2018疼痛診療學(xué)第六章微創(chuàng)介入治療

1、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科申幫利Email:wzmcshen@163.com,微創(chuàng)介入治療Minimal invasive,內(nèi)容介紹:,第一節(jié) 微創(chuàng)介入治療概述第二節(jié) 常用治療方法第三節(jié) 腰椎間盤(pán)突出的脊柱內(nèi)鏡治療技術(shù)第四節(jié) 膠原酶化學(xué)溶解術(shù)第五節(jié) 腰椎硬膜外腔鏡技術(shù)第六節(jié) 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù),疼痛的發(fā)生機(jī)制,第一節(jié) 微創(chuàng)介入治療概述,概念(definition),以神經(jīng)阻滯技術(shù)和影像診斷學(xué)為基礎(chǔ)，以治療疼痛性

2、疾病為目的的臨床治療技術(shù)。,X-RayUltrasound guidedCTMRI,第二節(jié) 常用治療方法,一、射頻治療(Radio Frequency, RF),In the 1920s, neurosurgeon Harvey Cushing, working with physicist William Bovie, developed a device that delivered high-frequency alter

3、nating electrical current that could be used to incise or coagulate tissue to obtain hemostasis. ------Wikipedia,第二節(jié) 常用治療方法,一、射頻治療(Radio Frequency, RF),1920年

4、，Harvey Cushing----電外科1960s，Rosomoff----頑固性疼痛的治療1980s，Sluijter-----脊神經(jīng)疼痛綜合征1990s，Wilkison＆Stolker -----交感神經(jīng)和背神經(jīng)節(jié)的射頻術(shù),（一）射頻治療的機(jī)制,熱凝固阻斷神經(jīng)內(nèi)部疼痛信號(hào)傳導(dǎo)椎間盤(pán)內(nèi)熱凝固髓核或纖維環(huán)，減少椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的炎性刺激,射頻機(jī),電極,回路電極,射頻儀,射頻手術(shù),（二）射頻治療的方法,（

5、三）射頻治療的適應(yīng)證,腰椎間盤(pán)突出癥。頸椎間盤(pán)突出癥。神經(jīng)性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛。,（四）射頻治療的禁忌證,嚴(yán)重椎管狹窄；突出物明顯鈣化；椎間盤(pán)高度低于正常高度的1/3；椎間盤(pán)脫出伴游離；進(jìn)行性神經(jīng)癥狀或馬尾癥狀；合并精神或心理障礙。,Aδ 、Cd、Cv 熱的耐受力差異 溫度 45-- 60 ℃ 易破壞,不同神經(jīng)纖維對(duì)熱凝反應(yīng)不同,射頻介入治療在頸腰椎間盤(pán)突出癥的應(yīng)用,腰椎間盤(pán)射頻治療,射頻介入治療在頸腰椎間盤(pán)突出

6、癥的應(yīng)用,頸椎間盤(pán)射頻治療,射頻介入治療在神經(jīng)痛中的應(yīng)用,三叉神經(jīng)射頻治療,1、定位2、消毒3、穿刺,4、確認(rèn)5、測(cè)試6、熱凝,二、等離子治療Plasma,二、等離子治療疼痛的機(jī)制,通過(guò)在治療區(qū)域產(chǎn)生等離子，而等離子中包含電離的氣體、自由的電子、離子、自由基、中性粒子及光子等多種分子。,操作技術(shù)示意圖,,等離子椎間盤(pán)治療的操作技術(shù),,1.使用前-外側(cè)頸椎 間盤(pán)造影入路 A 穿刺時(shí)瞄準(zhǔn)椎間 盤(pán)中央位置。

7、 B 用前后及側(cè)位X 光確認(rèn)穿刺的恰 當(dāng)位置。,,2. 出內(nèi)芯，置入等離子刀頭。 A 鎖緊刀頭及刀套。 B 使刀頭超出穿刺套的遠(yuǎn)端。 C 用前后及側(cè)位X光確認(rèn)刀頭的恰當(dāng)位置。,等離子椎間盤(pán)治療的操作技術(shù),,3. 連接電纜 A 對(duì)齊基端的兩個(gè)圓點(diǎn)。 B 直接接入子母端。 C 置入消毒電纜線。,等離子椎間盤(pán)治療的操作技術(shù),,4.證實(shí)恰當(dāng)?shù)牡额^位置 A 能量

8、設(shè)置為4檔。 B 踩壓止血腳踏半秒鐘。 C 如有刺激癥狀出現(xiàn)，停止。重置刀頭。,等離子椎間盤(pán)治療的操作技術(shù),三、臭氧治療Ozone, O3,三、臭氧治療,強(qiáng)氧化,不穩(wěn)定,,作用機(jī)制,氧化髓核內(nèi)蛋白多糖及髓核細(xì)胞，減小突出物體積，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫抗炎、鎮(zhèn)痛，減輕組織的化學(xué)性及免疫性炎性反應(yīng),2、臭氧注射 濃度：不超過(guò)30vg/ml 劑量：3~5ml（頸椎） 10~15ml（腰椎）,

9、,操作技術(shù),1、穿刺入路,,,“安全三角”入路,小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路,四、激光治療,氧化髓核內(nèi)蛋白多糖及髓核細(xì)胞，減小突出物體積，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫抗炎、鎮(zhèn)痛，減輕組織的化學(xué)性及免疫性炎性反應(yīng),燒灼性神經(jīng)痛椎弓根骨折,椎間盤(pán)損毀多,間盤(pán)萎縮間隙變窄關(guān)節(jié)卡壓,產(chǎn)生高熱可控性差,沖破纖維環(huán)燙傷神經(jīng)根,,四、激光治療,六 神經(jīng)調(diào)控治療（中樞神經(jīng)電刺激）,概念(definition),利用植入性或非植入性技術(shù)，采用電刺激或藥物手段改變

10、中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)或自主神經(jīng)系統(tǒng)活性從而改善患病人群的癥狀，提高生命質(zhì)量的生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)。,Spinal cord stimulation, SCSDeep brain stimulation, DBS,,,原理：疼痛門(mén)控理論 (Gate Control Theory)阻斷疼痛信息向大腦的傳遞–即大腦不能接受到疼痛的信號(hào),（一）脊髓電刺激(spinal cord stimulation, SCS）,對(duì)Aβ纖維進(jìn)行電刺激，可逆行抑制

11、同節(jié)段脊髓對(duì)細(xì)纖維傳遞的痛覺(jué)信息的接收抑制脊髓丘腦束傳導(dǎo)并興奮下行抑制通路的傳導(dǎo)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常興奮性抑制脊髓背角興奮性氨基酸的產(chǎn)生并促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放,作用機(jī)制,,以一種麻刺感或異常感覺(jué)覆蓋疼痛的區(qū)域,適應(yīng)癥,背部手術(shù)失敗綜合征(Failed Back Surgery Syndrome,復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(Complex Regional Pain Syndromes, CRPS) 幻肢痛/殘肢痛(Phant

12、om/stump limb pain)周圍缺血性疼痛(Chronic ischemic Pain)慢性難治性心絞痛(Chronic Refractory Angina)其他: 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Post Herpetic Neuralgia,硬膜外穿刺,俯臥位/側(cè)臥位, 選取適當(dāng)?shù)拇┐滩课?置入電極,將刺激電極準(zhǔn)確地植入到疼痛相應(yīng)的脊髓階段，尋找患者主訴整個(gè)疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺(jué)的電極位置,術(shù)中測(cè)試,電極通過(guò)臨時(shí)導(dǎo)線與臨時(shí)刺激器相

13、連參數(shù)選擇調(diào)整使刺激覆蓋疼痛區(qū)域并且患者對(duì)刺激感覺(jué)滿意,,,腰椎間盤(pán)突出的脊柱內(nèi)鏡治療技術(shù)（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD）,第三節(jié),Percutaneous Endoscopic Lumbar DiscectomyStep 1: Position,Step 2: Puncture,Step 3: Discography,Step 4: Soft tissue ex

14、pansion,Step 5: Cutting down a part of superior articular process with bone drill,Step 6: Work in the sleeve,Step 7: Work in the endoscope,Step 8: Remove the protuberant nucleus pulposus,Comparison of pre- and post ope

15、ration,Pre-,Post（2M）,第四節(jié)、 膠原酶化學(xué)溶解術(shù),1968年Sussman提出膠原酶可溶解椎間盤(pán)的膠原纖維1981年Sussman發(fā)表了應(yīng)用膠原酶注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的論文我國(guó)學(xué)者1975~1995年進(jìn)行膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥的I期、II期及III期臨床試驗(yàn)，累計(jì)病例數(shù)達(dá)3709例，優(yōu)良率為81.19%，無(wú)效率為6.38%,一、作用機(jī)制,外源性膠原酶,被酶激活物激活,水解成3/4和1/4兩段,變性水解吸收

16、,病變的椎間盤(pán),禁忌癥,過(guò)敏體質(zhì)有明顯的脊髓或馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)者有代謝性疾病未控制者椎間盤(pán)炎或椎間隙感染者有心理或精神障礙骨性椎管狹窄或椎間孔狹窄者后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚椎間盤(pán)鈣化或游離者孕婦和14歲兒童重要臟器功能不全者凝血功能障礙者,溶盤(pán)前后的腰椎CT比較,第五節(jié) 硬膜外腔鏡技術(shù),硬膜外腔鏡：一種能在硬膜外腔內(nèi)看到椎管內(nèi)彩色的解剖結(jié)構(gòu)的經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)。硬膜外腔鏡可以松解硬膜外腔的粘連，沖洗硬膜外腔的致

17、痛炎性物質(zhì)，放置某些治療儀器以及靶向注射藥物達(dá)到治療上述病理原因造成的腰腿痛的目的。,,內(nèi)容介紹:,第一節(jié) 微創(chuàng)介入治療概述第二節(jié) 常用治療方法第三節(jié) 腰椎間盤(pán)突出的脊柱內(nèi)鏡治療技術(shù)第四節(jié) 膠原酶化學(xué)溶解術(shù)第五節(jié) 腰椎硬膜外腔鏡技術(shù)第六節(jié) 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù),第六節(jié) 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù),藥物輸注至脊髓的作用位點(diǎn)相當(dāng)于口服劑量1/300藥泵位置 – 腹部導(dǎo)管位置 – 從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵,,