學(xué)齡前喘息的評估與管理

1、學(xué)齡前喘息的評估與管理,學(xué)齡前喘息的現(xiàn)狀,1. Garner R , et al. Health Rep. 2008 Jun;19(2):45-50.2. Karaca-Mandic P, et al. JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1284-91.3. Martinez FD, et al. N Engl J Med. 1995 Jan 19;332(3):133-8.4. Bisgaard H, et

2、 al. Pediatr Pulmonol. 2007 Aug;42(8):723-8.5. Szefler SJ, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Aug;107(2):110-119,內(nèi)容,學(xué)齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療每日控制治療早期干預(yù)治療,內(nèi)容,學(xué)齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療

3、每日控制治療早期干預(yù)治療,發(fā)病及緩解年齡,Martinez et al. NEJM 1995;332:133-138,出生隊列研究： APSPAC & PIAMA,Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 2008;63:974-80Savenjie OE et al. JACI 2011;127:1505-12,,,Depner M, et al. Am J Respir Crit

4、Care Med. 2014;189(2):129-38.,Clinical and Epidemiologic Phenotypes of Childhood Asthma歐洲5國PASTURE出生隊列研究,,Episodic wheeze:1-6歲間感冒后出現(xiàn)典型喘息癥狀，但喘息發(fā)作間隔期無癥狀,Frequent wheeze:1-6歲間至少有1個隨訪期每月都有喘息發(fā)作,Unremitting wheeze:1-6歲間至少1

5、個隨訪期內(nèi)喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關(guān)的喘息,Asthma diagnosis:6歲時至少一次醫(yī)生診斷哮喘或家長述反復(fù)多次有痙攣性、阻塞性或喘息性支氣管炎,Multi-trigger wheeze: 3-6歲間至少有1個隨訪期出現(xiàn)6種中的2種或以上誘因引發(fā)的喘息（感冒、活動、煙塵、動物、草或其他）,Recurrent unremitting wheeze:1-6歲間至少2個隨訪期內(nèi)喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關(guān)的

6、喘息,Depner M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38.,臨床表型基于病史、診斷學(xué)及治療反應(yīng),持續(xù)性喘息與哮喘診斷,,持續(xù)性喘息（喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關(guān)的喘息）但無哮喘診斷的患兒，也已出現(xiàn)肺功能損傷，且氣流受限已非完全可逆，卻幾乎沒有得到藥物治療。,Depner M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014

7、;189(2):129-38.,哮喘的診斷檢查不完善、治療不及時？ Or COPD早期階段？,內(nèi)容,學(xué)齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療每日控制治療早期干預(yù)治療,學(xué)齡前喘息的預(yù)后,風(fēng)險多變肺功能損害-發(fā)生在大部分亞組中，但變異性大-持續(xù)至成人表型分類-實際操作中有效性差（40%在第一年內(nèi)改變）-≠診斷目的,PIAMA隊列：喘息表型與預(yù)后,各喘息表型患者8歲時的FEV1%

8、預(yù)測值的下降&氣管反應(yīng)性增高,Savenjie OE et al. JACI 2011;127:1505-12,Melbourne Asthma Study：喘息表型與預(yù)后,,Lodge CJ et al. AJRCCM 2014；189；11：1351-8,表型與哮喘發(fā)生&FEV1的下降相關(guān),,↑：終點事件的增加相關(guān)性 （0.05水平）↓：終點事件的降低相關(guān)性（0.05水平）←→：無相關(guān)性,表型與哮喘發(fā)生&

9、;FEV1的下降相關(guān),臨床表型與預(yù)后,表型與臨床結(jié)果（哮喘）的關(guān)聯(lián),Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 2008;63:974-80,,,隊列研究（meta分析）,兒童持續(xù)性喘息-持續(xù)或成人期復(fù)發(fā)風(fēng)險增高-FEV1下降10%-FEV1/FVC下降5-6%越早發(fā)病疾病越嚴重、持續(xù)肺功能越差,Grad R et al. JACI 2012:130:299-307,學(xué)齡前喘息不是良性的

10、,肺功能損害的機理,出生 多重打擊 6歲,基因17q21位點,子宮內(nèi)環(huán)境,,,特應(yīng)性,其他（對乙酰氨基酚、微生物、體重等）,鼻病毒+呼吸道合胞病毒,室內(nèi)、室外污染,,肺功能下降,氣道反應(yīng)性,哮喘,多方面的基因-環(huán)境相互作用,喘息導(dǎo)致的氣道重塑,CW：confirmed wheezers，患者家屬報告的喘息且經(jīng)視頻問卷確認RW：reported wheezers，患者家屬報告的喘息

11、但未經(jīng)視頻問卷確認,Saglani S et al. AJRCCM 2007；176：858-64,,喘息患兒發(fā)生RBM的增厚,長期預(yù)后：對身高的影響,年齡（歲）,身高校正Z值,從未喘息早期一過性遲發(fā)性持續(xù)性,0-6歲：易損性增加的階段,Morgan WU et al. AJRRCM 2005;172:1253-8,,,內(nèi)容,學(xué)齡前喘息的表型和評估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療每日控制治療早期干預(yù)治

12、療,Ducharme FM, et al. Lancet 2014; 383: 1593–604Bacharier LB, et al. Allergy Clin Immunol. 2012; 130(1): 91–100,嬰幼兒喘息診斷的挑戰(zhàn),,喘息或哮喘概率,最常見原因是與感染或變應(yīng)原相關(guān)的反應(yīng)性氣道疾?。合灾夤苎祝ú《鞠嚓P(guān)性喘息）嬰幼兒哮喘,正確評估和診斷是喘息控制的前提：確定學(xué)齡前兒童喘息性疾病的存在鑒別癥狀的

13、特點、疾病嚴重程度和任何可能的觸發(fā)因素搜尋提示其他診斷的特征和相關(guān)的情況,患者報告的喘息,可聞及的喘息發(fā)紺咳嗽三凹征呼吸急促喘息（聽診）,,,5歲以下患兒考慮哮喘診斷或哮喘治療有反應(yīng),根據(jù)癥狀考慮病毒性喘息比例,病毒性喘息考慮哮喘診斷或哮喘治療有反應(yīng)比例,癥狀圖譜（可能隨時間變化）,上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）<10天急性發(fā)作2-3次/年兩次急性發(fā)作間期無癥狀,上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困

14、難）>10天急性發(fā)作>3次/年或有嚴重急性發(fā)作或有夜間驚醒在兩次急性發(fā)作間期偶爾有咳嗽，呼吸困難,上呼吸道感染期間癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）>10天急性發(fā)作>3次/年或有嚴重急性發(fā)作或有夜間驚醒在兩次急性發(fā)作間期大笑或玩時有咳嗽、喘息、呼吸困難特應(yīng)性或哮喘家族史,GINA updated 2015.,兒童哮喘預(yù)測評估系統(tǒng),Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol.

15、 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.,Non-invasive clinical prediction tool for asthma哮喘的無創(chuàng)性臨床預(yù)測工具,Pescatore AM, et al. JACI. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.,1-3歲任意因喘息/咳嗽就診的患兒5年后的哮喘風(fēng)險,在線評估工具：Asthma Prediction Tool(PARC)www.leice

16、stercohorts.org,喘息轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因子,Castro-Rodriguez, AJRCCM 2000;162(4):1403-6Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 2008;63:974-80Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604Pescatore AM.JACI 2014;113:111-18,陰性預(yù)測值均較高，但陽性預(yù)測值有待提高

17、。陰性預(yù)測值則是在診斷試驗為陰性的受試者中，標(biāo)準診斷證實無病的受試者（真陰性）所占的比例。故目前的評估預(yù)測工具對于排除哮喘可能的意義更大些,,預(yù)測≠診斷,治療,健康預(yù)后,,臨床表型,,≈,回顧性的指標(biāo) … 用于預(yù)測一過性喘息 假設(shè)治療無效持續(xù)性喘息 多樣的預(yù)后遲發(fā)性喘息 不完善的,1-5歲兒童可操作的哮喘診斷標(biāo)準,缺少肺功能檢查的情況下，1-5歲的兒童有

18、頻發(fā)（≥8天/月）的哮喘樣癥狀或者反復(fù)（≥2）發(fā)作加重（伴哮喘樣癥狀），伴：1、氣道阻塞的證據(jù)2、可逆的氣流受限的證據(jù)3、排除其他診斷,Canadian Respiratory Journal 2015 in Press,注意,個人特應(yīng)性疾病史（濕疹、食物過敏等）哮喘家族史…可提高哮喘的可能性，但并不是哮喘診斷所必須的,Canadian Respiratory Journal 2015 in Press,加拿大哮喘指南,,C

19、anadian Respiratory Journal 2015 in Press,學(xué)齡前肺功能檢查,,Rosenfeld M et al, ATS workshop report Ann Am Thorac Soc 2013:10(2):S1-S11,,目前缺乏充足的已發(fā)表的證據(jù)能整合到實際常規(guī)操作中，但這些少數(shù)的證據(jù)對于癥狀評估、治療反應(yīng)監(jiān)測是有價值的,優(yōu)先研究：我們必須開始監(jiān)測治療反應(yīng)并作出相應(yīng)的治療調(diào)整,內(nèi)容,學(xué)齡前喘息的表型

20、和評估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療每日控制治療早期干預(yù)治療,治療選擇：防止觸發(fā)因素,子宮內(nèi)不吸煙改善母親的哮喘控制 出生后預(yù)防病毒性呼吸道感染飲食（體重增加、微生物等）防止煙草、污染等,,治療目標(biāo)人群,癥狀（喘息）vs. 診斷（哮喘）排除毛細支氣管炎 喘息表型的分類,治療選擇：預(yù)防性治療,每日控制治療ICSLTRA預(yù)先干預(yù)治療 高劑量ICS LTRA,每日ICS vs

21、. 安慰劑：需口服激素的急性加重次數(shù),Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Pediatr 2009;123:e519,,每日ICS治療（低/中劑量）能減少40%需口服激素的急性加重次數(shù)，且不受表型影響,每日ICS vs. 安慰劑,Guilbert et al. NEJM 2006；354：1985-97,,中斷治療,必須持

22、續(xù)治療，來維持獲益對肺功能的獲益，仍需進一步研究,ICS組,安慰劑組,治療期,觀察期,無癥狀天數(shù)比例,月,ICS預(yù)先干預(yù)治療 vs. 安慰劑,需口服激素的急性加重次數(shù)無癥狀天數(shù),,,Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604,給予高劑量ICS預(yù)先干預(yù)治療，能減少需口服激素的急性加重次數(shù)，但對無癥狀天數(shù)無作用,每日LTRA vs. 安慰劑,需口服激素的急性加重次數(shù)無癥狀天數(shù),,

23、Bisgaard H, et al, AJRCCM 2005; 171: 315–22.Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604,給予LTRA每日治療，能減少需口服激素的急性加重次數(shù)，但對無癥狀天數(shù)無作用,每日LTRA vs. LTRA預(yù)先干預(yù)治療,需口服激素的急性加重次數(shù)：未報告無癥狀天數(shù),Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604,藥物治療總結(jié),

24、每日ICS控制治療最有效不受表型、年齡、間歇期癥狀等因素影響每日LTRA治療有效性差些（沒有每日ICS和每日LTRA的頭對頭研究?。﹥?yōu)于LTRA預(yù)先干預(yù)治療ICS預(yù)先干預(yù)治療對中重度病毒誘發(fā)性哮喘（ ≥2次急診就診或OCS治療）且無間歇期癥狀的患者最有效LTRA預(yù)先干預(yù)治療與安慰劑相比，無顯著性差異（1項研究）與ICS預(yù)先干預(yù)治療相比，無顯著性差異（1項研究）,藥物治療總結(jié)：未解決的問題,提示需開始每日ICS治療的急

25、性加重頻率和嚴重程度最佳治療療程每種療法的安全性和有效性間的平衡,未來的方向,早期ICS治療對長期患病率的影響早期ICS治療對肺功能的影響根據(jù)新表型分類的治療反應(yīng)學(xué)齡前肺功能檢查，從而提高診斷率、加強管理預(yù)防呼吸道感染,預(yù)防學(xué)齡前喘息的長期后遺癥應(yīng)是優(yōu)先的研究方向，并且是公共健康優(yōu)先解決的問題,總結(jié),學(xué)齡前兒童喘息患病率高許多學(xué)齡前兒童在上學(xué)前停止喘息，但是常有后遺癥在6歲時，能觀察到肺功能損傷，持續(xù)至成人早期及中年每