安全工程導(dǎo)論第4節(jié)事故案例分析

1、案例1： 中石油川東氣礦“12.23”井噴事故,導(dǎo)致243人死亡，20000多人受傷；10多萬人緊急疏散，6萬多人無家可歸；直接經(jīng)濟(jì)損失近9262萬元。,,2003年12月23日２時(shí)５2分，地處重慶市開縣高橋鎮(zhèn)小陽村境內(nèi)的中石油西南油氣田分公司川東北氣礦羅家１６Ｈ井鉆至4049.68m時(shí),因需更換鉆具,經(jīng)過35分鐘的泥漿循環(huán)后,開始起鉆12時(shí)，起鉆至井深1948.84m，此時(shí),因頂驅(qū)滑軌偏移,致使掛卡困難,于是停止起鉆,開始檢修頂驅(qū)。

2、16時(shí)20分檢修頂驅(qū)完畢,繼續(xù)起鉆。21時(shí)55分,起鉆至井深209.31m時(shí),錄井員發(fā)現(xiàn)錄井儀顯示泥漿密度、電導(dǎo)出口溫度、烴類組分出現(xiàn)異常，泥漿總體積上漲，溢流1.1m3。錄井員隨即向司鉆報(bào)告發(fā)生了井涌。司鉆接到報(bào)告后，立即發(fā)出井噴警報(bào)，并停止起鉆，下放鉆具，準(zhǔn)備搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞。21時(shí)59分，采取關(guān)球形和半閉防噴器的措施，但噴勢(shì)未減，頂驅(qū)下部起火，作業(yè)人員使用滅火器滅火，但粉末噴不到著火部位而失敗，隨后關(guān)閉防噴器，將鉆桿壓扁，隨后

3、的一系列壓井措施不當(dāng)，未能及時(shí)控制井噴，導(dǎo)致大量硫化氫泄漏……,事故經(jīng)過,案例2：吉林石化公司“11.13”爆炸,事故原因——當(dāng)班操作工停車時(shí)，疏忽大意，未將應(yīng)關(guān)閉的閥門及時(shí)關(guān)閉，誤操作導(dǎo)致進(jìn)料系統(tǒng)溫度超高，長時(shí)間后引起爆裂，隨之空氣被抽入負(fù)壓操作的T101塔，引起T101塔、T102塔發(fā)生爆炸，隨后致使與T101、T102塔相連的兩臺(tái)硝基苯儲(chǔ)罐及附屬設(shè)備相繼爆炸，隨著爆炸現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)增強(qiáng)，引發(fā)裝置區(qū)內(nèi)的兩臺(tái)硝酸儲(chǔ)罐爆炸，并導(dǎo)致與該車間相鄰

4、的55#灌區(qū)內(nèi)的一臺(tái)硝基苯儲(chǔ)罐、兩臺(tái)苯儲(chǔ)罐發(fā)生燃燒。,,,,危險(xiǎn)、危害因素辨識(shí)的基本知識(shí) 危險(xiǎn)、危害因素控制的基本知識(shí)應(yīng)急預(yù)案的基本知識(shí),,安全生產(chǎn)事故預(yù)防,危險(xiǎn)、危害因素辨識(shí)的基本知識(shí),危險(xiǎn)、危害的定義危害因素的分類危害辨識(shí)的和分析方法,危險(xiǎn)、危害的定義,危害是指可能造成人員傷亡、疾病、財(cái)產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。 危險(xiǎn)是指特定危害性事件發(fā)生的可能性與后果的結(jié)合。,（一）能量、有害物質(zhì),能量、有害物質(zhì)是危險(xiǎn)、危害

5、因素產(chǎn)生的根源，也是最根本的危險(xiǎn)、危害因素。,,（1）故障（包括生產(chǎn)、控制、安全裝置和輔助設(shè)施等）（2）人員失誤（3）管理缺陷（4）環(huán)境因素,（二）失控,（三）傷亡事故,傷亡事故是指職工在勞動(dòng)過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故。職工在勞動(dòng)過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故是指職工在本崗位勞動(dòng)，或雖不在本崗位勞動(dòng)，但由于企業(yè)的設(shè)備和設(shè)施不安全、勞動(dòng)條件和作業(yè)環(huán)境不良，所發(fā)生的輕傷、重傷、死亡事故。,《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定

6、》（1991年國務(wù)院頒布）,物理性危險(xiǎn)、有害因素,,,化學(xué)性危險(xiǎn)、有害因素,,生物性危險(xiǎn)、有害因素,,心理、生理性危險(xiǎn)、有害因素,,行為性危險(xiǎn)、有害因素,,其他危險(xiǎn)、有害因素,,危害因素的分類1.按導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的直接原因進(jìn)行分類,物理性風(fēng)險(xiǎn)、有害因素,設(shè)備、設(shè)施缺陷 防護(hù)缺陷 電危害 噪聲危害 振動(dòng)危害 電磁輻射 運(yùn)動(dòng)物危害 明火,能造成灼傷的高溫物質(zhì) 能造成凍傷的低溫物質(zhì) 粉塵與氣溶膠 作業(yè)環(huán)境不良 信

7、號(hào)缺陷 標(biāo)志缺陷 其他物理性危險(xiǎn)和危害因素,化學(xué)性風(fēng)險(xiǎn)、有害因素,易燃易爆性物質(zhì) 自燃性物質(zhì) 有毒物質(zhì) 腐蝕性物質(zhì) 其他化學(xué)性危險(xiǎn)、危害因素,生物性風(fēng)險(xiǎn)、有害因素,致病微生物 傳染病媒介物 致害動(dòng)物 致害植物 其他生物性危險(xiǎn)、危害因素,心理、生理性風(fēng)險(xiǎn)、有害因素,負(fù)荷超限 健康狀況異常 從事禁忌作業(yè) 心理異常 辨識(shí)功能缺陷 其他心理、生理性危險(xiǎn)危害因素,行為性風(fēng)險(xiǎn)、有害因素,指揮錯(cuò)誤 操作失誤 監(jiān)護(hù)失誤

8、 其他錯(cuò)誤 其他行為性危險(xiǎn)和有害因素,其他風(fēng)險(xiǎn)、有害因素,2. 參照事故類別進(jìn)行分類,按《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB6441-86)，根據(jù)導(dǎo)致事故的原因、致傷物和傷害方式等，將危險(xiǎn)因素分為20類：,物體打擊車輛傷害機(jī)械傷害觸電火災(zāi)其他傷害起重傷害高處墜落灼燙,坍塌容器爆炸其他爆炸中毒和窒息淹溺鍋爐爆炸,瓦斯爆炸火藥爆炸冒頂片幫透水放炮（爆破）,,危害辨識(shí)的主要內(nèi)容,廠址 廠區(qū)平面布局 建（構(gòu)）

9、筑物 生產(chǎn)工藝過程 生產(chǎn)設(shè)備、裝置 粉塵、毒物、噪聲、振動(dòng)、輻射、高溫、低溫等有害作業(yè)部位 管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施,重大危險(xiǎn)、有害因素的辨識(shí),重大危險(xiǎn)源的辨識(shí),重大危險(xiǎn)源的定義 可能導(dǎo)致重大事故發(fā)生的設(shè)備、設(shè)施或場(chǎng)所《安全生產(chǎn)法》96條：長期的或臨時(shí)的生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用或者存儲(chǔ)危險(xiǎn)物品，且危險(xiǎn)物品的數(shù)量等于或者超過臨界量的單元（包括場(chǎng)所和設(shè)施）,危害辯識(shí)注意事項(xiàng),風(fēng)險(xiǎn)、危害因素的分布,傷害（危害）方

10、式 傷害（危害）途徑和范圍,傷害（危害）方式和途徑,主要風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,重大風(fēng)險(xiǎn)、危害因素,,危害因素辨識(shí)和分析方法,,,,（一）直觀經(jīng)驗(yàn)法（1）對(duì)照、經(jīng)驗(yàn)法（2）類比方法（二）系統(tǒng)安全分析方法,事件樹（ETA） 事故樹（FTA） ……,,安全檢查表,為了系統(tǒng)地找出系統(tǒng)中的不安全因素，把系統(tǒng)加以剖析，查出各層次的不安全因素，然后確定檢查項(xiàng)目，以提問的方式把檢查項(xiàng)目按系統(tǒng)的組成順序編制成表，以便進(jìn)行檢查或評(píng)審。,有關(guān)標(biāo)

11、準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范及規(guī)定 國內(nèi)外事故案例、本單位的經(jīng)驗(yàn) 系統(tǒng)分析確定的危險(xiǎn)部位及防范措施 研究成果,編制的主要依據(jù),事故樹分析（FTA）,,事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統(tǒng)安全分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件為止。,1、選擇合理的頂上事件 2、資料收集準(zhǔn)備 3、建造故障樹,事故樹分析的幾個(gè)階段,4、簡化或者模塊化 5、定性分析 6

12、、定量分析,,事故樹分析舉例（靜電引起LPG燃爆事故樹）,事件樹分析（ETA）,從一個(gè)初因事件開始，按照事故發(fā)展過程中事件出現(xiàn)與不出現(xiàn)，交替考慮成功與失敗兩種可能性，然后再把這兩種可能性又分別作為新的初因事件進(jìn)行分析，直到分析最后結(jié)果為止。,確定或?qū)ふ页跻蚴录?構(gòu)造事件樹 進(jìn)行事件樹的簡化 進(jìn)行事件序列的定量化,事件樹分析的幾個(gè)步驟,事件樹分析舉例,原料A輸送系統(tǒng)事件樹,危險(xiǎn)、危害因素控制,事故預(yù)防對(duì)策的基本要求 1 預(yù)防

13、生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的危險(xiǎn)有害因素2 排除工作場(chǎng)所的危險(xiǎn)和危害因素3 處置危險(xiǎn)和危害物并降低到國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的限值內(nèi)4 預(yù)防生產(chǎn)裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)和危害因素5 發(fā)生意外事故時(shí)，為遇險(xiǎn)人員提供自救和施救條件選擇預(yù)防對(duì)策原則針對(duì)性、可操作性和經(jīng)濟(jì)合理性,事故預(yù)防優(yōu)先原則,消除預(yù)防減弱隔離連鎖警告,控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策,（一）改進(jìn)工藝過程，機(jī)械化、自動(dòng)化 （二）設(shè)置安全裝置（三）預(yù)防性的機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn) （四）電

14、氣安全對(duì)策 （五）機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和計(jì)劃檢修 （六）工作地點(diǎn)的布置與整潔 （七）個(gè)人防護(hù)用品,,身體發(fā)膚,受之父母,不敢毀傷,孝至始也。立身行道,揚(yáng)名於后世,以顯父母，孝之終也,三、 應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)急預(yù)案的概念,應(yīng)急預(yù)案是針對(duì)具體設(shè)備、設(shè)施、場(chǎng)所和環(huán)境。在安全評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，為降低事故造成的人身、財(cái)產(chǎn)與環(huán)境損失，就事故發(fā)生后的應(yīng)急救援機(jī)構(gòu)和人員，應(yīng)急救援的設(shè)備、設(shè)施、條件和環(huán)境，行動(dòng)的步驟和綱領(lǐng)，控制事故發(fā)展的方法和程序等，預(yù)先

15、做出的科學(xué)有效的計(jì)劃和安排。,應(yīng)急預(yù)案的分類,根據(jù)責(zé)任主體： 政府預(yù)案、企業(yè)預(yù)案根據(jù)事故影響范圍： 現(xiàn)場(chǎng)預(yù)案、場(chǎng)外預(yù)案各類各級(jí)預(yù)案各有側(cè)重，應(yīng)協(xié)調(diào)一致,文件結(jié)構(gòu),總預(yù)案程序文件指導(dǎo)說明書應(yīng)急行動(dòng)紀(jì)錄,應(yīng)急預(yù)案主要內(nèi)容,總則組織指揮體系及職責(zé)預(yù)警與預(yù)防機(jī)制應(yīng)急響應(yīng)后期處置保障措施附則附錄,應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí),應(yīng)急培訓(xùn)的范圍應(yīng)包括：政府主管部門的培訓(xùn)社區(qū)居民培訓(xùn)企業(yè)全員培訓(xùn)專業(yè)應(yīng)

16、急救援隊(duì)伍培訓(xùn),應(yīng)急培訓(xùn)的基本內(nèi)容,（1）報(bào)警（2）疏散（3）火災(zāi)應(yīng)急培訓(xùn)（4）不同水平應(yīng)急者培訓(xùn),訓(xùn)練和演習(xí)類型,,（1）基礎(chǔ)訓(xùn)練。,（2）專業(yè)訓(xùn)練。（3）戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練。 （4）自選課目訓(xùn)練。,專題一 事故分類,死亡判定重傷判定 輕傷判定 自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。道路交通事故、火災(zāi)事故自發(fā)生之日起7日內(nèi)，事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。,傷亡程

17、度判定,專題一 事故分類,事故分類,,按照事故的起因物、傷害方式、致害物等因素進(jìn)行分類。按照傷害程度按照事故的嚴(yán)重度來分類 按經(jīng)濟(jì)損失程度分類,專題一 事故分類,事故分級(jí),,特別重大事故：是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷，或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； 重大事故：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； 較大事故：是

18、指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； 一般事故：是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。,專題二 事故經(jīng)濟(jì)損失,傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失 直接經(jīng)濟(jì)損失：人身傷亡支出費(fèi)用+善后處理+財(cái)產(chǎn)損失 間接經(jīng)濟(jì)損失 ：停減產(chǎn)損失+工作損失+資源損失+處理環(huán)境污染+新職工培訓(xùn)+其他,專題二 事故經(jīng)濟(jì)損失,事故傷害損失工作日統(tǒng)計(jì)

19、傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算方法 經(jīng)濟(jì)損失的評(píng)價(jià)指標(biāo),專題二+ 報(bào)告事故的內(nèi)容,事故發(fā)生單位概況；事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；事故的簡要經(jīng)過；事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；已經(jīng)采取的措施；其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。,專題三 事故調(diào)查處理的原則,堅(jiān)持逐級(jí)上報(bào)，分級(jí)調(diào)查處理的原則 堅(jiān)持實(shí)事求是，尊重科學(xué)的原則 堅(jiān)持公正、公開，及時(shí)通報(bào)的原則 堅(jiān)持 “四不放過”的原則,專題

20、四 事故調(diào)查的程序,成立事故調(diào)查組事故現(xiàn)場(chǎng)搶救、處理事故有關(guān)物證的搜集 事故事實(shí)材料搜集 事故人證材料的搜集（next）,專題四 事故調(diào)查的程序,事故現(xiàn)場(chǎng)攝影、錄像 事故現(xiàn)場(chǎng)圖的繪制 事故原因分析 編寫事故調(diào)查處理報(bào)告 事故調(diào)查處理結(jié)案歸檔,專題五 事故調(diào)查的組織,特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政

21、府負(fù)責(zé)調(diào)查。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級(jí)人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。,專題五 事故調(diào)查的組織331,,事故調(diào)查組成員的條件 (1) 具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長 ；(2) 與所發(fā)生的事故沒有直接利害關(guān)系。成員來源 事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管

22、理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。     事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。,專題五 事故調(diào)查的組織,事故調(diào)查組組長由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定，組長主持事故調(diào)查組的工作。事故調(diào)查組的職責(zé)(1) 查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況。(2)認(rèn)定事故的性質(zhì)和責(zé)任。(3)提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議。

23、(4)總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施 。(5)提交事故調(diào)查報(bào)告,專題六 事故調(diào)查分析的方法,事故樹分析法 故障類型和影響分析方法變更分析方法,專題七 事故分析,事故原因分析步驟 (1) 整理和閱讀調(diào)查材料；分析傷害方式。 7 項(xiàng)內(nèi)容：受傷部位、受傷性質(zhì) 、起因物 、致害物 、傷害方式 、 不安全狀態(tài) 、 不安全行為； 確定事故的直接原因；(4) 確定事故的間接原因；(5) 確定事故的責(zé)任者；,專題七 事故分析,事

24、故原因分析 事故原因分為直接原因和間接原因 。 直接原因是直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因 。 間接原因是指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因 。,專題七 事故分析,直接原因物的不安全狀態(tài)：1）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或缺陷；2）設(shè)備設(shè)施工具附件有缺陷；3）個(gè)人防護(hù)用品用具缺少或有缺陷；4）生產(chǎn)施工場(chǎng)地環(huán)境不良 人的不安全行為：1)操作錯(cuò)誤、忽視安全忽視警告2)造成安全裝置失效 3)使用不安全設(shè)備 4)手代替工具操作 5

25、)物體存放不當(dāng) 6)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所 7)攀、坐不安全位置 8)在起吊物下作業(yè)停留 9)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油修理檢查調(diào)整焊接清掃 10)有分散注意力的行為 11)未使用個(gè)人防護(hù)用品 12)不安全裝束 13)對(duì)易燃易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤,專題七 事故分析,間接原因1) 技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷 2) 教育培訓(xùn)不夠 3) 勞動(dòng)組織不合理。4) 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。5) 沒有安全操作規(guī)程或不健全。6) 沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范

26、措施；對(duì)事故隱患整改不力。7) 其它。,專題七 事故分析,事故責(zé)任分析 直接責(zé)任者是指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。主要責(zé)任者是指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者是指對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員,專題七 事故分析,有下列情況之一時(shí) , 應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任 :1) 違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的。2) 違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程 , 造成傷亡事故的 。3) 違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自

27、開動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備 , 造成事故的 。,專題七 事故分析,有下列情況之一時(shí) , 有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 : 1) 由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全 , 職工無章可循 , 造成傷亡事故的 。2) 未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的 。3) 機(jī)械設(shè)備超過檢修期或超負(fù)荷運(yùn)行 , 或因設(shè)備有缺陷又不采取措施 , 造成傷亡事故的。4) 作業(yè)環(huán)境

28、不安全 , 又未采取措施 , 造成傷亡事故的 。5) 新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目的塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用 , 造成傷亡事故的 。,專題八 事故性質(zhì)的確定,自然事故：由于地震、雷擊、山體滑坡、海嘯等不在日常防范范圍內(nèi)的自然因素造成的事故技術(shù)事故：由于受認(rèn)識(shí)能力和科學(xué)技術(shù)水平的局限，使生產(chǎn)中運(yùn)用的技術(shù)本身存在缺陷而引發(fā)的事故 責(zé)任事故：由于有關(guān)人員應(yīng)該履行而沒能履行應(yīng)盡的職責(zé)引發(fā)的事故,專

29、題九 事故處理,“四不放過”的原則。重大事故、較大事故、一般事故，負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府應(yīng)當(dāng)自收到事故調(diào)查報(bào)告之日起15日內(nèi)做出批復(fù)；特別重大事故，30日內(nèi)做出批復(fù)，特殊情況下，批復(fù)時(shí)間可以適當(dāng)延長，但延長的時(shí)間最長不超過30日。,專題十 責(zé)任追究,《安全生產(chǎn)法》第十三條規(guī)定 法律、法規(guī)主要有《憲法》、《刑法》、《安全生產(chǎn)法》、《消防法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《安全生產(chǎn)違法行

30、為行政處罰辦法》、《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》、《安全生產(chǎn)行政復(fù)議暫行辦法》等 493號(hào)令法律責(zé)任一節(jié),專題十 責(zé)任追究,事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：    （一）不立即組織事故搶救的；    （二）遲報(bào)或者漏報(bào)事故的；  &

31、#160; （三）在事故調(diào)查處理期間擅離職守的。,專題十 責(zé)任追究,事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對(duì)事故發(fā)生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款；對(duì)主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機(jī)關(guān)依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：    （一）謊

32、報(bào)或者瞞報(bào)事故的；    （二）偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)的；    （三）轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財(cái)產(chǎn)，或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資料的；    （四）拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的；    （五）在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的；   &

33、#160;（六）事故發(fā)生后逃匿的。,專題十 責(zé)任追究,事故發(fā)生單位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款：    （一）發(fā)生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款；    （二）發(fā)生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款；    （三）發(fā)生重大事故的，處50萬元以上200萬元以下的罰款；

34、0;   （四）發(fā)生特別重大事故的，處200萬元以上500萬元以下的罰款。,專題十 責(zé)任追究,有關(guān)地方人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門有下列行為之一的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）不立即組織事故搶救的；（二）遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的；（三）阻礙、干涉事故調(diào)查工作的；（四）在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人

35、作偽證的。,專題十一 事故教訓(xùn),共10個(gè)方面1 是否貫徹落實(shí)了有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；2 是否制定了完善的安全管理制度；3 是否制定了合理的安全技術(shù)措施；4 安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位；5 安全培訓(xùn)教育是否到位，職工安全意識(shí)是否到位；,專題十一 事故教訓(xùn),6 有關(guān)部門的監(jiān)督檢查是否到位；7 企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作；8 是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象；9 是否落實(shí)了有關(guān)三同時(shí)的要求；10是否有合

36、理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案和措施,專題十二 整改措施,安全技術(shù)整改措施 安全管理整改措施 安全培訓(xùn)與教育,專題十三 事故調(diào)查處理報(bào)告,事故調(diào)查處理報(bào)告主要內(nèi)容：     （一）事故發(fā)生單位概況；    （二）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；    （三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；  

37、;  （四）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；    （五）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；    （六）事故防范和整改措施。 事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。,專題十四：事故結(jié)案歸檔材料,在事故處理結(jié)案后 , 應(yīng)歸檔的事故資料：(1) 職工傷亡事故登記表。(2) 職工死亡、重傷事故調(diào)

38、查報(bào)告書及批復(fù)。(3) 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、圖紙、照片。(4) 技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告。(5) 物證、人證材料。(6) 直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料。,專題十四：事故結(jié)案歸檔材料,(7) 事故責(zé)任者的自述材料。(8) 醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員的診斷書。(9) 發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料。(10) 處分決定和受處分人員的檢查材料。(11) 有關(guān)事故的通報(bào)、簡報(bào)及文件。(12) 注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。,案例分析,問

39、題一 事故原因（事故性質(zhì)的原因）,有令不行、有禁不止，不落實(shí)整改措施，不重視安全工作，忽視安全管理違章指揮、違章操作 人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn) 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)混亂有關(guān)部門未督促企業(yè)落實(shí)整改措施 設(shè)備未經(jīng)檢驗(yàn),,井噴的直接原因 — 在起鉆前，鉆井液循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不夠； — 在起鉆過程中，違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定,且在長時(shí)間檢修頂驅(qū)后,沒有下鉆充分循環(huán),排出氣浸泥漿就直接起鉆； — 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆;,直接原因,

40、井噴失控的直接原因 — 有關(guān)人員違章卸掉鉆柱上的回壓閥，致使井噴時(shí)鉆具內(nèi)無法控制，使井噴演變?yōu)榫畤娛Э?,事故擴(kuò)大的直接原因 — 井噴失控后， 沒有及時(shí)采取放噴管線點(diǎn)火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，導(dǎo)致人員傷亡擴(kuò)大。,現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，違章指揮 — 違章卸掉回壓閥，井隊(duì)負(fù)責(zé)人和鉆井工程監(jiān)督發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)制止； — 沒有安排專人觀察泥漿罐入量和出口變化； — 錄井員嚴(yán)重失職，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)罐注泥漿量

41、不足的異常情況，且發(fā)現(xiàn)后沒有通知鉆井人員，也不向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)； — 錄井隊(duì)負(fù)責(zé)人不按規(guī)定接班，對(duì)連續(xù)起鉆9柱未灌滿泥漿的異常情況不掌握。,間接原因,安全責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)督檢查不到位 — 未配備專職安全管理人員，未向井隊(duì)派出井控技術(shù)監(jiān)督；鉆井工程監(jiān)督人員未切實(shí)履行安全監(jiān)督職責(zé)； — 對(duì)川鉆12隊(duì)落實(shí)井控責(zé)任制等規(guī)章制度情況監(jiān)督檢查不力；,設(shè)計(jì)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，審查把關(guān)不嚴(yán) — 鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)未按《含硫油氣鉆井法》、《鉆

42、井井控安全規(guī)程》等標(biāo)準(zhǔn)，在設(shè)計(jì)書上未標(biāo)明井場(chǎng)周圍2km以內(nèi)的居民住宅、學(xué)校、廠礦。 — 有關(guān)人員在審查、批準(zhǔn)鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)時(shí)把關(guān)不嚴(yán),安全教育不到位，職工安全意識(shí)淡薄 — 培訓(xùn)工作缺乏實(shí)效性，職工操作技能差，技術(shù)素質(zhì)低 — 對(duì)含硫高產(chǎn)天然氣井風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未采取針對(duì)性的防范措施。,事故應(yīng)急預(yù)案不完善，搶險(xiǎn)措施不力 — 起鉆前，未組織制定防硫化氫中毒事故應(yīng)急預(yù)案； — 未按規(guī)定進(jìn)行防噴演習(xí)，未對(duì)周邊群眾進(jìn)行必

43、要的安全知識(shí)宣傳；— 事故發(fā)生后，四川局未及時(shí)報(bào)告中石油集團(tuán)；,問題二 事故責(zé)任,主管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，違章指揮 操作人員，無證上崗(或未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或違章作業(yè)) 安全負(fù)責(zé)人未制止 違章行為法定代表人，沒有認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)事故隱患沒有認(rèn)真整改,,問題三 整改防范措施（教訓(xùn)）,加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任杜絕違章指揮、違章操作 加強(qiáng)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育 有關(guān)部門加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管 采取有針對(duì)性的安全技術(shù)措施加大投入