周圍神經(jīng)系統(tǒng)的電診斷評(píng)定修

1、神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)定在骨科的應(yīng)用三峽大學(xué)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 劉偉蓬,,肌電圖（EMG）在骨科有廣泛應(yīng)用；從脊髓、神經(jīng)根、神經(jīng)叢到單神經(jīng)損傷都在EMG的檢測(cè)范疇。EMG檢測(cè)對(duì)神經(jīng)根病有重要的參考價(jià)值，對(duì)神經(jīng)叢及單神經(jīng)損害的評(píng)定是金標(biāo)準(zhǔn)。以下從五個(gè)方面對(duì)神經(jīng)電生理檢測(cè)技術(shù)在骨科應(yīng)用作簡(jiǎn)介,,電診斷的檢查項(xiàng)目,,神經(jīng)根病的電診斷評(píng)定單神經(jīng)損傷的電診斷評(píng)定臂叢神經(jīng)損傷的電診斷評(píng)定脊柱手術(shù)中體感誘發(fā)電位（SEP）的動(dòng)態(tài)檢測(cè),,1神經(jīng)根病

2、的電診斷評(píng)定 神經(jīng)根病常見于各種脊柱疾病，椎間盤損害及神經(jīng)內(nèi)科疾病。骨科的神經(jīng)根病有其特殊的病理解剖模式；后根的節(jié)前性損傷與前根的軸索性損傷。,,,肌電圖醫(yī)生與骨科醫(yī)生對(duì)頸肩痛與腰腿痛有不同的視角，我們總是要排除外周神經(jīng)病變，才能確認(rèn)是否與根有關(guān)，然后再進(jìn)一步明確可能損傷的根。目前公認(rèn)對(duì)神經(jīng)根病有明確診斷價(jià)值的電生理檢測(cè)技術(shù)是針肌電圖（NEE）和H-反射。,,1.1 NEE H-反射NEE的異?？煞譃樽园l(fā)活動(dòng)，插入異?；顒?dòng)和運(yùn)

3、動(dòng)單位電位（MUAP）的改變。,,纖顫電位或正銳波 在一個(gè)肌節(jié)范圍出現(xiàn)纖顫電位，也許是神經(jīng)根病唯一的電生理異常，有文獻(xiàn)報(bào)道少量（2%-3%）的運(yùn)動(dòng)軸突損害即能檢出。它們的出現(xiàn)有從近端到遠(yuǎn)端的順序。近端肌肉（脊旁?。┏霈F(xiàn)自發(fā)活動(dòng)需要1-2周，遠(yuǎn)端肌肉需要2-6周。,,因此，在神經(jīng)根病急性期，出現(xiàn)癥狀僅有幾天時(shí)，自發(fā)活動(dòng)不作為常規(guī)診斷神經(jīng)根病的主要指標(biāo)。臨床損傷僅幾天就出現(xiàn)明確的自發(fā)活動(dòng)可能是以前的損害的結(jié)果。這一點(diǎn)在法醫(yī)學(xué)有用。,纖顫波

4、,,MUAP 異常MUAP異常在慢性神經(jīng)根病經(jīng)?？梢?。主要表現(xiàn)為MUAP時(shí)限增寬，多相波增多，波幅顯著增高（＞8mv）極為罕見。,,1.2 H-反射（Hoffmann 1918）H-反射是單宊觸反射，在腘窩刺激脛神經(jīng)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭記錄的H反射,它是迄今為止評(píng)定S1根功能最敏感的指標(biāo)。,,當(dāng)L5/S1椎間盤突出，或L4/L5椎間盤突出累及到S1根都可以引起H-反射的異常。遺憾的是下肢H-反射只能評(píng)定S1根，而對(duì)其它根不敏感。,,,1.

5、3 L2，L3和L4神經(jīng)根病 L2，L3，L4神經(jīng)根損傷，因?yàn)樗鼈兊募」?jié)有很廣泛的重疊，最好理解為集合性損傷。因此，從這三個(gè)根中區(qū)別單根損害幾乎不可能。,,電診斷評(píng)定因?yàn)橐韵聨讉€(gè)原因而經(jīng)常感到困難。首先，L2，L3，L4的肌節(jié)在肢體受到限制。第二，幾乎所有下肢近端肌都由L2-L4肌節(jié)組成，因此比遠(yuǎn)端肌肉能更快地恢復(fù)神經(jīng)支配。,,第三，這些肌節(jié)的大部分肌肉均通過股神經(jīng)支配，這使得從周圍神經(jīng)根病變同時(shí)分辨根的損傷困難。第四，沒有與

6、損傷同平面的的感覺傳導(dǎo)研究適合L2-L4神經(jīng)纖維的評(píng)定。,,,1.4 L5神經(jīng)根病 大多數(shù)研究表明L5神經(jīng)根病是最常見的神經(jīng)根病。腓總神經(jīng)支配的所有肌肉可以發(fā)現(xiàn)異常；在趾長(zhǎng)屈肌，脛骨后肌，闊筋膜張肌也可發(fā)現(xiàn)異常。腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)與腓淺神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)檢查有助于排除周圍神經(jīng)病變。,,1.5 S1神經(jīng)根病 S1根損害證實(shí)是僅次于L5根損害最為常見神經(jīng)根損害。脛神經(jīng)支配肌評(píng)定有明顯的自發(fā)電位，特別是腓腸肌，踇展肌，趾短伸肌。S1根的

7、評(píng)定必須是NEE加H-反射。,,在電診斷實(shí)驗(yàn)室不同的神經(jīng)根損傷的研究中發(fā)現(xiàn)，S1根受累最常見為兩側(cè)。因?yàn)轺旧窠?jīng)纖維在馬尾的位置緊靠中央，所以中央性壓迫特別容易損傷。,,,,,1.6 S2 S3 S4神經(jīng)根病 S2,S3,S4根損傷經(jīng)常同時(shí)發(fā)生并具有雙側(cè)性，通常為馬尾損傷，由于中央壓迫，它們一般比其他腰骶神經(jīng)根容易同時(shí)損傷，通常也為雙側(cè)。NEE異常只限于S2根支配的踇展肌，小趾展??；肛門括約肌的NEE異常是在兩側(cè)。,,電診斷評(píng)定神經(jīng)

8、根小結(jié)電診斷評(píng)定神經(jīng)根病是建立在運(yùn)動(dòng)軸索損害與感覺神經(jīng)節(jié)前性損害的病理解剖基礎(chǔ)之上。電診斷評(píng)定有嚴(yán)格時(shí)間依從性，2周-6周內(nèi)自發(fā)電位檢出率最高。,,電診斷評(píng)定對(duì)于L2，L3 , L4根由于肌節(jié)的原因，不能做出明確區(qū)分。電診斷未評(píng)定出神經(jīng)根損傷的結(jié)果，不能等同沒有神經(jīng)根損傷。電診斷只能評(píng)定根有無損傷，不能定平面，不能定病因。,,2 單神經(jīng)病 臨床常見的單神經(jīng)病有腕管綜合征，肘管綜合征，腓總神經(jīng)損傷等。,,2.1腕管綜合征正中神

9、經(jīng)在腕管的損傷稱為腕管綜合征（CTS）.在所有的周圍神經(jīng)損傷中依據(jù)發(fā)病率高低排序分別為；CTS ,L5神經(jīng)根病，S1神經(jīng)根病，C7神經(jīng)根病。因此，CTS是最為常見的周圍神經(jīng)損傷。,,2.1.1 CTS的臨床表現(xiàn),,2.1.2 CTS的電診斷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于CTS的診斷，電生理的方法被證明為客觀的，有決定性價(jià)值的手段，或稱為金標(biāo)準(zhǔn)。特別對(duì)于有些亞臨床癥狀或體征的患者尤其重要。另外，對(duì)于許多疾病的鑒別診斷，作為手術(shù)適應(yīng)癥的確定以及療效的評(píng)定

10、均有重要價(jià)值。,,Stevens標(biāo)準(zhǔn)（1997）輕度；正中神經(jīng)遠(yuǎn)端感覺潛伏期（相對(duì)或絕對(duì)）延長(zhǎng)，或者混合神經(jīng)電位的遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，伴有或不伴有感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）波幅在正常低限以下。中度；正中神經(jīng)感覺潛伏期延長(zhǎng)，以及運(yùn)動(dòng)末端潛伏期延長(zhǎng)。,,重度；正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)和感覺潛伏期延長(zhǎng)，伴有SNAP或混合神經(jīng)電位缺如或者復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）顯著降低；NEE檢查有自發(fā)電位，募集減少，有MUP的改變。,,,2.13 CTS的若干

11、問題討論性別與年齡：50歲左右女性占大多數(shù)，男：女=1：3—5。也有報(bào)道為1：10。雙卡綜合征短節(jié)段檢查糖尿病并發(fā)的周圍神經(jīng)病變CTS術(shù)后的物理治療,,,,,,,,短節(jié)段檢查,單神經(jīng)的卡壓性損害，系統(tǒng)的保守治療效果不明顯，或加重者原則上都屬于手術(shù)治療的適應(yīng)癥。常見有：正中神經(jīng)腕管，旋前圓肌綜合征；尺神經(jīng)的腕尺管，肘管的損害；腓總神經(jīng)腓骨小頭處卡壓；跗管綜合征等。手術(shù)醫(yī)生需要了解神經(jīng)損害的精確部位，于是有了短節(jié)段檢查。短節(jié)段

12、檢查是2cm為距離的多節(jié)段測(cè)試，當(dāng)波幅突然降低，潛伏期突然延長(zhǎng)點(diǎn)，既為卡壓部位。,,短節(jié)段檢查,糖尿病在中國的發(fā)病率30年中超過了GDP增長(zhǎng)，有報(bào)道認(rèn)為中國的發(fā)病率還未達(dá)到峰值，城市化建設(shè)，老齡化，生活方式的改變都將對(duì)糖尿病發(fā)病率產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。糖尿病并發(fā)的周圍神經(jīng)病變是其主要的并發(fā)癥之一。,糖尿病周圍神經(jīng)病變,,2013年版中國2型糖尿病防治白皮書對(duì)糖尿病神經(jīng)病變做了如下分類:1遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變2近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變3局灶性

13、單神經(jīng)病變4 非對(duì)稱性的多發(fā)性神經(jīng)病變5 多發(fā)性神經(jīng)根病變(常見為L(zhǎng)2，L3，L4神經(jīng)根損害)6自主神經(jīng)病變,糖尿病周圍神經(jīng)病變,CTS術(shù)后物理治療,CTS術(shù)后的物理治療原則：促進(jìn)傷口愈合，軟化手術(shù)瘢痕，預(yù)防正中神經(jīng)再次粘連。物理治療介入時(shí)間手術(shù)后即可。微波，超聲，中頻電療有明顯治療作用。,,3臂叢神經(jīng)損傷臂叢神級(jí)損傷有逐年增加的趨勢(shì)與交通事故的發(fā)生呈正相關(guān)。電生理必須評(píng)定五條大神經(jīng)；腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，橈神經(jīng)，正中神經(jīng)，尺神

14、經(jīng)，同時(shí)也要評(píng)定肩胛上神經(jīng)。,,評(píng)定的項(xiàng)目如下：是否有神經(jīng)損傷，損傷了幾條神經(jīng)。損傷的平面在哪里？根，干，束，支。損傷的程度與預(yù)后,,對(duì)于臂叢神級(jí)損傷，肌電圖報(bào)告均有詳細(xì)的描述與結(jié)論。有兩點(diǎn)需要注意的是； 1檢查時(shí)間最好在神經(jīng)損傷15天后.2報(bào)告結(jié)論若有臂叢神級(jí)損傷（節(jié)前性）表明是根的撕脫傷，手術(shù)需謹(jǐn)慎。,根(root)：C5～T1.分支（branches）1.Nerve to serratus anterior (long

15、 thoracic N.)胸長(zhǎng)神經(jīng)C5,6,72. Nerve to rhomboideus (dorsal scapular N.)肩胛背神經(jīng)C5,Undue separation of the head from the shoulder： 產(chǎn)傷；肩部受傷；麻醉期2. 癱瘓的肌肉：三角肌、肱二頭肌、肱肌、肱橈??； 部分的岡上肌、岡下肌、旋后肌,Erb’s 點(diǎn),臂叢的損傷Lesions of

16、the Brachial Plexus Erb’s paralysis 麻痹(upper trunk),‘policeman’s tip hand’ or ‘porter’s tip hand’,Undue abduction of the arm2. 癱瘓的肌肉：intrinsic M. of the hand(手內(nèi)肌T1)；ulnar flexors of the wrist and fingers(尺側(cè)屈腕和屈指肌C8)

17、3. Claw hand(爪形手)：hyperextension at the metacarpophalangeal jt and flexion at the interphalangeal jt,Klumpke’s paralysis麻痹(lower trunk),1.Dislocation of humerus肩關(guān)節(jié)脫位2. 涉及到的神經(jīng)：musculocutaneous N.肌皮神經(jīng)；lateral root of med

18、ian正中神經(jīng)的外側(cè)根3.癱瘓的肌肉：肱二頭肌、喙肱??；除了手肌之外由正中神經(jīng)支配的肌肉。4.不能屈腕、屈肘，前臂橈側(cè)感覺缺失。,Injury to lateral cord 外側(cè)束的損傷,1. Subcoracoid dislocation of humerus肩關(guān)節(jié)喙突下脫位2. 涉及到的神經(jīng)：ulner N.尺神經(jīng)；medial root of median正中神經(jīng)的內(nèi)側(cè)根3.癱瘓的肌肉：尺神經(jīng)所支配的肌肉；正中神

19、經(jīng)支配的5塊手肌。4.爪形手；手和前臂尺側(cè)感覺缺失。,Injury to medial cord 內(nèi)側(cè)束的損傷,,,4 脊柱手術(shù)的SEP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)目前，絕大多數(shù)的脊柱手術(shù)都是在全身麻醉的情況下完成的，術(shù)中了解神經(jīng)功能的狀況是非常重要的。以前往往是采取喚醒實(shí)驗(yàn)的方法，喚醒實(shí)驗(yàn)有其明顯的局限性。隨著誘發(fā)電位技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中肌電監(jiān)護(hù)越來越受到重視。在發(fā)達(dá)國家術(shù)中監(jiān)護(hù)具有法律效應(yīng)，否則病人被認(rèn)為是暴露在危險(xiǎn)之中。,,監(jiān)護(hù)手段包括SEP,、M

20、EP、BAEP等。SEP優(yōu)點(diǎn):運(yùn)用較早，最廣泛，比較成熟的一種，操作簡(jiǎn)單，不需禁用肌松劑，重復(fù)性強(qiáng)，不干擾手術(shù)，能進(jìn)行定量和連續(xù)監(jiān)護(hù)在許多常規(guī)手術(shù)中仍不失為一種有價(jià)值的手段。,,我院脊柱監(jiān)護(hù)開展在湖北省也是最早的單位之一，在劉憲華任骨科主任期間就提議開展了最早的脊柱側(cè)彎矯正術(shù)的術(shù)中SEP監(jiān)護(hù)，也是骨科與康復(fù)科合作的一個(gè)典范。骨科SEP脊柱手術(shù)監(jiān)護(hù)有逐年增多的趨勢(shì)，這也是一個(gè)大趨勢(shì)?？祻?fù)科在設(shè)備與專業(yè)人員都有儲(chǔ)備,,4.1 SEP的原

21、理人體布滿了各種感受器，聲，光，電，機(jī)械的，化學(xué)的各種刺激只要強(qiáng)度達(dá)到閾值都可以轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，以電脈沖的形式由周圍向中樞傳遞。,,軀體感覺(深感覺，淺感覺)從末梢神經(jīng)—中央后回解剖通路是確定的，因此刺激感覺神經(jīng)，在其通路是可以檢出感覺神經(jīng)電位，在皮層檢出的感覺電位稱為誘發(fā)電位。,,目前認(rèn)為SEP的形成主要與深感覺通路有關(guān)上肢的N9(鎖骨上電位)，N11-N13（頸髓電位），N20（皮層電位）與楔束通路有關(guān)下肢的N7（腘窩電位），N

22、22(T12-L1 腰髓電位)，P40(皮層電位)與簿束通路有關(guān)。,,,,,,,,4.2 30例脊柱手術(shù)術(shù)中SEP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的小結(jié)我院2013年一月--2014年四月共有30例脊柱手術(shù)病人做了手中SEP檢測(cè)；其中頸椎手術(shù)28例，腰椎手術(shù)2例。術(shù)中檢測(cè)結(jié)果可以分為三類。,,第一類：21例（70%）SEP術(shù)前，麻醉后，術(shù)中與術(shù)終無顯著變化，整個(gè)手術(shù)過程中SEP波幅，潛伏期無明顯波動(dòng)，此類患者術(shù)后恢復(fù)良好。,,第二類：7例（23,3%）SE

23、P術(shù)前，麻醉后P40波幅降低，潛伏期顯著延長(zhǎng)。 有2例頸椎前路手術(shù)患者，隨著頸椎固定角度的改變P40波幅突然增大（＞50%），潛伏期也有明顯減小。5例患者經(jīng)椎管減壓后P40有明顯改善，潛伏期減小。此類患者術(shù)后上肢神經(jīng)根刺激癥狀有明顯改善，恢復(fù)行走。,第三類：2例(6.7%)SEP術(shù)前，麻醉后，術(shù)中與術(shù)后P40均分化不清。此類患者術(shù)后隨訪上下肢肌力無明顯改善，預(yù)后差。,,從本組檢測(cè)結(jié)果及術(shù)后隨訪比較似可得出SEP對(duì)脊柱手術(shù)的檢測(cè)是敏