2017年抗菌藥物培訓(xùn)

1、2017年抗菌藥物培訓(xùn),,主要內(nèi)容,一、抗菌藥物分級(jí)管理及處方權(quán)授予二、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則四、我院抗菌藥物指標(biāo),一、抗菌藥物分級(jí)管理及處方權(quán)授予,1 抗菌藥物分級(jí)管理 安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等,,非限制使用級(jí)抗菌藥物,經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)

2、藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。,限制使用級(jí)抗菌藥物,經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。,特殊使用級(jí)抗菌藥物,具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)有藥物的；新上市的，在適應(yīng)癥、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,2 處方權(quán)授予,根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

3、規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。,,執(zhí)業(yè)醫(yī)師 可授予 非限制使用級(jí)抗菌藥物主治醫(yī)師 可授予 限制級(jí)抗菌藥物 非限制使用級(jí)抗菌藥物副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師 可授予 特殊級(jí)抗菌藥物

4、 限制使用級(jí)抗菌藥物 非限制使用級(jí)抗菌藥物,從嚴(yán)控制：特殊使用級(jí)抗菌藥物,特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物1、感染病情嚴(yán)重者2、免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)3、已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后

5、需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù),二、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,1、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物,缺乏細(xì)菌及病原微生物各的臨床或?qū)嶒?yàn)室依據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征,2 、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,抗菌藥物品種的選擇，原則上應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，應(yīng)在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相

6、應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，應(yīng)盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,3 、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,對(duì)臨床診斷為細(xì)菌感染的患者，在未獲知或無法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，可先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。,4、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥,根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，按照臨床適

7、應(yīng)癥正確選用抗菌藥物,5、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療用藥可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物,,（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，可應(yīng)用較小劑量,,（三

8、）給藥途徑盡量口服治療，局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,,（四）給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素類、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥

9、物，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥物可一日給藥一次,,（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)。有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。,,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染2、單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感

10、染。3、需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用,,4、毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合使用時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合通常采用2種藥物聯(lián)合，此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多,三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,一、非手

11、術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,（一）預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染,,（二）預(yù)防用藥基本原則1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群2.預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)3.應(yīng)針對(duì)一種或兩種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥4.應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染,,5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘

12、等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者,二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,（一）預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。,,（二）預(yù)防用藥原則抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能

13、代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。,,清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者③異物植入手術(shù)④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等患者,,（三）抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、效果明確、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物

14、預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用,,4.頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽性菌可用克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用磷霉素或氨基糖苷類5.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。禁止氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,,（四）給藥方案1.給藥方案：大部分靜脈輸注靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù),,2.預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間超3小時(shí)或

15、超所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí),,過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加,四、我院抗菌藥物指標(biāo),住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20％抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在 40DDD 以下Ⅰ類切口預(yù)防抗菌藥物使用率30%以下，時(shí)間24小時(shí)以下,,