(fèi)用貴，可將臨界點(diǎn)往右移 ④靈敏度和特異度同等重要，可應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法確定臨界點(diǎn)，定在非病人的分布曲線與病人的分布曲線的交界處,P43 圖2-6,3、分別以FPG≥7.8mmol/L、FPG≥7.0mmol/L作為臨界值，列出四格表，對(duì)篩檢試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。,FPG≥7.0mmol/L,靈敏度=78.2%特異度

9、=94.2%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=76.25%陰性預(yù)測(cè)值=94.8%,FPG≥7.8mmol/L,靈敏度=66.67%特異度=100%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=100%陰性預(yù)測(cè)值=92.7%,4、降低篩檢的臨界值對(duì)假陽(yáng)性和假陰性的影響如何？,假陽(yáng)性升高，而假陰性下降,5、如果該社區(qū)50歲以上人口糖尿病的患病率為30％，分別以不同F(xiàn)PG值作為臨界值，計(jì)算陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，這個(gè)結(jié)果與原人群進(jìn)行比較能說(shuō)明什么？,假設(shè)社區(qū)人群100人，按照社區(qū)患病率可

10、知患者30人，非患者70人，按照各個(gè)臨時(shí)值的靈敏度和特異度歸納得出四格表,a、b、c、d可根據(jù)前面的Se、Sp計(jì)算得到,FPG≥7.0mmol/L,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=85.2%陰性預(yù)測(cè)值=90.4%,FPG≥7.8mmol/L,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=100%陰性預(yù)測(cè)值=87.5%,這個(gè)結(jié)果說(shuō)明當(dāng)靈敏度和特異度不變時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值隨著患病率增加而上升，而對(duì)陰性預(yù)測(cè)值影響甚微,6、如果讓你執(zhí)行該項(xiàng)篩檢，你認(rèn)為FPG臨界值應(yīng)取多少比較合適？可采取何種方法提

11、高篩檢的收益？,由于糖尿病病情的特殊性，應(yīng)該選擇 FPG≥7.0mmol/L作為篩檢的臨界值。 增加收益的方法有： ①選擇患病率高的人群 ②選擇靈敏度高的篩檢方法 ③可以采用聯(lián)合試驗(yàn) ④綜合考慮成本問(wèn)題 ⑤選擇特殊表現(xiàn)的人群 ⑥確定合理的截?cái)嘀?1、重點(diǎn)關(guān)注的慢性病，相對(duì)患病率高；2、有可靠的藥物治療，臨界值左移。,[課題二] 鉬靶 X 線和超聲兩種方法對(duì)篩檢乳腺癌的價(jià)值分析,彩色

12、多普勒超聲與鉬靶X線對(duì)乳腺癌的診斷各有其特點(diǎn)，但乳腺癌的影像學(xué)特征，無(wú)論是彩色多普勒超聲還是鉬靶X線都可能存在部分良惡性圖像的重疊現(xiàn)象，鑒別診斷有時(shí)十分困難，可能造成漏診與誤診。本研究比較X線鉬靶、高頻超聲檢查對(duì)乳腺癌進(jìn)行篩檢的優(yōu)缺點(diǎn)，探討二者聯(lián)合篩檢的價(jià)值。,1. 金標(biāo)準(zhǔn)：將手術(shù)或穿刺活檢病理作為乳腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2. 研究對(duì)象：（1）選擇某醫(yī)院2004年12～2006年12月病例資料完整并經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)的乳腺癌患者；（

13、2）選擇2006年5～10月因乳腺腫塊在腫瘤醫(yī)院住院病人，以乳腺癌病人為病例組，乳腺良性病變?yōu)閷?duì)照組；（3）選擇2006年某醫(yī)院健康體檢人群，以體檢篩檢結(jié)果為乳腺癌的人群為病例組，無(wú)乳腺癌的人群為對(duì)照組；3. 測(cè)量方法：所有研究對(duì)象術(shù)前均行超聲和X線鉬靶攝片檢查，2種檢查時(shí)間相隔在1周之內(nèi)，檢查前均未行放療或化療。分別根據(jù)當(dāng)時(shí)彩色多普勒超聲與鉬靶X線報(bào)告中結(jié)論意見，報(bào)告為乳腺癌、乳腺實(shí)質(zhì)性病變未提示良性可能者為篩檢陽(yáng)性結(jié)果；報(bào)告為

14、乳腺良性病變或未見異常者為陰性結(jié)果。,思 考,7、本研究的目的是什么？它屬于一種什么性質(zhì)的流行病學(xué)研究？,本研究通過(guò)對(duì)X線鉬靶、高頻超聲檢查兩種方法對(duì)乳腺癌篩檢試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，并且探討兩種方法聯(lián)合篩檢乳腺癌的價(jià)值。它屬于觀察性流行病學(xué)研究。,8、上述幾種研究對(duì)象的選擇方式，你認(rèn)為哪一種最為合理？為什么？,選擇2較好，因?yàn)檫@些病人都是通過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)篩檢出來(lái)的。,9、如何確定樣本含量？樣本含量的確定與哪些因

15、素有關(guān)？,與研究樣本量有關(guān)的因素有：①靈敏度②特異度③顯著性檢驗(yàn)水平α④容許誤差δN =（μα /δ）2 （1-P）P eg: α=0.05 ；δ=0.08；靈敏度=75%；特異度=55%病例組樣本量=（1.96/0.08）2×（1-0.75）0.75 =113對(duì)照組樣本量=（1.96/0.08）2×（1-0.55）0.55

16、 =149,舉例,10.、測(cè)量方法是否存在問(wèn)題？,,報(bào)告中測(cè)量方法沒有說(shuō)明兩種方法鑒定結(jié)果是采用并聯(lián)還是串聯(lián)方法。導(dǎo)致陽(yáng)性結(jié)果和陰性結(jié)果報(bào)告不夠準(zhǔn)確。,患者不配合 主觀選擇研究對(duì)象 病人的自我選擇偏倚 觀察方法誤差產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差等等可能導(dǎo)致影響篩檢質(zhì)量,11、本次研究中可能會(huì)遇到哪些影響篩檢質(zhì)量的因素？應(yīng)該如何控制？,兩種方法篩檢乳腺癌的結(jié)果,12、分別計(jì)算兩種方法的靈敏度、特異度、正確指數(shù)

17、是多少？,靈敏度=49 / 81=60.5% 特異度= 2568 / 2603=98.7% 正確指數(shù)=59.2%,靈敏度=70 / 81=86.4% 特異度= 2555 / 2603=98.2% 正確指數(shù)=84.6%,13、分別計(jì)算兩種方法假陽(yáng)性率和假陰性率是多少？,超聲： 假陽(yáng)性=35 假陰性=32 假陽(yáng)性率=35 / 2603=1.34%

18、 假陰性率=32 / 81=39.5% X線： 假陽(yáng)性=48 假陰性=11 假陽(yáng)性率 =48 / 2603=1.84% 假陰性 率=11 / 81=13.6%,14、如果某社區(qū)有50萬(wàn)人口，乳腺癌的患病率為20/10萬(wàn)，在該社區(qū)分別用兩種方法來(lái)篩檢乳腺癌時(shí)，會(huì)造成多少假陽(yáng)性？陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別是多少？它們表示什么？,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 陰性預(yù)測(cè)

19、值 假陽(yáng)性單用紅外掃描 58.3 98.8 6722單用X線攝片 59.3 99.6 9219,15、如果要在人群中篩檢乳腺癌，用哪一種方法收益較大？,為了提高篩檢的收益，通常會(huì)采用以下辦法：1.選擇患病率高的人群2.選用高靈敏度的篩檢試驗(yàn)3.采用聯(lián)合實(shí)驗(yàn) 所以選擇X線的篩檢方法較好，因?yàn)檫@種方法的靈敏度較高,16、什么是

20、聯(lián)合試驗(yàn)、并聯(lián)試驗(yàn)和串聯(lián)試驗(yàn)？與單一的檢驗(yàn)方法相比，兩種合并檢驗(yàn)法的敏感度和特異度有何改變？請(qǐng)總結(jié)一下并聯(lián)試驗(yàn)和串聯(lián)試驗(yàn)的效應(yīng)。,在實(shí)施篩檢時(shí)，可采用多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)檢查同一對(duì)象，以提高篩檢的靈敏度或特異度，增加篩檢的收益，這種方式稱為聯(lián)合實(shí)驗(yàn)串聯(lián)：全部篩檢試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性者才定為陽(yáng)性。該法可以提高特異度，但靈敏度降低。并聯(lián)：全部篩檢試驗(yàn)中，任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性就可以定為陽(yáng)性。該法可以提高靈敏度，但降低特異度。,串聯(lián)的情況,靈敏度=

21、44/81=54.3%特異度=2577/2603=99%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=44/70=62.9%陰性預(yù)測(cè)值=2577/2614=98.58%,并聯(lián)的情況,靈敏度=75/81=92.6%特異度=2546/2603=97.8%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=75/132=56.8%陰性預(yù)測(cè)值=2546/2552=99.76%,17、用聯(lián)合試驗(yàn)在婦女中篩檢乳腺癌，你認(rèn)為應(yīng)該采用某一項(xiàng)試驗(yàn)，還是聯(lián)合試驗(yàn)中某一組合？如果選擇聯(lián)合試驗(yàn)，采用并聯(lián)試驗(yàn)還是串聯(lián)試驗(yàn)？